上訴人（原審原告）：瞿秋楊，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，中國中鋼股份有限公司職工，住北京市西城區(qū)。

委托訴訟代理人：丁國文，北京丁王律師事務(wù)所律師。

上訴人（原審原告）：趙某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，北京市投資促進局職工，住北京市西城區(qū)。

委托訴訟代理人：丁國文，北京丁王律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審被告）：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，住所地北京市朝陽區(qū)姚家園路251號。

法定代表人：嚴(yán)松彪，院長。

委托訴訟代理人：齊茜倩，女，xxxx年xx月xx日出生，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院科員。

委托訴訟代理人：聶學(xué)，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師。

上訴人瞿秋楊、趙某因與被上訴人首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱北京婦產(chǎn)醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市朝陽區(qū)人民法院（2019）京0105民初67469號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月4日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

瞿秋楊、趙某上訴請求：1.撤銷一審判決第二項，改判支持瞿秋楊、趙某一審的全部訴訟請求或?qū)⒈景赴l(fā)回重審；2.一、二審訴訟費、尸檢費、鑒定費由北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)。事實和理由：一、一審判決認(rèn)定事實不清。一審法院沒有查清趙某之子的死因，一審判決認(rèn)定了A6660《尸體解剖報告書》的合法性、真實性卻拒不采信。二、一審法院對有關(guān)鑒定問題的裁斷沒有法律依據(jù)。對關(guān)鍵問題的認(rèn)定，前后明顯矛盾；違反邏輯；人民衛(wèi)生出版社《兒科學(xué)》第8版不適用于本案；一審判決發(fā)生上述錯誤的原因在于弄錯了“尸檢確定的死亡原因”與“司法鑒定確定的醫(yī)療過錯與損害后果（死亡）之間的因果關(guān)系”兩個概念；在尸檢報告與醫(yī)療過錯鑒定意見書確定的患兒死亡的病理原因出現(xiàn)矛盾時，一審法院選擇醫(yī)療過錯鑒定意見書的結(jié)論缺乏根據(jù)。三、一審法院程序違法。超越申請人申請的鑒定范圍進行司法鑒定；審判權(quán)越界，侵入鑒定權(quán)；一審判決偏袒醫(yī)方，喪失法院公正公平原則；四、賠償數(shù)額明顯錯誤。一審判決北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)10%的責(zé)任比例明顯偏低；尸檢費15000元應(yīng)全部由北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)，而一審法院只判決由其承擔(dān)1500元，明顯錯誤。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院辯稱：不同意瞿秋楊、趙某的上訴請求及理由，同意一審法院判決。具體理由如下：一、北京婦產(chǎn)醫(yī)院的診療行為不存在過錯。1.產(chǎn)檢及分娩過程符合診療常規(guī)；2.患兒出生后健康，無臨床癥狀；3.兒科搶救及時，診療符合常規(guī)；4.患兒無新生兒早期致死性疾病，不排除機械性窒息；5.尸檢報告和臨床表現(xiàn)相矛盾。二、上訴人的上訴理由不能成立。1.一審法院明確認(rèn)定了死因；2.一審法院對證據(jù)的采信符合法律規(guī)定；3.一審法院采納《尸體解剖報告書》作為鑒定檢材，法醫(yī)和法官對其進行綜合全面分析，符合法律規(guī)定，不存在推翻鑒定意見的情況；4.一審判決不存在概念混淆、邏輯錯誤。

瞿秋楊、趙某向一審法院起訴請求：要求北京婦產(chǎn)醫(yī)院賠償瞿秋楊、趙某如下?lián)p失：1.死亡賠償金1033886元（計算方式：2019年北京市城鎮(zhèn)居民可支配收入73849元×20年×0.7）；2.喪葬費49203.35元（計算方式：2019年北京市職工月平均工資140581元／12個月×6個月×0.7）；3.精神損害撫慰金14萬元（計算方式：20萬元×0.7）；4、尸檢費15000元。

一審法院認(rèn)定事實：瞿秋楊與趙某系夫妻。

2016年7月13日，孕婦趙某主因停經(jīng)38+周，見紅伴不規(guī)律下腹痛1天至北京婦產(chǎn)醫(yī)院就診。2016年7月16日18:26順產(chǎn)一活男嬰，2016年7月18日凌晨，趙某發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸心跳驟停報護士，北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員經(jīng)初步檢查后立即搶救，后搶救無效于2016年7月18日05:45宣告患兒死亡。

回顧本案病歷材料：

“（一）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院孕婦趙某住院病歷診療記載摘要：住院時間：2016-07-13～2016-07-18，病案號：Z228955。

入院情況：孕婦趙某，女，32歲，主因停經(jīng)38+周，見紅伴不規(guī)律下腹痛1天入院?，F(xiàn)病史記載平素月經(jīng)規(guī)律，7-8/48-49天，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2015年10月15日，預(yù)產(chǎn)期2016年7月22日?；颊哂谕＝?jīng)50天查尿HCG陽性，早期無陰道出血，孕4+月自覺胎動至今，根據(jù)孕早期B超，孕13周1天B超示12周6天，核對孕周無誤。患者孕期平順，孕期唐氏篩查低風(fēng)險，孕中期OGTT4.5-7.32-6.69mmol/L，血壓正常，今因見紅伴不規(guī)律下腹痛1天，門診查胎心監(jiān)護NST（±），門診以“孕1產(chǎn)0孕38+周頭位，先兆臨產(chǎn)”收入院。

一般檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，血壓120/65mmHg。

產(chǎn)科檢查：宮底高度30cm，腹圍96cm，羊水中，宮縮不規(guī)律，胎位LOA，胎心140bpm，胎先露淺定，估計胎兒大小3000克，外陰已婚型，陰道與穹窿通暢，宮頸中，未消失，開大0cm，胎膜未破，頭先露，LOA。骨盆測量TO=8.0cm。

輔助檢查：2016-07-13B超：S/D2.55，AFI：9.6cm，胎兒頸部可見一W字形的壓跡，胎盤位于后壁，Ⅱ～Ⅲ級。

診斷：孕1產(chǎn)0孕38+周頭位先兆臨產(chǎn)。

診療計劃：1.完善入院相關(guān)化驗檢查；2.向患者及其家屬交待相關(guān)病情；3.監(jiān)測胎心、宮縮及產(chǎn)程進展；4.請上級醫(yī)師會診，明確臨床診斷及完善治療方案。

2016-07-13-15:22查房記錄：患者核對孕周無誤，估計胎兒正常大小，骨盆正常，如產(chǎn)道產(chǎn)力好，可陰道分娩。今日查胎心監(jiān)護NST（±），復(fù)查胎心監(jiān)護，必要時行OCT試驗。

2016-07-14-09:39查房記錄：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，偶有下腹痛，無陰道流血流液。查體：BP120/70mmHg，心率75次/分，心肺聽診無異常，胎心145bpm，偶有宮縮，子宮放松好，內(nèi)診查：宮頸長1.5cm，質(zhì)中，居中，宮口開大0cm，先露S-2。主任醫(yī)師指示：患者入院后查NST（+），不規(guī)律下腹痛，密切觀察病情變化，胎心、宮縮及子宮放松情況。

2016-07-14-15:43病程記錄：患者一般情況可，自訴偶有腹痛，無陰道流血及流液，自覺胎動好。查：胎心140bpm，偶有宮縮，子宮放松好，密切觀察胎心、胎動、宮縮及子宮放松情況。

2016-07-14-17:44病程記錄：患者一般情況可，自訴偶有腹痛，無陰道流血及流液，自覺胎動好。查：胎心145bpm，偶有宮縮，子宮放松好，密切觀察胎心、胎動、宮縮及子宮放松情況。

2016-07-15-07:45病程記錄：患者夜間睡眠可，晨起精神可，自訴無腹痛，無陰道流血及流液，自覺胎動好。查：胎心140bpm，未及宮縮，子宮放松好，密切觀察胎心、胎動、宮縮及子宮放松情況。

