附加險投保單號碼

No：

附加險保險單號碼

No：

第一部分

1．主險名稱： 主險基礎(chǔ)保險金額： 元（￥ ）

主險保險單號碼： 主險責(zé)任起止時間：

2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日

年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：

電話號碼（宅）： （辦）： 郵編：□□□□□□□

＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?/span>

3．投保人姓名： 身份證號碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日

年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：

電話號碼（宅）： （辦）： 與被保險人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□

4．受益人姓名

性別

身份證號碼

與被保險人關(guān)系

受益份額

住所

郵編

聯(lián)系電話

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

5．附加險名稱

保險金額

交費(fèi)方式

保險費(fèi)

（1）         意外傷害保險特約 □

（2）         附加意外傷害醫(yī)療保險特約 □

①      意外傷害醫(yī)療保險金 □

②      意外傷害醫(yī)療津貼 □

（3）         附加豁免保險費(fèi)特約 □

（4）         附加住院醫(yī)療日額給付保險特約 □

（5）         □

（6） □

6．保險費(fèi)合計人民幣（大寫）： ￥（ ）

7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□

8．特別約定

第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。

投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費(fèi)責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。

關(guān)于被保險人

1．   工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高    厘米；體重    公斤。

關(guān)于投保人

1．   工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

    3．身高    厘米；體重  公斤。

關(guān)于被保險人

是 否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □

5．是否參加或計劃參加有危險的運(yùn)動或消遣 □ □

6．有無機(jī)動車駕駛證？ □ □

7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □

8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ □ □

9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費(fèi)？                                           □ □

10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?

11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □

   （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因為_____停止吸煙。                                   □ □

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。                                              □ □

12．最近健康狀況

（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾病？                                                    □ □

（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？                                                   □ □

（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。?/span>                        □ □

13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □

關(guān)于投保人

是 否

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□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

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□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾?。?/span>

（1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓                                              □ □

（2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒                                                    □ □

（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核     □ □

（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎                                                    □ □

（5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石                             □ □

（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎         □ □

（7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病

（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎                                                □ □

（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？             □ □

15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？

X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查                                                  □ □

16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙                       □ □

（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙       □ □

17．16歲以上女性：

目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。                        □ □

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病？    □ □

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？                    □ □

18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？                          □ □

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說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。

聲明與授權(quán)：

1．   本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。

2．   本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。

被保險人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日

業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理

公司批注專用

                                                   年 月 日