附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼 | No： |
附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼 | No： |
公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍?br/> □體檢 □免體檢
第一部分 | ||||||||
1．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元（￥ ） | ||||||||
主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼： 主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間： | ||||||||
2．被保險(xiǎn)人姓名： 身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日 | ||||||||
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼： （此內(nèi)容由本公司人員填寫） | ||||||||
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： 電話號(hào)碼（宅）： （辦）： 郵編：□□□□□□□ | ||||||||
＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?/span> | ||||||||
3．投保人姓名： 身份證號(hào)碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日 | ||||||||
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼： （此內(nèi)容由本公司人員填寫） | ||||||||
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： 電話號(hào)碼（宅）： （辦）： 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□ | ||||||||
4．受益人姓名 | 性別 | 身份證號(hào)碼 | 與被保險(xiǎn)人關(guān)系 | 受益份額 | 住所 | 郵編 | 聯(lián)系電話 | |
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＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 | ||||||||
5．附加險(xiǎn)名稱 | 保險(xiǎn)金額 | 交費(fèi)方式 | 保險(xiǎn)費(fèi) | |||||
（1） 意外傷害保險(xiǎn)特約 □ （2） 附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 □ ① 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 □ ② 意外傷害醫(yī)療津貼 □ （3） 附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 □ （4） 附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 □ （5） □ （6） □ |
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6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）： ￥（ ） | ||||||||
7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□ | ||||||||
8．特別約定 | ||||||||
第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。 投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。 | ||||||||
關(guān)于被保險(xiǎn)人 1． 工作單位名稱： 2．過去二年平均年收入 元。 3．身高 厘米；體重 公斤。 | 關(guān)于投保人 1． 工作單位名稱： 2．過去二年平均年收入 元。 3．身高 厘米；體重 公斤。 | |||||||
關(guān)于被保險(xiǎn)人 是 否 4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □ 5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣 □ □ 6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？ □ □ 7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □ 8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ □ □ 9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ □ □ 10．是否服食任何成癮藥物或吸毒? 11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □ （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因?yàn)開____停止吸煙。 □ □ （3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。 □ □ 12．最近健康狀況 （1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾病？ □ □ （2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？ □ □ （3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。?/span> □ □ 13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □ | 關(guān)于投保人 是 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
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14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾?。?/span> （1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □ （2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □ （3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核 □ □ （4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎 □ □ （5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □ （6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ （7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病 （8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎 □ □ （9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □ 15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □ 16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ （1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □ （2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □ 17．16歲以上女性： 目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。 □ □ 過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾??？ □ □ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □ 18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □ |
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說明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。 | ||||||||
聲明與授權(quán)： 1． 本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。 2． 本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。 被保險(xiǎn)人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請(qǐng)日期 年 月 日 | ||||||||
業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理 公司批注專用 年 月 日 | ||||||||
成為第一個(gè)評(píng)論者