2016-07-15-10:09病程記錄：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，查體：BP120/80mmHg，心率80次/分，心肺聽診無異常，胎心142bpm，無宮縮，子宮放松好。內(nèi)診查：宮頸質(zhì)硬，居中，近消，容指，先露S-2?；颊攥F(xiàn)孕39周，現(xiàn)不規(guī)律宮縮，今日予催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)，向患者及家屬交代病情及風(fēng)險，密切觀察病情變化，胎心，宮縮及子宮放松情況。

2016-07-15-14:41病程記錄：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，有規(guī)律宮縮，見陰道流血，無陰道流液。查體：胎心142bpm，子宮放松好，胎心監(jiān)護示：OCT（-）。密切觀察病情變化，胎心，宮縮及子宮放松情況。

2016-07-15-18:47病程記錄：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，規(guī)律下腹痛，30秒/2-3分鐘，陰道見紅，無陰道流液。查體：胎心138bpm，宮縮規(guī)律，子宮放松好。內(nèi)診查：宮頸質(zhì)軟，已消，宮口開大1cm，先露S-2.5，枕位頭。?？s宮素。密切觀察病情變化，胎心，宮縮及子宮放松情況。

2016-07-15-23:32病程記錄：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，宮縮規(guī)律，自訴陰道流液，伴見紅。查體：心肺聽診無異常，胎心140bpm，宮縮規(guī)律，30秒/2-3分鐘，子宮放松好。內(nèi)診查：宮頸質(zhì)軟，已消，宮口開大1+cm，先露S-2，枕位頭。行早破水試驗陰性。胎心監(jiān)護示：基線130bpm，變異窄幅，CST（-）?；颊邩O度疲乏，請示上級醫(yī)師，指示予杜冷丁100mg肌注，產(chǎn)程休息。密切觀察病情變化，胎心，宮縮及子宮放松情況。

2016-07-16-03:45病程記錄：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，有規(guī)律宮縮，見陰道流血，無陰道流液。查體：胎心145bpm，宮縮規(guī)律，30秒/2-3分鐘，子宮放松好。內(nèi)診查：宮頸質(zhì)軟，已消，宮口開大2+cm，先露S-2，枕位頭，送入產(chǎn)房。密切觀察產(chǎn)程進展。

2016-07-16產(chǎn)時記錄單：

04:00血壓120/70mmHg，胎心140bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，宮頸消，宮口2cm，胎膜存，先露S-2，頭方位。入室行胎心監(jiān)護。向患者及家屬交待經(jīng)陰道試產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險：會陰裂傷、傷口愈合不良，胎兒窘迫、新生兒窒息，會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗及剖宮產(chǎn)可能，產(chǎn)時及產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等，其表示理解。胎心監(jiān)護CST（-）。

05:00胎心143bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。

06:00胎心150bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。

06:40胎心140bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s。患者無法耐受宮縮疼痛，要求無痛分娩，向患者及家屬交代無痛分娩的風(fēng)險，患者及家屬表示理解，堅持要求無痛分娩，麻醉醫(yī)師到場行分娩鎮(zhèn)痛。

07:00胎心143bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。

08:00胎心138bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，宮頸消，宮口3cm，胎膜存，先露S-2，先露頭。胎心監(jiān)護：胎心基線135bpm，變異窄幅，CST（-）。

09:00胎心136bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。

10:00胎心126bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。

11:00胎心130bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。

12:00血壓120/70mmHg，胎心128bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，宮頸消，宮口4cm，胎膜存，先露S-2，先露頭。胎心監(jiān)護NST（+），考慮患者產(chǎn)程進展欠佳，擬行人工破水。

12:35胎心136bpm，宮縮強弱+，間歇3-5min，持續(xù)30s，宮頸消，宮口4cm，胎膜存，先露S-2，LOA。產(chǎn)程過程中，因產(chǎn)程進展緩慢，擬行內(nèi)診（1）保留導(dǎo)尿中（2）內(nèi)診：宮口開大4cm，LOA，S-2（3）于宮縮間歇人工破水，見羊水流出，色清，量約10ml（4）再次內(nèi)診查：宮口開大4cm，LOA，S-2，顱骨無重疊，無產(chǎn)瘤，宮頸輕度水腫，骨盆各徑線正常，估計胎兒3000g，估計可陰道分娩（5）宮頸封閉：于宮頸2點、10點處注入間苯三酚40mg（6）行胎心監(jiān)護檢查，予催產(chǎn)素加強宮縮，注意胎心情況。

13:05胎心136bpm，宮縮強弱+，間歇4-5min，持續(xù)30s，先露S。0.5%催產(chǎn)素4d/分，胎心監(jiān)護不除外正弦曲線，查KB。

13:20胎心146bpm，宮縮強弱+，間歇4-5min，持續(xù)30s，先露S。0.5%催產(chǎn)素8d/分，產(chǎn)婦體溫進行性升高，考慮試產(chǎn)時間較長，給予麗扶欣皮試預(yù)防抗感染治療。

13:35血壓115/70mmHg，胎心142bpm，宮縮強弱+，間歇3-4min，持續(xù)30s。0.5%催產(chǎn)素12d/分。

13:50胎心148bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s。0.5%催產(chǎn)素16d/分，麗扶欣皮試陰性，予以麗扶欣1.5g靜點。

14:05胎心142bpm，宮縮強弱+，間歇3-4min，持續(xù)30s，先露S。0.5%催產(chǎn)素20d/分。

14:20胎心142bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。0.5%催產(chǎn)素20d/分。

14:35血壓115/75mmHg，胎心136bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

14:50胎心145bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

15:05胎心142bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分，結(jié)果回報：母血中找胎兒紅細胞mxzztehxb0.1%。

15:20胎心138bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

15:35血壓110/65mmHg，胎心140bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

15:50胎心136bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

16:05胎心128bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

16:20胎心140bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

16:35血壓115/65mmHg，胎心148bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，宮頸消，宮口近全，胎膜破，先露S+1，LOA，1%催產(chǎn)素10d/分。

16:50胎心142bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素10d/分。

17:00胎心136bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，宮頸消，宮口全，胎膜破，先露S+2，LOA，OCT（-），1%催產(chǎn)素10d/分，產(chǎn)婦便感強烈，加查宮口全開，內(nèi)診未見明顯羊水流出，指導(dǎo)分娩。

17:15胎心146bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s。1%催產(chǎn)素14d/分，胎心監(jiān)護可見輕度變異減速，吸氧后可迅速恢復(fù)。

17:30胎心145bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s。1%催產(chǎn)素18d/分，胎心監(jiān)護可見輕度變異減速，吸氧后可迅速恢復(fù)。

17:45胎心149bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s，先露S。1%催產(chǎn)素22d/分。

18:00胎心146bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s。1%催產(chǎn)素28d/分。

18:10胎心145bpm，宮縮強弱+，間歇2-3min，持續(xù)30s。胎心監(jiān)護探頭脫落，實聽胎心140-160bpm。

18:15胎心145bpm，宮縮強弱+，間歇2min，持續(xù)30s。1%催產(chǎn)素28d/分。

18:20胎心90-150bpm，宮縮強弱+，間歇2-3min，持續(xù)30s。胎心監(jiān)護見輕度可變減速，最低至90bpm，吸氧后可迅速恢復(fù)，考慮胎頭已著冠，胎兒可迅速娩出。產(chǎn)婦會陰彈性差，血露較多，為避免會陰嚴(yán)重裂傷，擬行會陰側(cè)切術(shù)。向患者家屬交代病情，簽署會陰側(cè)切知情同意書，因會陰彈性差，會陰側(cè)切下娩1活男嬰，后羊水Ⅲ°。

18:30胎心149bpm，宮縮強弱+，間歇3min，持續(xù)30s。1%催產(chǎn)素10d/分。

18:36胎盤、胎膜完整娩出，新生兒Apgar評分：1分鐘10’，5分鐘10’，10分鐘10’，臍血血氣分析：PH7.154，Beecf-13mmol/L。

2016-07-16分娩記錄：娩出時間18:26，順產(chǎn)，ROA，18:30胎盤自然娩出，產(chǎn)程：一程16時00分，二程01時26分，三程00時04分，總程17時30分。分娩一男活嬰，無臍帶纏繞，身長50cm，體重3270g，羊水量中，Ⅲ°，Apgar評分：1分鐘10分，5分鐘10分，10分鐘10分。手術(shù)種類：會陰側(cè)切縫合術(shù)+會陰裂傷縫合術(shù)+分娩鎮(zhèn)痛術(shù)。

