保險(xiǎn)單編號(hào)

NO.：

投保單編號(hào)

NO.：

公司提示：請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。

第一部分

1．被保險(xiǎn)人姓名 身份證號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日

年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號(hào)碼（宅） （辦） 與投保人關(guān)系

2．投保人姓名 身份證號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日

年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號(hào)碼（宅） （辦）

3．受益人姓名 身份證號(hào)碼 性別 年齡 住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

4．投保險(xiǎn)種

5．保險(xiǎn)金額（大寫） （￥ ） ? 6. 保險(xiǎn)份數(shù) 份

7．保險(xiǎn)期限 年 8．繳費(fèi)方式 繳

9．繳費(fèi)期 年 10．開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11．領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元

3．紅利分派方式 14．保險(xiǎn)費(fèi) 元

15．附加險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額 費(fèi)率 起保日期 保險(xiǎn)期限 份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)

16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫） （￥）

17．付款方式 現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□

第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）

。

投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。

凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投

保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。

關(guān)于被保險(xiǎn)人

1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高      厘米；體重     公斤

關(guān)于投保人

1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高      厘米；體重     公斤

關(guān)于被保險(xiǎn)人

是 否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？                     □ □

5. 是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣？           □ □

6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？                               □ □

7．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？             □ □

8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？                                        □ □

9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？                     □ □

10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸________年，每天______支。

□ □

（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸______年， 每天______支。于______年，因?yàn)?/span>__________ 停止吸煙。                  □ □   

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年， 每日______酒（種類），________（數(shù)量）。                                   □ □

11．最近健康狀況

（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？                                              □ □

（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療：是否住院或手術(shù)？                                            □ □

（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥      □ □

狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚??？

12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？         □ □

13．10年內(nèi)是否患有下列疾?。?/span>

（1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源 性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓                              □ □

（2）腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng) 脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒                                        □ □

（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核

□ □

（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽囊炎                                     □ □

（5）腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石                 □ □

（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □

（7）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病遺傳性疾病 地方病                                               □ □

（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體陽(yáng)性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔                                             □ □

（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？     □ □

14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？                    □ □

X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查                                        □ □

15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？                    □ □

（1）視力、聽力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙               □ □

（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功能障礙□ □

16．16歲以上女性

目前是否懷孕，如是：懷孕________周                □ □

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾?。?/span>

□ □

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？            □ □

17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動(dòng)脈硬化 精神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？           □ □

關(guān)于投保人

是 否

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）

特別約定：

聲明與授權(quán)：

1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。

2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給_________人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。

被保險(xiǎn)人（簽名）： 投保人（簽名）：

投保申請(qǐng)日期： 年 月 日

業(yè)務(wù)員 代碼 營(yíng)業(yè)部 經(jīng)理

公司批注專用

年 月 日