上訴人（原審原告）：王淑蘭，女，1943年10月16日出生，住北京市順義區(qū)。

法定代理人：王寶海（王淑蘭之子），1970年5月28日出生，住北京市順義區(qū)。

委托訴訟代理人：李中平，北京市現(xiàn)代律師所律師。

被上訴人（原審被告）:楊保成，男，1992年8月17日出生，住河北省固安縣。

被上訴人（原審被告）：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司，營業(yè)場所北京市東城區(qū)朝陽門北大街17號。

負責人：郭少軍，總經(jīng)理。

委托訴訟代理人：李娜，女，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司職員。

上訴人王淑蘭因與被上訴人楊保成、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司（以下簡稱人保北京分公司）機動車交通事故責任糾紛一案，不服北京市順義區(qū)人民法院（2020）京0113民初8185號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月21日受理后，依法由審判員張清波獨任審判，開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

王淑蘭上訴請求：撤銷北京市順義區(qū)人民法院（2020）京0113民初8185號民事判決，改判被上訴人賠償王淑蘭各項損失合計777272.75元；一審及二審訴訟費由被上訴人負擔。主要事實和理由：1.一審法院認定王淑蘭第二次住院治療病情與涉案交通事故沒有因果關系，沒有事實和法律依據(jù)，王淑蘭在交通事故中既有肢體受傷，又有腦部受傷。雖然王淑蘭有高血壓和腦出血病史，但經(jīng)藥物控制和適當運動，身體已恢復正常。在交通事故剛一年的時間又出現(xiàn)腦出血，不能排除是腦部受傷所致或腦部受傷誘發(fā)基礎疾病疊加所致。鑒定機構(gòu)不能作出因果關系鑒定，賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔舉證責任。據(jù)此，一審法院應當認定第二次治療的必要性和合理性，支持第二次住院的醫(yī)療費、護理費和營養(yǎng)費等；2.一審對本案中王淑蘭自行委托鑒定機構(gòu)作出的傷殘鑒定結(jié)論不予采信，未依據(jù)該鑒定結(jié)論支持王淑蘭的傷殘賠償金是錯誤的，本次肌力下降傷殘與此前的鑒定內(nèi)容不同，不屬于重復鑒定，肌力下降傷殘與交通事故之間存在直接因果關系，盡管此次鑒定時間是在王淑蘭第二次住院治療之后，但與第二次治療之間沒有因果關系，故這一鑒定結(jié)論與本案具有關聯(lián)性，應當作為定案依據(jù)計算殘疾賠償金；3.一審在王淑蘭的護理期、營養(yǎng)期的確認不依據(jù)醫(yī)囑而是依據(jù)鑒定結(jié)論是錯誤的，當醫(yī)囑和鑒定結(jié)論發(fā)生沖突時，應當以醫(yī)囑確定的期限為根據(jù)；4.一審法院根據(jù)八級傷殘而不是根據(jù)四級傷殘來確定王淑蘭的精神撫慰金是錯誤的，王淑蘭主張賠償4萬元是合理的。

楊保成辯稱：同意一審判決，不同意王淑蘭的上訴請求和理由，請求維持一審法院判決。

人保北京分公司辯稱：同意一審判決，不同意王淑蘭的上訴請求和理由，請求維持一審法院判決。

王淑蘭向一審法院提出訴訟請求：判令楊保成、人保北京分公司賠償王淑蘭醫(yī)療費296658.75元、營養(yǎng)費20000元，護理費150285元，輔助器具費7808元，殘疾賠償金258471元、精神損害撫慰金40000元、鑒定費4050元，訴訟費由楊保成、人保北京分公司負擔。

一審法院認定事實：2018年7月29日7時10分許，在北京市順義區(qū)南陳路馬家堡口東側(cè)，楊保成駕駛×××小型普通客車由南向東行駛時，小型普通客車左側(cè)前部與涵洞翼墻刮撞后車輛前部又與王淑蘭身體相撞，造成王淑蘭受傷。北京市公安局順義分局交通支隊就本次事故作出道路交通事故認定書認定：楊保成為全部責任，王淑蘭無責任。

王淑蘭在交通事故發(fā)生當日被送往北京市順義區(qū)醫(yī)院住院治療，被診斷為鎖骨骨折（閉合、右側(cè)）、脛腓骨上段骨折（閉合，右側(cè)）、右下肢肌間靜脈血栓形成、創(chuàng)傷性硬膜下血腫、局灶性大腦挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣、顱底骨折等。王淑蘭于2018年8月27日出院，病歷記錄記載其既往史為高血壓病史6年，腦出血行微創(chuàng)手術病史6年，遺留右側(cè)肢體輕度活動不利。王淑蘭共計花費治療、復查、救護等醫(yī)療費160563.53元。