診斷：孕1產(chǎn)1孕38+周ROA自娩，會陰Ⅰ度裂傷，胎兒窘迫（羊水型）。

2016-07-16-18:41血氣分析檢驗報告：PH7.154，PCO243.3mmHg，PO228mmHg，BE-13mmol/L，Hct48%，Hb16.3g/dL，HCO315.2mmol/L，SO237%，Na137mmol/L，K4.4mmol/L。

產(chǎn)后護理記錄摘要：

主要合并癥：胎兒窘迫（羊水型），臍繞頸1周（緊）。新生兒與母親皮膚接觸于分娩后5分鐘，接觸30分鐘，新生兒覓食反射于出生后30分鐘出現(xiàn)，新生兒早吸吮于分娩后35分鐘，持續(xù)30分鐘，新生兒吸吮能力良。第四產(chǎn)程觀察：2016-07-16-18:30新生兒情況：皮膚接觸；18:45新生兒情況：呼吸暢；19:00新生兒情況：哭聲響；19:15新生兒情況：膚色紅；19:30新生兒情況：呼吸暢；19:45新生兒情況：膚色紅；20:00新生兒情況：膚色紅；20:15新生兒情況：呼吸暢。

新生嬰兒記錄摘要：

出生時間：2016-07-16-18:26，孕期主要疾病及其經(jīng)過：胎兒窘迫（羊水型）。胎盤、臍帶及羊水異常情況：后羊水Ⅲ°，臍繞頸1周（緊）。

新生兒護理記錄單摘要：

母親既往病史及孕期并發(fā)癥：胎兒窘迫（羊水型），后羊水Ⅲ°。

2016-07-16-17:00～01:00臍帶無滲血，膚色紅，哺乳次數(shù)1，持續(xù)時間30，吸吮能力好，母乳無，大便/小便為0/0。特殊情況：小兒入室即給予早吸吮。

2016-07-17-01:00～08:00臍帶無滲血，膚色紅，哺乳次數(shù)3，持續(xù)時間30，吸吮能力好，母乳無，大便/小便為0/0。

2016-07-17-08:00～16:00體重3170g，臍帶干，膚色紅，哺乳次數(shù)3，持續(xù)時間30，吸吮能力好，母乳無，大便/小便為2/2。特殊情況：沐浴，兒科大夫已查體，遵醫(yī)囑口服頭孢克洛。

2016-07-17-16:00～01:00臍帶干，膚色紅，哺乳次數(shù)4，持續(xù)時間20～30，吸吮能力好，母乳無，大便/小便為1/2。

特殊情況：于00:50產(chǎn)婦家屬主訴小兒鼻腔有血性分泌物，護士立即到病床查看小兒情況，見家屬站立懷抱新生兒，未見小兒鼻腔及口周有血性分泌物，見產(chǎn)婦床單新生兒躺臥處有一滴暗紅色血跡，小兒面色灰白，無反應(yīng)，口唇青紫，刺激足底未哭鬧，四肢軟，無反應(yīng)，立即由家屬陪同抱小兒至NICU搶救。

（二）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒趙某之子住院病歷診療記載摘要：住院時間：2016-07-18-02時～05時，病案號：230456。

新生兒轉(zhuǎn)運記錄單摘要：

母親趙某，孕期主要疾病：胎兒窘迫（羊水型）。胎膜早破：無。臍帶、胎盤及羊水異常情況：后羊水Ⅲ°，臍繞頸1周（緊）。

于00:50產(chǎn)婦家屬主訴小兒鼻腔有血性分泌物，護士立即到病床查看小兒情況，見家屬站立懷抱新生兒，護士未見小兒鼻腔及口周有血性分泌物，見產(chǎn)婦床單新生兒躺臥處有一滴暗紅色血跡，見小兒面色灰白，無反應(yīng)，口唇青紫，刺激足底未哭鬧，四肢軟，無反應(yīng)，立即由家屬陪同抱小兒至NICU搶救。

2016-07-18-05:54病歷記錄大搶救：

主訴：發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停，查體：無反應(yīng)，膚色蒼白，前囟張力不高，無自主呼吸及心率，四肢松軟，肌張力低，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。入院后即予氣管插管球囊加壓給氧并予胸外按壓，插管內(nèi)未見血性分泌物及胃內(nèi)容，予1:10000腎上腺素，生理鹽水，碳酸氫鈉等搶救治療，搶救約20分鐘出現(xiàn)微弱心率，繼續(xù)胸外按壓，查瞳孔散大，未見對光反射，心率漸升至100-120次/分，SpO2升至90%，連接呼吸機HFOV模式輔助呼吸?；純簾o自主呼吸，四肢肌張力低，血壓58/31（41）mmHg，予多巴胺升壓治療，入院約2小時，復(fù)查血氣分析：PH＜6.8，PO264mmHg，GLU14.1mmol/L，Lac＞20.0mmol/L，余均未測出。家屬看患兒后仍表示積極搶救。經(jīng)搶救，向家屬交代病情，家屬考慮后于05:04簽字放棄搶救治療。05:45宣告患兒死亡。

最后診斷：新生兒猝死?！?/p>

此外，趙某在北京婦產(chǎn)醫(yī)院生產(chǎn)的病歷材料中顯示，北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)婦進行健康宣教，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。在趙某簽字的2016年7月13日的產(chǎn)前護理健康宣教中顯示：北京婦產(chǎn)醫(yī)院對趙某就母嬰安全措施、跌倒、墜床、呼叫器使用等內(nèi)容進行了宣教。在趙某簽字的2016年7月17日的母嬰同室護理健康宣教的材料中顯示：北京婦產(chǎn)醫(yī)院對母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識：皮膚早接觸的好處、母乳喂養(yǎng)的好處、母嬰同室的好處、……嬰兒正確的含接姿勢、母親正確抱奶姿勢……等內(nèi)容進行了宣教。

2016年7月22日，北京市尸檢中心對趙某之子進行尸檢，并于2016年9月8日作出尸檢號：A6660《尸體解剖報告書》，該報告書結(jié)論載明：“尸檢日期：2016-07-22

肉眼記錄：足月男嬰，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。身長50cm，體重3250g。口唇粘膜呈淡粉色，手指甲床及指趾末端輕度青紫。臍部結(jié)扎處皮膚干燥，未見明顯滲出性改變。雙側(cè)肺臟占據(jù)胸膜腔不足1/2，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)淡紅色清亮液體，雙側(cè)均約5ml。心臟重20g。心外膜下小片狀出血，冠狀動脈走行無變異。喉頭粘膜光滑，氣管腔內(nèi)可見少量淡紅色稀薄液體，未見明顯奶液樣物。氣管和支氣管粘膜大部光滑。左肺兩葉，重20g，右肺三葉，重30g。兩肺分葉正常，暗紅色、質(zhì)實，肺膜下小片狀出血。雙肺切面呈灰黃灰紅色，質(zhì)實，刀刮似有顆粒樣物。腦表面溝回清楚，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血、炎性滲出等改變，腦組織各切面未見明確出血及壞死，未見占位性病變。

組織學(xué)記錄：

循環(huán)系統(tǒng)：心外膜無增厚，心肌肌束排列尚規(guī)則，肌纖維粗細均勻。間質(zhì)血管擴張充盈，未見心肌細胞壞死及間質(zhì)炎細胞浸潤。主動脈及冠狀動脈內(nèi)膜光滑。

呼吸系統(tǒng)：喉頭及氣管壁粘膜輕度自溶，粘膜下水腫，血管擴張充血。雙側(cè)肺膜光滑，未見增厚。雙肺肺組織結(jié)構(gòu)保存，部分肺臟萎陷，開放肺泡腔明顯減少，左側(cè)重于右側(cè)。肺泡間隔明顯增寬，毛細血管高度擴張充盈，間質(zhì)少量淋巴單核細胞浸潤。部分肺泡腔內(nèi)可見粉染蛋白性液體，部分肺泡腔內(nèi)多量紅細胞填充，部分肺泡腔內(nèi)可見角化上皮，部分肺泡腔內(nèi)可見胎糞成分。未見明確透明膜形成。支氣管壁及肺泡間隔內(nèi)散在小灶狀中性粒細胞浸潤。