王淑蘭出院后于2019年3月起訴至北京市順義區(qū)人民法院，要求對其因交通事故造成的人身損害進行賠償。北京市順義區(qū)人民法院審理過程中于2019年7月17日委托法大法庭科學技術鑒定研究所對王淑蘭的傷殘等級及營養(yǎng)和護理期進行評定。法大法庭科學技術鑒定研究所經(jīng)鑒定于2019年8月6日做出結(jié)論為：王淑蘭輕度智力缺損的傷殘等級為八級；其右膝關節(jié)活動輕度受限的傷殘等級為十級，傷后護理期和營養(yǎng)期考慮為60-90日。王淑蘭為此花費鑒定費4050元。

2019年8月8日，王淑蘭入住北京市順義區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，經(jīng)診斷為腦出血，后于2019年8月14日轉(zhuǎn)至中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心救治，被診斷為：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.消化道應激性潰瘍；3.肺部感染；4.腦出血后遺癥；5.高血壓病3級，極高危級；6.腦外傷后遺癥。王淑蘭于2019年9月30日出院。王淑蘭因病情發(fā)生變化在治病過程中于2019年8月20日向北京市順義區(qū)人民法院申請撤回起訴，法院予以準許。

2020年5月7日王淑蘭再次訴至北京市順義區(qū)人民法院，主張賠償損失并申請對王淑蘭人身傷害的傷殘等級、賠償指數(shù)、護理期、營養(yǎng)期重新進行鑒定。人保北京分公司不同意對王淑蘭重新進行鑒定，主張王淑蘭后續(xù)治療腦出血與交通事故沒有關聯(lián)性。就此王淑蘭補充增加鑒定項目，要求對王淑蘭2019年8月8日至9月30日治療腦出血與交通事故的因果關系進行鑒定。人保北京分公司亦主張如果鑒定不出治療腦出血與交通事故具有關聯(lián)性其公司不同意對王淑蘭傷情重新進行評定。雙方協(xié)商確定由法大法庭科學技術鑒定研究所進行因果關系鑒定。法大法庭科學技術鑒定研究所于2020年8月7日以王淑蘭腦出血發(fā)生時間距離交通事故時間間隔較長，難以明確兩者之間是否具有因果關系為由做出不予受理通知書。北京市順義區(qū)人民法院于2020年8月21日委托北京民生物證科學司法鑒定所就因果關系進行鑒定，北京民生物證科學司法鑒定所在接受鑒定后電話告知北京市順義區(qū)人民法院其所沒有能力對委托鑒定事項進行鑒定。后，北京市順義區(qū)人民法院再次委托北京中衡司法鑒定所進行鑒定，北京中衡司法鑒定所于2020年9月27日做出終止鑒定告知書，以王淑蘭后期腦出血距離交通事故時間過長，難以明確判斷關聯(lián)性為由決定不予受理。

在因果關系鑒定期間，王淑蘭之子王寶海在未告知法院也未爭得對方當事人意見的情況下于2020年9月2日自行委托北京中正司法鑒定所對王淑蘭的傷殘程度進行評定。2020年9月11日，北京中正司法鑒定所出具鑒定意見書，評定王淑蘭肢體肌力下降的傷殘程度屬四級（致殘率70%）。

關于醫(yī)療費，楊保成、人保北京分公司主張2019年8月8日之后治療腦出血的費用與交通事故無關，不同意承擔。

關于護理費，王淑蘭主張自2018年7月29日至2020年4月30日，其中在順義區(qū)醫(yī)院期間由護工護理29天，產(chǎn)生護理費10356元，其余由家人護理，按照2人、每人每天190元的標準計算，并提交護理費發(fā)票2張、護理協(xié)議2份。發(fā)票記載金額為10365元，協(xié)議記載期限為29天。楊保成、人保北京分公司認為在順義區(qū)醫(yī)院護理有發(fā)票的認可，認可75天護理期，王淑蘭主張護理費用標準過高。