消化系統(tǒng)：肝竇輕度擴張淤血，可見髓外造血。余未見明顯異常。

泌尿生殖系統(tǒng)：腎小管未見著變，間質(zhì)血管擴張充盈，余未見明顯異常。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：髓竇內(nèi)擴張淤血，皮質(zhì)小灶狀出血。余未見明顯異常。

淋巴造血系統(tǒng)：脾臟紅髓淤血，骨髓造血細胞豐富，各系造血細胞均可見。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦實質(zhì)血管周圍間隙增寬，蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)內(nèi)血管輕度擴張充盈，大腦、小腦及腦干各處神經(jīng)組織發(fā)育良好，未見腦出血、腦腫瘤及感染等改變。

病理診斷：1.羊水吸入性肺炎；2.肺淤血出血；3.體腔積液（雙側(cè)胸腔積液均約5ml，腹腔積液10ml）；4.全身多器官淤血水腫。

結(jié)論：新生兒因?qū)m內(nèi)缺氧、羊水吸入，合并吸入性肺炎致呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

討論：1.本新生兒肺組織有明顯的羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎，繼發(fā)肺萎陷、肺淤血、肺出血及全身多臟器淤血，從而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，是死亡的直接原因。2、羊水吸入提示存在宮內(nèi)缺氧，可能與破水時間較長、羊水減少、胎盤感染等因素有關(guān)，本例根據(jù)臨床病歷記錄存在羊水Ⅲ°污染、臍帶繞頸一周（緊），說明存在較為嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致污染的羊水吸入。3.其他病變?yōu)榘殡S病變，與患兒死亡無直接關(guān)系。”

瞿秋楊、趙某為上述尸檢支出尸檢費15000元。

2016年7月18日,趙某之子即本案新生兒經(jīng)北京婦產(chǎn)醫(yī)院采樣全血標(biāo)本,由北京福佑龍惠遺傳病?？崎T診部進行檢測，并出具了《氨基酸肉堿譜檢測報告單》3張，其檢測結(jié)果及建議為：血液蛋氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸增高，提示肝損害。瓜氨酸、精氨酸降低，為繼發(fā)性改變，需注意尿素循環(huán)障礙。丁酰肉堿、葵酰肉堿稍高，提示短鏈、中鏈脂肪酸代謝不暢、能量不足，建議：基因分析，進一步病因檢查。檢測方法：串聯(lián)質(zhì)譜分析。

瞿秋楊、趙某認(rèn)為北京婦產(chǎn)醫(yī)院對新生兒（即趙某之子）的診療行為有過錯導(dǎo)致了新生兒死亡。北京婦產(chǎn)醫(yī)院則認(rèn)為本案新生兒系猝死。雙方為此發(fā)生糾紛，在本次訴訟前，瞿秋楊、趙某曾以同一事實理由起訴，在前次案件[即（2017）京0105民初77號]審理過程中，北京婦產(chǎn)醫(yī)院針對A6660號《尸檢解剖報告書》向北京市尸檢中心提出異議，并稱《氨基酸肉堿譜檢測報告單》可以說明本例新生兒有高度遺傳代謝病的可能性，這種遺傳代謝病是先天性疾病，可能導(dǎo)致生產(chǎn)后猝死，并認(rèn)為北京市尸檢中心在上述尸檢時未能考慮到此項異常。一審法院結(jié)合北京婦產(chǎn)醫(yī)院的異議，向北京市尸檢中心咨詢。該中心2017年10月13日作出書面說明如下：

“一、本例尸檢所見能否排除其他致死原因？如生后機械性窒息，嬰兒猝死綜合癥、先天性低通氣綜合征、長QT綜合征等？

尸體解剖是在客觀詳實的肉眼檢查及組織學(xué)觀察的基礎(chǔ)上，明確各種病變的相互關(guān)系及其嚴(yán)重程度，并結(jié)合臨床信息（包括死亡當(dāng)時狀況），綜合分析判斷各主要病變在死亡過程中的作用，最終明確死亡原因，做出尸檢報告。本例尸檢檢見肺臟含氣空腔明顯減少，部分肺泡腔內(nèi)可見角化上皮及胎糞成分。肺泡間隔明顯增寬，支氣管壁內(nèi)及肺泡間隔內(nèi)可見散在小灶狀中性粒細胞浸潤。符合羊水吸入性肺炎改變。羊水吸入、羊水吸入性肺炎，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，從而導(dǎo)致死亡。同時，本患兒未發(fā)現(xiàn)其他明確導(dǎo)致死亡的病理改變，因此考慮患兒羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎，繼發(fā)肺萎陷、肺淤血、肺出血及全身多臟器淤血，從而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，是死亡的直接原因?？隙ǖ乃劳鲈蛟\斷當(dāng)然具有排他性。提問中所列各種死因診斷，或者需要新證據(jù)證明其存在，或者本身系為排除性診斷，因此，均不在本例死亡原因之列。除非有新證據(jù)證明死者存在上述新病況，需要對新病況與現(xiàn)有死因的關(guān)系及其對死亡的作用進一步分析，否則，現(xiàn)有死因診斷即為最終診斷。

二、結(jié)合《氨基酸肉堿譜檢測報告單》及住院病歷，是否對尸檢結(jié)論產(chǎn)生實質(zhì)性影響？如有影響，結(jié)論應(yīng)為什么？

遺傳性代謝病是指由于基因突變引起酶缺陷、細胞膜功能異常和受體缺陷，從而導(dǎo)致機體生化代謝紊亂，造成中間和旁路代謝產(chǎn)物蓄積，或終末代謝產(chǎn)物缺乏，引起一系列臨床癥狀的一組疾病，其病種繁多，單一病種發(fā)病率低。在某些代謝壓力下，可以其急性發(fā)作，并且病情迅速惡化甚至猝死。我國在2003年開展串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)進行新生兒遺傳代謝病的篩查，目前篩查涉及40余種遺傳代謝病。篩查步驟為首先使用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)檢測新生兒血氨基酸和?；鈮A檢水平，對初篩陽性患者進行召回復(fù)查，完善尿氣相色譜質(zhì)譜及其他輔助檢查尤其是基因突變檢測以明確診斷。文獻顯示，初篩陽性者最終確診患者的陽性率為1.3%—8.6%，說明血氨基酸和酰基肉堿檢測異常僅為初篩陽性，可疑遺傳代謝病患者，遺傳代謝病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是基因突變檢測。因此本患兒《氨基酸肉堿譜檢測報告單》顯示本患兒存在異常，僅為初篩陽性病例，存在遺傳代謝病的可能，并非確診遺傳代謝病。只有進一步完善相關(guān)檢查，明確是否存在遺傳代謝病以及遺傳代謝病的類型，根據(jù)明確的遺傳代謝病類型，臨床表現(xiàn)等信息，并結(jié)合尸檢所見綜合分析才能明確遺傳代謝病對患兒死亡的影響程度。僅有初篩性質(zhì)的《氨基酸肉堿譜檢測報告單》，既缺少代謝病的肯定診斷證據(jù)，又缺乏病變嚴(yán)重程度的臨床及病理改變證據(jù)，因此，目前無法對尸檢結(jié)論產(chǎn)生實質(zhì)性影響?！?/p>

在前次案件審理中，經(jīng)瞿秋楊、趙某申請，商雙方當(dāng)事人同意，一審法院曾先后委托北京華夏物證鑒定中心、北京市紅十字會急診搶救中心司法鑒定中心、北京中衡司法鑒定所對本案診療過錯及因果關(guān)系等進行司法鑒定，除北京市紅十字會急診搶救中心以鑒定期限不確定為由退案外，其他兩家鑒定機構(gòu)主要以病歷資料與尸檢報告記載不一致，北京婦產(chǎn)醫(yī)院不同意以尸檢報告作為鑒定材料等理由予以退案。

2018年12月26日，因瞿秋楊、趙某無正當(dāng)理由未到庭，一審法院作出（2017）京0105民初77號《民事裁定書》，裁定按瞿秋楊、趙某撤回起訴處理。后，瞿秋楊、趙某就同一爭議事由再次訴至一審法院，以致本案訴訟。

本案在審理過程中，瞿秋楊、趙某申請司法鑒定，雙方就上述尸檢報告能否作為鑒材仍存爭議，瞿秋楊、趙某將上述北京尸檢中心的書面回復(fù)作為證據(jù)提交一審法院，北京婦產(chǎn)醫(yī)院稱回函足以說明死因診斷是有條件的，存在推翻的可能，目前沒有實質(zhì)性影響的原因是瞿秋楊、趙某拒絕進一步檢查。因北京婦產(chǎn)醫(yī)院未提交證據(jù)推翻北京市尸檢中心的A6660《尸體解剖報告書》真實性，一審法院決定將其作為鑒材一并移送司法鑒定。

經(jīng)瞿秋楊、趙某申請，商雙方當(dāng)事人同意，一審法院委托北京通達首誠司法鑒定所對“北京婦產(chǎn)醫(yī)院的診療行為有無過錯，如有過錯，與趙某之子的死亡后果之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度”進行司法鑒定。2019年10月21日，該鑒定所作出《不予受理通知》，以該案曾在北京市醫(yī)調(diào)委進行過調(diào)解，其所鑒定人曾在醫(yī)調(diào)委參與過此案的討論工作，按照《司法鑒定程序通則》應(yīng)予回避為由，決定不受理此案。

后，一審法院就本案鑒定事項向上述鑒定機構(gòu)之外的其他有關(guān)鑒定機構(gòu)廣泛征詢，結(jié)合應(yīng)詢名單，商雙方當(dāng)事人同意，一審法院委托北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心（以下簡稱法源鑒定中心）對本案上述鑒定事項進行司法鑒定。

經(jīng)鑒定，法源鑒定中心作出（京）法源司鑒[2019]醫(yī)鑒字第997號司法鑒定意見書，該鑒定意見書分析說明部分內(nèi)容為：

“1.本案孕婦2016-07-13主因停經(jīng)38+周，見紅伴不規(guī)律下腹痛1天收入被告醫(yī)院，醫(yī)院對其產(chǎn)科情況診斷明確，具有依據(jù)。對孕婦入院后制定的診療計劃符合產(chǎn)科臨床診療要求。

送檢病歷材料記載，2016-07-16孕婦經(jīng)會陰側(cè)切縫合術(shù)+會陰裂傷縫合術(shù)+分娩鎮(zhèn)痛術(shù)于18:26順產(chǎn)一活男嬰，18:30胎盤自然娩出，總產(chǎn)程17時30分。就本案產(chǎn)婦圍生期情況及產(chǎn)前檢查胎兒情況而言，本案不具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，采用順娩方式符合臨床規(guī)范要求。

2.有關(guān)患兒娩出是否存在臍帶繞頸之爭議，雖然醫(yī)院“分娩記錄”記載新生兒無臍帶繞頸；但醫(yī)院“產(chǎn)后護理記錄”、“新生嬰兒記錄”以及“新生兒轉(zhuǎn)運記錄”之中均記載有“臍帶繞頸1周（緊）”內(nèi)容，故對于醫(yī)院病歷記載材料之中以上差異，提示醫(yī)院在病歷書寫上存在瑕疵。本次鑒定認(rèn)為鑒于以上病歷材料均為醫(yī)院不同環(huán)節(jié)診療護理過程中書寫形成，結(jié)合同時具有“胎兒窘迫（羊水型）、后羊水III°”，應(yīng)采納具有“臍帶繞頸”的記載。胎兒在娩出前因?qū)m內(nèi)窘迫存在吸入羊水成分的高度可能性，尸體剖驗和病理所見進一步予以證實。

依據(jù)送檢材料，本案孕婦孕期存在胎兒窘迫（羊水型），新生兒出生后診斷胎兒窘迫（羊水型），后羊水Ⅲ°，臍繞頸1周（緊），具有羊水吸入性肺炎高度可能性，醫(yī)院給予頭孢克洛抗炎預(yù)防性治療符合新生兒病情需要及臨床規(guī)范要求。但就本案新生兒出生特點而言，醫(yī)院需對新生兒進行嚴(yán)密觀察和醫(yī)患溝通，積極防范并發(fā)癥發(fā)生。

3.審查送檢病歷材料，新生兒出生后母嬰接觸同室，膚色好，哺乳時吸吮能力好，至2016-07-18-00:50之前未見明顯的異常記載。

病歷記載2016-07-18-00:50產(chǎn)婦家屬主訴小兒鼻腔有血性分泌物，護士立即到病床查看小兒情況，見家屬站立懷抱新生兒，護士未見小兒鼻腔及口周有血性分泌物，見產(chǎn)婦床單新生兒躺臥處有一滴暗紅色血跡，見小兒面色灰白，無反應(yīng)，口唇青紫，刺激足底未哭鬧，四肢軟，無反應(yīng)，立即由家屬陪同抱小兒至NICU搶救，經(jīng)搶救無效于05:45宣告患兒死亡。

就病歷記載而言，新生兒母嬰接觸狀態(tài)下死亡具有突發(fā)性、意外性特點；死亡前驅(qū)癥狀不明，未有明確的疾病異常癥狀表現(xiàn)，死亡時經(jīng)過不詳，家人發(fā)現(xiàn)時患兒已無明顯的生命跡象?；純号R終鼻腔和口周血性分泌液，提示出現(xiàn)急性肺水腫和肺淤血。

復(fù)閱新生兒護理記錄單，2016-07-18-00:50之前醫(yī)院關(guān)于新生兒觀察護理情況記載簡單，有關(guān)巡查護理時間、時間間隔、護理檢查時新生兒一般情況等基本信息記錄不詳，提示醫(yī)院在對本案患兒基本情況觀察、護理處理和指導(dǎo)等方面存在不足，對患兒病情變化的及時發(fā)現(xiàn)、指導(dǎo)家屬和處理方面具有一定的不利影響。

4.本案患兒死亡后于2016-07-22進行尸體解剖，復(fù)閱尸體解剖報告書尸檢記錄，患兒存在羊水吸入性肺炎、多器官淤血可以明確；但尸檢報告記載肉眼及組織學(xué)所見：“部分肺泡腔內(nèi)可見粉染蛋白性液體，部分肺泡腔內(nèi)多量紅細胞填充，部分肺泡腔內(nèi)可見角化上皮，部分肺泡腔內(nèi)可見胎糞成分。支氣管壁及肺泡間隔內(nèi)散在小灶狀中性粒細胞浸潤”。其他器官組織未見致命性病變或發(fā)育異常描述。

以上病理學(xué)檢查所見，提示肺組織具有吸入羊水成分出現(xiàn)的炎癥表現(xiàn)，但炎癥的程度和范圍較輕，缺乏胎糞吸入綜合征、大面積嚴(yán)重肺炎、呼吸窘迫綜合征相關(guān)透明膜形成等致命性病理表現(xiàn)；也缺乏心臟和腦組織嚴(yán)重病變的病理改變。因此，難以在病理學(xué)上解釋患兒突然、意外死亡的臨床特點，和出現(xiàn)急性肺水腫、肺淤血的病理特點。

此外，醫(yī)院在2016-07-18-03:58搶救患兒過程中拍攝的胸片所見，也提示其雙肺組織缺乏嚴(yán)重、大范圍肺炎所見。

進一步復(fù)閱尸體剖驗報告，尸檢時體表檢查發(fā)現(xiàn)患兒手指甲床及指趾末端輕度青紫；器官組織檢查見心外膜下小片狀出血，肺膜下小片狀出血；病理學(xué)檢查見部分肺臟萎陷，開放肺泡腔明顯減少，左側(cè)較右側(cè)重以及各組織器官淤血所見；具有類似肺組織通氣受限、肺泡組織開放不足以及部分窒息尸體征象。但由于本次尸體剖驗缺乏法醫(yī)病理學(xué)的檢驗經(jīng)驗，未見患兒雙眼瞼結(jié)膜和球結(jié)膜檢查記錄以及頸胸部皮膚、肌肉組織的相應(yīng)病理學(xué)檢查描述，對本案的綜合分析造成局限性影響。