關于營養(yǎng)費，王淑蘭酌情主張20000元，楊保成、人保北京分公司認可75天營養(yǎng)期，每天30元。

關于醫(yī)療輔助器具費，王淑蘭主張系購買護理床、下肢墊、座椅、助行器，并提交發(fā)票。楊保成、人保北京分公司認為無醫(yī)囑說明需要購買上述儀器，不同意賠償。

關于殘疾賠償金，王淑蘭系農(nóng)業(yè)家庭戶，主張按照其自行鑒定結(jié)論四級傷殘賠償指數(shù)70%居民標準進行計算，并提交馬坡鎮(zhèn)佳和宜園第一社區(qū)居委會居住證明1份。楊保成、人保北京分公司認為應當按照農(nóng)業(yè)標準計算，并不認可王淑蘭自行委托的鑒定。

關于精神損害撫慰金，王淑蘭主張因其構(gòu)成四級傷殘，故主張40000元。楊保成、人保北京分公司認可八級傷殘的標準。

關于鑒定費，王淑蘭提交的發(fā)票顯示數(shù)額為4050元。

另查1.×××小型普通客車登記在馬淑玲名下，該車在人保北京分公司投保交強險和含不計免賠的商業(yè)三者險150萬元，事故發(fā)生在保險期間。另查2.楊保成為王淑蘭墊付2000元醫(yī)療費，要求在本案中予以處理。王淑蘭予以認可，并同意抵扣。

一審法院認為：公安交通管理部門作出的事故責任認定適當，法院予以確認。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條以及《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條之規(guī)定，本案中，楊保成負事故全部責任，故王淑蘭的合理損失，首先應由人保北京分公司在交強險限額內(nèi)承擔賠償責任。超過交強險部分，由楊保成承擔賠償責任。對于楊保成應承擔的賠償責任，因楊保成所駕車輛在人保北京分公司投保了商業(yè)三者險，故由人保北京分公司在商業(yè)三者險范圍內(nèi)根據(jù)保險合同予以賠償，仍有不足部分，由楊保成承擔賠償責任。楊保成為王淑蘭墊付的2000元，法院在鑒定費中予以抵扣。

根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第十六條及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條的規(guī)定，醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、醫(yī)療輔助器具費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金屬于王淑蘭因此次交通事故造成的合理損失范圍。對于王淑蘭主張的各項費用，法院認定如下：1.醫(yī)療費，法院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定；對于其2019年8月8日之后的醫(yī)療等費用因沒有證據(jù)證實與交通事故具有關聯(lián)性，法院不予支持；2.護理費、營養(yǎng)費，法院根據(jù)鑒定結(jié)論、王淑蘭提交的證據(jù)酌情予以支持；3.醫(yī)療輔助器具費、殘疾賠償金、鑒定費，有事實及法律依據(jù)，法院依法予以支持；4.精神損害撫慰金，涉案交通事故致使王淑蘭構(gòu)成傷殘，必定給其精神造成極大的痛苦，法院對精神損害撫慰金的數(shù)額予以酌定。王淑蘭訴訟請求過高部分，法院不予支持。經(jīng)過庭審質(zhì)證，法院審核確認王淑蘭因此次交通事故造成合理損失的項目及具體數(shù)額如下：醫(yī)療費160563.53元、護理費22565元、營養(yǎng)費4500元、醫(yī)療輔助器具費7808元、殘疾賠償金129235.75元、精神損害撫慰金20000元、鑒定費4050元，共計348722.28元。

綜上所述，依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第十六條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條以及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條之規(guī)定，判決：一、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司在機動車交通事故責任強制保險限額內(nèi)賠償王淑蘭精神損害撫慰金等各項損失共計十二萬元，于判決生效之日起七日內(nèi)給付；二、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司在商業(yè)第三者責任保險限額內(nèi)賠償王淑蘭醫(yī)療費等二十二萬四千六百七十二元二角八分，于判決生效之日起七日內(nèi)給付；三、駁回王淑蘭的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。鑒定費四千零五十元（王淑蘭已預交），由楊保成負擔，抵扣王淑蘭應返還楊保成墊付的二千元醫(yī)療費余款二千零五十元，于判決生效之日起七日內(nèi)直接支付王淑蘭。一審案件受理費五千七百八十六元（王淑蘭已預交），由王淑蘭負擔二千二百八十六元；由楊保成負擔三千五百元，于判決生效之日起七日內(nèi)給付王淑蘭。