但綜合以上臨床診治護理和病理學(xué)檢查資料，本次鑒定分析患兒死亡不利影響因素包括：自身肺部炎癥因素；部分肺組織萎陷因素；新生兒體位因素；醫(yī)院對患兒觀察護理和指導(dǎo)不足因素；母嬰接觸對新生兒觀察因素。在患兒具有一定程度和范圍吸入性肺炎的基礎(chǔ)上，因出現(xiàn)尚難以解釋的肺組織部分萎陷和肺泡開放不足、部分區(qū)域急性肺淤血、水腫以及存在類似部分窒息征象，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)猝死結(jié)果。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院對趙某之子診療、護理工作中存在一定的不足，表明醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與患兒死亡結(jié)果具有一定因果關(guān)系。

損害后果中醫(yī)療過錯因果關(guān)系原因力程度的評定，實際上屬于目前司法鑒定領(lǐng)域中最具困難和爭議的工作，本案鑒定人認(rèn)為該原因力程度評定本質(zhì)是建立在鑒定人學(xué)理性判斷基礎(chǔ)上的一種專業(yè)觀點，不能與審判確定民事賠償程度完全相同，是供法官審判確定民事賠償?shù)膮⒖家罁?jù)之一。本案鑒定人認(rèn)為該案件原因力程度評定需要考慮因素有：（1）孕婦趙某入院待產(chǎn)具有臨床指征，醫(yī)院對其臨床診斷和擬定診療計劃符合醫(yī)學(xué)要求；（2）本案不具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，采用順娩方式及分娩過程基本符合臨床規(guī)范要求；（3）醫(yī)院對患兒觀察、護理等方面存在過錯；（4）患兒出生后至死亡前，母嬰接觸護理，膚色和吸吮良好，臨床上缺乏嚴(yán)重肺炎或呼吸窘迫綜合征的癥狀表現(xiàn)；（5）尸體病理學(xué)檢查肺部吸入性肺炎程度、范圍較輕，但肺組織部分萎陷、心肺組織表面出血點、部分肺組織急性淤血水腫等病理改變，尚難以解釋出現(xiàn)原因，尸體解剖對死因分析的客觀局限性；（6）有關(guān)醫(yī)患雙方對客觀事實的爭議尚需要法庭進一步審理明確等?；谝陨弦蛩氐姆治?，本次鑒定認(rèn)為：醫(yī)院醫(yī)療過錯與被鑒定人死亡結(jié)果的原因力程度，從技術(shù)鑒定立場分析建議介于輕微～次要程度范圍。請法庭結(jié)合審理情況，在本次技術(shù)鑒定意見基礎(chǔ)上綜合確定被告醫(yī)院民事過錯程度和民事賠償程度?！?/p>

鑒定意見為：“首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院在對被鑒定人趙某之子的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與被鑒定人死亡結(jié)果具有一定因果關(guān)系；醫(yī)療過錯原因力程度，從技術(shù)鑒定立場分析建議介于輕微～次要程度范圍。請法庭結(jié)合審理情況，在本次技術(shù)鑒定意見基礎(chǔ)上綜合確定被告醫(yī)院民事過錯程度和民事賠償程度?！?/p>

瞿秋楊、趙某為上述司法鑒定預(yù)交鑒定費15000元。

雙方收到上述鑒定意見后，瞿秋楊、趙某認(rèn)可該司法鑒定書的真實性、合法性，對確定北京婦產(chǎn)醫(yī)院存在的醫(yī)療過錯關(guān)聯(lián)度認(rèn)可，但認(rèn)為北京婦產(chǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，同時不認(rèn)同其中關(guān)于患兒死亡原因的分析，因為其推翻了患兒尸檢的死亡原因診斷結(jié)論。該患兒經(jīng)尸檢被認(rèn)定為新生兒因缺氧、羊水吸入，合并吸入性肺炎至呼吸循環(huán)衰竭死亡。而鑒定意見確說是猝死；瞿秋楊、趙某還認(rèn)為此次鑒定，瞿秋楊、趙某申請及法院委托其鑒定事項中，沒有患兒死亡原因的鑒定，鑒定機構(gòu)不具有鑒定患兒死亡原因的能力?；純核劳鲈蛑荒芨鶕?jù)尸檢報告書來確定。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院對上述鑒定意見書的真實性認(rèn)可，對合法性、鑒定意見認(rèn)定的過錯程度及因果關(guān)系程度均不認(rèn)可，其主要質(zhì)證意見如下：新生兒的護理記錄單并非法定病歷，衛(wèi)健委在2010年7號文明確要求，醫(yī)院將必要的護理書寫病歷、簡化護理文書，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄、危重患者護理記錄等均被要求簡單書寫，除此之外無需書寫，故北京婦產(chǎn)醫(yī)院對新生兒的護理進行簡單書寫符合法律規(guī)定；此外，不能從簡單記錄就得出存在不足的意見，而不足也不等同于過錯。鑒定人所認(rèn)定的過錯沒有任何法律依據(jù)和事實依據(jù)，不符合邏輯。就因果關(guān)系的認(rèn)定，書寫記錄簡單，不能得出新生兒短時間內(nèi)死亡存在因果關(guān)系，鑒定意見將非法定病歷書寫簡單就認(rèn)定過錯的結(jié)論不能成立。另此鑒定意見在有缺陷的尸檢報告基礎(chǔ)上，不符合科學(xué)性、邏輯性。

經(jīng)詢，瞿秋楊、趙某申請鑒定人出庭，一審法院準(zhǔn)許，應(yīng)一審法院通知，法源司法鑒定中心鑒定人何頌躍出庭接受質(zhì)詢。瞿秋楊、趙某為此預(yù)交了1000元鑒定人出庭費。

瞿秋楊、趙某的質(zhì)詢及鑒定人的當(dāng)庭答復(fù)主要內(nèi)容如下：

瞿秋楊、趙某：鑒定意見認(rèn)定的過錯責(zé)任程度介于輕微～次要。鑒定意見關(guān)于患兒的死亡原因與尸體解剖的結(jié)論有變化。您認(rèn)為您的鑒定意見書是否改變了尸體解剖意見書的鑒定意見。

鑒定人：我們的鑒定意見和尸體解剖報告書的意見有區(qū)別，解剖所見是確認(rèn)的、無爭議的。但是在分析意見上，有些不同的觀點。

瞿秋楊、趙某：尸檢上面的死亡原因是肺組織有明顯的羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎，繼發(fā)肺萎陷、肺淤血、肺出血及全身多臟器淤血，從而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，是死亡的直接原因。但是您的鑒定意見書的第12頁中，‘本次鑒定分析患兒死亡不利因素包括，自身肺部嚴(yán)重因素，新生兒體位因素...醫(yī)院對患兒指導(dǎo)不足因素’。您的鑒定意見分析患兒死亡因素，與尸檢報告的因素是有差異的。關(guān)于死亡的因素您的意見如何考慮？

鑒定人：死亡原因上還是有些差異的。我們的觀點是肺部有炎癥，與胎糞吸入有關(guān)系。但病歷解剖描述的肺組織的病理改變，相對程度較輕，還難以說明臨床的病情發(fā)展、經(jīng)過及死亡特點。

瞿秋楊、趙某：您認(rèn)為法院是否委托您鑒定機構(gòu)對患兒的死亡原因進行鑒定？

鑒定人：法院委托我們的鑒定事項，就包含新生兒死亡結(jié)果。對患兒死亡結(jié)果的原因綜合分析。包括因果關(guān)系的分析，也是此次鑒定的內(nèi)容之一。

瞿秋楊、趙某：我方鑒定的事項是，醫(yī)方是否存在過錯，如果存在過錯，與損害后果是否存在因果關(guān)系及責(zé)任程度。如果患兒死亡原因完全按照尸體解剖報告書來作為本案的患兒死亡的原因，那么本案的過錯參與度是否會增加？

鑒定人：站在胎糞吸入綜合征病情診斷的立場，如果發(fā)生了這種情形，其在臨床的病情發(fā)展以及演變最終到病理檢查所見都符合的情況下，醫(yī)院的過錯原因與程度將可以增加。

瞿秋楊、趙某：過錯原因與程度將可以增加到何程度？

鑒定人：尸檢報告所描述的病歷所見，程度較輕，相對比較局限，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重致死性的病理性改變所見，比如透明膜，在結(jié)合新生兒細胞膜和肺膜出血，還是存在有窒息的情形可能。因此我們在解讀相對臨床病理說明較為慎重，如果確實發(fā)生了嚴(yán)重的肺炎，大量的單核細胞、嚴(yán)重的肺出血、透明膜形成、足以導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸功能衰竭死亡。對此醫(yī)院的過錯原因力程度可以增加至同等的程度。

瞿秋楊、趙某：為何醫(yī)院不能是主要責(zé)任？

鑒定人：首先是假設(shè)，第二個問題是臨床癥狀的表現(xiàn)特點問題，理論和實踐上，出現(xiàn)了胎盤吸入綜合征的患兒，臨床癥狀出現(xiàn)的早，程度重，因此需要及早的干預(yù)對癥治療。但本案臨床病歷記載一直缺乏典型的癥狀體征。

瞿秋楊、趙某：在鑒定意見書中送檢材料中包括了尸檢報告確認(rèn)書，您現(xiàn)在是否會改變這項送檢材料，是否會作為鑒定檢材。

鑒定人：尸檢報告書肯定是作為檢材，但這里面分為兩大部分：1.客觀的檢查所見；2.主觀的分析說明。很通俗的說，每個會診醫(yī)生的診斷觀點不同。我們的重點在于客觀的檢查所見上。

瞿秋楊、趙某：如果完全依照尸體解剖意見書的結(jié)論，醫(yī)院的過錯責(zé)任最少到同等，最大到什么責(zé)任程度。

鑒定人：臨床和病理相結(jié)合來綜合認(rèn)定，就這個問題剛才已經(jīng)回答了你方的疑問。

瞿秋楊、趙某：沒有其他需要詢問的問題。

鑒定人退庭后，雙方就鑒定人出庭分別發(fā)表了質(zhì)證意見。

瞿秋楊、趙某認(rèn)為：鑒定人再一次確認(rèn)北京市尸檢中心報告書為本次鑒定的送檢材料，鑒定人確認(rèn)尸體解剖報告書的真實性、合法性。鑒定人認(rèn)可鑒定意見書改變了尸體解剖報告書結(jié)論性內(nèi)容。鑒定人對患兒死亡原因進行鑒定，超出了法院的委托事項。如果雙方都同意其對患兒的死亡原因進行再一次的確認(rèn)，法院委托是可以的，但是本案中瞿秋楊、趙某方?jīng)]有同意過，故鑒定機構(gòu)無權(quán)對患兒死亡原因另行作出鑒定，且鑒定參與人也未必都有資質(zhì)對患兒死亡原因進行鑒定。我方認(rèn)可鑒定人所述的，如果按照尸體解剖報告的責(zé)任，醫(yī)方的責(zé)任可以增加，但瞿秋楊、趙某認(rèn)為應(yīng)當(dāng)增加到主要責(zé)任。鑒定人主觀分析的患兒死亡原因，的確是不同的人有不同的分析，會得出不同的結(jié)論，但本案患兒的死亡原因，只能依據(jù)經(jīng)雙方共同委托的尸體解剖中心鑒定的尸體解剖確定的死亡原因，不經(jīng)過法定程序就推翻尸體解剖報告書，會使本案的司法鑒定無法順利進行。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院認(rèn)為：根據(jù)鑒定人出庭可以明確兩點，本案的患兒肺部病變輕微，不存在可以致死的病理變化，也不存在可以導(dǎo)致死亡的病情的發(fā)生發(fā)展的過程。肺部輕微的早期的炎癥，根本就不是死因?；純褐苯哟_定的死因是窒息。這個窒息是在家長監(jiān)護下突然發(fā)生的，即意外事件，醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)任何的過錯責(zé)任。

經(jīng)詢，瞿秋楊、趙某及北京婦產(chǎn)醫(yī)院均不申請重新鑒定。

另查，法源司法鑒定中心業(yè)務(wù)范圍：法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)病理鑒定、文書鑒定、痕跡鑒定。

一審法院對上述證據(jù)材料綜合予以認(rèn)定。

一審法院認(rèn)為，本案系新生兒出生1天余在醫(yī)療機構(gòu)母嬰同室期間發(fā)生的新生兒死亡引發(fā)的糾紛。糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方曾先后在北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會和一審法院主持下進行過調(diào)解，但均未能達成一致調(diào)解意見。我國侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

本案中，醫(yī)患雙方主要爭議焦點在于：一、北京婦產(chǎn)醫(yī)院的診療行為有無過錯；如有過錯，與趙某之子的死亡后果之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度；二、瞿秋楊、趙某主張的各項訴訟請求有無合理依據(jù)。

就第一個爭議焦點：主要涉及兩個問題，一是本例新生兒死亡原因分析；二是醫(yī)方診療行為有無過錯；如有過錯，與新生兒死亡之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度。

需要首先明確的是，因本例新生兒死亡后，曾由北京市尸檢中心進行尸檢并作出尸檢號A6660號《尸體解剖報告書》。訴訟中，因本案醫(yī)患雙方對該報告書結(jié)論意見存在重大爭議，致使后續(xù)瞿秋楊、趙某申請司法鑒定及鑒定程序推進造成障礙。因該尸體解剖真實存在，程序合法，一審法院對該報告書真實性及合法性予以采信，并對報告書中“尸檢記錄”中記載的內(nèi)容予以采信。后，一審法院依法委托了法源司法鑒定中心對本案鑒定。法源司法鑒定中心出具鑒定意見后，雙方對醫(yī)療機構(gòu)有無過錯及與新生兒死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系仍存在重大分歧。因本案司法鑒定程序合法，一審法院對法源鑒定中心作出（京）法源司鑒［2019］醫(yī)鑒字第997號司法鑒定意見書的真實性、合法性予以采信。值得注意的是，無論是尸檢還是司法鑒定，均是專業(yè)機構(gòu)有關(guān)人員運用專門的知識和技能，輔之以必要的技術(shù)手段，對案件中發(fā)生的爭議的專門性問題進行檢測、分析、鑒別的活動，各自對自己的意見負(fù)責(zé)。本案中，上述尸體解剖報告書和司法鑒定意見均作為一審法院審查醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯；如有過錯與趙某之子死亡之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度的參考資料之一，而非該案裁判的唯一定案依據(jù)。對于北京婦產(chǎn)醫(yī)院的診療行為過錯以及與新生兒死亡后果之間因果關(guān)系及責(zé)任程度，仍應(yīng)綜合當(dāng)事人陳述及全案證據(jù)材料進行判定。下面就第一個爭議焦點的兩個問題進行分析：