二審期間，王淑蘭提交2019年1月28日北京市順義區(qū)醫(yī)院門診病歷一張，擬證明王淑蘭在第二次住院之前就已經(jīng)檢查出肌力下降的傷情，本案應當按照2020年9月11日的四級傷殘鑒定結(jié)論計算殘疾賠償金。楊保成、人保北京分公司對該證據(jù)的真實性認可，但不認可其證明目的，這個門診病例只能證明王淑蘭的傷情是脛骨橈骨鎖骨骨折，一審法院對這部分也進行了認定，傷殘也進行了評定，門診病例不能作為傷殘評定的標準。經(jīng)查，該門診病歷顯示：2019年1月25日，北京市順義區(qū)醫(yī)院對王淑蘭右脛骨、橈骨、鎖骨骨折術后5月復查，右前臂中上段局部塌陷，屈伸肘肌力5級，屈腕肌力5級，伸腕肌力3+級，小指伸肌4級等。初步診斷：鎖骨、橈骨、脛骨、脛骨平臺骨折，行動不便。楊保成、人保北京分公司未提交新證據(jù)。

本院經(jīng)審理查明的其他事實與一審法院查明的事實一致。

本院認為，綜合各方的訴辯意見，本案二審的爭議焦點為：王淑蘭2019年8月8日之后的住院治療費用是否應當由楊保成、人保北京分公司承擔賠償責任以及王淑蘭自行委托鑒定機構(gòu)作出的傷殘鑒定能否作為王淑蘭本案主張賠償?shù)囊罁?jù)。

關于爭議焦點一，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。

本案中，王淑蘭主張楊保成、人保北京分公司應當賠償其2019年8月8日之后的住院費用，就應當舉證證明其2019年8月8日之后的住院治療與本次交通事故之間存在因果關系。經(jīng)查，本次交通事故發(fā)生日期為2018年7月29日，事故當日王淑蘭被送至北京市順義區(qū)醫(yī)院住院治療，2018年8月27日出院，病歷記載王淑蘭的既往史為：高血壓史6年、腦出血行微創(chuàng)手術病史6年，遺留右側(cè)肢體輕度活動不便。王淑蘭于2019年3月提起第一次訴訟，法院于2019年7月17日委托鑒定機構(gòu)對王淑蘭的傷情進行鑒定，鑒定機構(gòu)于2019年8月6日作出了鑒定結(jié)論。2019年8月8日王淑蘭因腦出血再次入院，撤回了起訴。王淑蘭于2019年9月30日出院，于2020年5月7日第二次提起了本案訴訟；在本案訴訟中，對于王淑蘭2019年8月8日腦出血住院與2018年7月29日發(fā)生的交通事故之間是否存在因果關系問題，鑒定機構(gòu)因王淑蘭腦出血發(fā)生的時間距離交通事故發(fā)生的時間太長，未能作出因果關系的鑒定，即王淑蘭未能舉證證明2019年8月8日的腦出血住院與2018年7月29日發(fā)生的交通事故之間存在因果關系，應承擔不利后果，故王淑蘭主張的2019年8月8日之后的住院治療費證據(jù)不足，本院不予支持。

關于爭議焦點二，王淑蘭自行委托鑒定機構(gòu)作出的傷殘鑒定能否作為王淑蘭本案主張賠償依據(jù)的問題。因王淑蘭自行委托的此次鑒定實際上屬于2020年9月時王淑蘭的傷殘程度鑒定，但該傷殘是否是因本案交通事故造成的無法確定，且二審中王淑蘭提交的2019年1月門診病歷中載明的肌力下降狀況均系交通事故造成骨折之后的傷情，在2019年8月6日的傷殘鑒定中已經(jīng)體現(xiàn)，故無論2020年9月的鑒定結(jié)論是否客觀真實，均不能作為王淑蘭據(jù)此要求楊保成、人保北京分公司承擔賠償責任的計算依據(jù)。

另外，一審法院根據(jù)2019年8月6日的鑒定結(jié)論并結(jié)合王淑蘭提交的證據(jù)，酌定護理費、營養(yǎng)費及精神損害撫慰金數(shù)額并無不當，王淑蘭上訴要求根據(jù)醫(yī)囑計算護理費、營養(yǎng)費以及根據(jù)2020年9月的鑒定結(jié)論計算精神損害撫慰金數(shù)額，缺乏依據(jù)，本院不予支持。

綜上所述，王淑蘭的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費7728元，由王淑蘭負擔（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 員　張清波

二〇二一年三月十五日

法官助理　王欣欣

書 記 員　張旭燃

書 記 員　高明曉