一是關(guān)于新生兒死亡原因分析。首先，本例新生兒在案發(fā)前無明顯異常征兆，死亡具有突發(fā)、意外的特點。一般而言，新生兒因?qū)m內(nèi)缺氧、羊水吸入，合并吸入性肺炎致呼吸、循環(huán)衰竭死亡，會有相應(yīng)的早期呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)????，如出生后早期呼吸困難或喘息等。本案中，產(chǎn)婦在分娩過程中，胎兒胎心監(jiān)護并無明顯異常，產(chǎn)婦順產(chǎn)分娩后，新生兒Apgar1分鐘、5分鐘、10分鐘均為10分，母嬰接觸同室后，膚色好、哺乳時吸吮能力好，截至2016年7月18日00：50前未見呼吸、明顯異常記載。瞿秋楊、趙某亦未提出或證明新生兒出生后至7月18日00：50前曾有其他異常癥狀出現(xiàn)。結(jié)合病歷記載及雙方陳述，2016-07-18-00：50產(chǎn)婦家屬主訴小兒鼻腔有血性分泌物，護士立即到病床查看小兒情況，見家屬站立懷抱新生兒，護士未見小兒鼻腔及口周有血性分泌物，見產(chǎn)婦床單新生兒躺臥處有一滴暗紅色血跡，見小兒面色灰白，無反應(yīng)，口唇青紫，刺激足底未哭鬧，四肢軟，無反應(yīng)，立即由家屬陪同抱小兒至NICU搶救，經(jīng)搶救無效于05：45宣告患兒死亡。由此可見，本例新生兒母嬰接觸狀態(tài)下死亡具有突發(fā)性、意外性特點。第二，本案《尸體解剖報告書》結(jié)論意見與新生兒的早期臨床表現(xiàn)不符。本案北京市尸檢中心2017年10月13日的書面復(fù)函中明確，該中心主要從病理學(xué)角度分析死亡直接原因。假設(shè)該中心A6660《尸檢解剖報告書》作出的死亡原因結(jié)論成立，即本例新生兒系因羊水吸入，合并羊水吸入性肺炎致死，那么可以推斷新生兒生前的羊水吸入情況較重，呼吸系統(tǒng)受到的影響也較大，但復(fù)閱本例新生兒出生后的基本情況和兒科查體情況以及母嬰同室后的監(jiān)護人反映情況，均不能說明此例新生兒有明顯異常的呼吸道或其他合并羊水吸入性肺炎的癥狀。據(jù)此，本案尸體解剖報告書中的結(jié)論難以解釋本例新生兒前述無明顯異常的臨床表現(xiàn)，亦無法解釋尸檢時體表檢查發(fā)現(xiàn)患兒手指甲床及指趾末端輕度青紫；器官組織檢查見心外膜下小片狀出血，肺膜下小片狀出血；病理學(xué)檢查見部分肺臟萎陷，開放肺泡腔明顯減少，左側(cè)較右側(cè)重以及各組織器官淤血所見等表現(xiàn)。而法源司法鑒定中心的鑒定意見中載明，“部分肺泡腔內(nèi)可見粉染蛋白性液體，部分肺泡腔內(nèi)多量紅細胞填充，部分肺泡腔內(nèi)可見角化上皮，部分肺泡腔內(nèi)可見胎糞成分。支氣管壁及肺泡間隔內(nèi)散在小灶狀中性粒細胞浸潤”。其他器官組織未見致命性病變或發(fā)育異常描述。提示肺組織具有吸入羊水成分出現(xiàn)的炎癥表現(xiàn)，但炎癥的程度和范圍較輕，缺乏胎糞吸入綜合征、大面積嚴(yán)重肺炎、呼吸窘迫綜合征相關(guān)透明膜形成等致命性病理表現(xiàn)，本例患兒2016-07-18-03：58搶救過程中的胸片，也提示其雙肺組織缺乏嚴(yán)重、大范圍肺炎所見。綜合上述意見，一審法院認(rèn)為單獨以尸體解剖報告書的結(jié)論意見解釋本例新生兒死因過于局限。第三，本例新生兒死因具有多因一果的具有高度可能性。由于生命科學(xué)具有高度復(fù)雜性，當(dāng)前情況下，對于死亡原因的分析，主要依據(jù)現(xiàn)有保存的資料予以推斷，這一推理過程，具有一定的主觀性。審閱本案證據(jù)材料，法源鑒定中心中關(guān)于原因力的闡述更符合本例新生兒死亡的臨床特點，因此也更具說服力，故一審法院認(rèn)為致使本例新生兒死亡的不利因素可能有：新生兒自身肺部炎癥因素；部分肺組織萎陷因素；醫(yī)方對新生兒的觀察護理和指導(dǎo)不足等因素，新生兒體位因素，母嬰接觸對新生兒觀察因素等。而各種因素中，本案需要明確的是醫(yī)方的診療行為有無過錯；如有過錯，與新生兒死亡之間的原因力大小及責(zé)任程度。

二是醫(yī)方診療行為有無過錯；如有過錯，與新生兒死亡之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度。審閱本案證據(jù)材料，第一，北京婦產(chǎn)醫(yī)院對本案產(chǎn)婦趙某入院待產(chǎn)及順娩方式、分娩過程等診療行為符合臨床規(guī)范要求，不存在過錯。第二，北京婦產(chǎn)醫(yī)院在新生兒分娩記錄中關(guān)于臍帶繞頸的描述，存在矛盾，考慮到關(guān)于“臍帶繞頸1周（緊）”的描述在其他病歷材料中有印證，分娩記錄中關(guān)于臍帶繞頸的描述應(yīng)認(rèn)定其病歷書寫瑕疵，但不足以構(gòu)成過錯。第三，北京婦產(chǎn)醫(yī)院對本例新生兒觀察護理情況記載較為簡單，對有關(guān)巡查護理時間、時間間隔、護理檢查新生兒一般情況等基本信息記錄不詳，未能展示其已盡到對新生兒基本觀察、護理指導(dǎo)等方面審慎注意義務(wù)，視為過錯，該過錯可能對新生兒病情變化的及時發(fā)現(xiàn)、指導(dǎo)家屬和處理方面具有一定的不利影響，但考慮到本案新生兒出生后活力情況，出生次日兒科查體，并給予口服頭孢克洛，此外無其他特殊記載，說明新生兒未表現(xiàn)明顯異常癥狀。考慮到北京婦產(chǎn)醫(yī)院提供了母嬰同室護理健康宣教的基礎(chǔ)證明材料，上述過錯不宜認(rèn)定為重大過錯。綜合本案的具體情況，一審法院認(rèn)定北京婦產(chǎn)醫(yī)院對本例新生兒死亡后果承擔(dān)10％的賠償責(zé)任。

就第二個爭議焦點，瞿秋楊、趙某主張的各項賠償項目及數(shù)額有無合理依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條：“侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金?！币虼耍那飾?、趙某主張的死亡賠償金、喪葬費有依據(jù)。

關(guān)于死亡賠償金?！蹲罡呷嗣穹ㄔ簩徖砣松頁p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條：“死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算?！北景钢?，一審法院確定北京婦產(chǎn)醫(yī)院對本例新生兒死亡承擔(dān)10％的賠償責(zé)任。因瞿秋楊、趙某系城鎮(zhèn)居民，新生兒出生后應(yīng)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算，故，一審法院按照2019年北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入73849元，計算20年，由北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)10％的賠償責(zé)任，即147698元。

關(guān)于喪葬費，《最高人民法院審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算。本案中，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)合理的喪葬費。一審法院按照2019年度北京市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為106168元計算6個月，由北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)10％的賠償責(zé)任，即3185元。

關(guān)于精神損害撫慰金，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條規(guī)定：“侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。”本案中，瞿秋楊、趙某主張過高，對過高部分，一審法院不予支持，具體金額，一審法院結(jié)合本案實際情況酌情確定為10000元。

關(guān)于尸檢費，系瞿秋楊、趙某實際支出，由北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)10％的賠償責(zé)任，即1500元。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院作為三級甲等婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，產(chǎn)科也是國家臨床重點科室，其診療技術(shù)處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。瞿秋楊、趙某之所以選擇北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)檢、待產(chǎn)，當(dāng)已考慮上述情況。但客觀上，當(dāng)前的醫(yī)療資源與患者的就醫(yī)期待還存在一定差距，加之醫(yī)療風(fēng)險時有發(fā)生，糾紛難以完全避免，特別是產(chǎn)科，在本該迎來新生命誕生的大喜時刻，如有不幸降臨，家屬更是難以接受，也更容易引發(fā)爭議。本案中，我們?nèi)w審判人員對患兒的不幸離世致以深切的哀悼，對瞿秋楊、趙某及其家屬致以誠摯的慰問！逝者離世是大家都不愿意看到的結(jié)果，事已至此，無法挽回，瞿秋楊、趙某及其他親屬生活仍要繼續(xù)；而涉事醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員還肩負(fù)重大使命，日夜奮戰(zhàn)醫(yī)療一線。希望雙方本著以和為貴的原則，相互理解，互相包容。一審法院雖理解瞿秋楊、趙某的悲痛心情，但也請各位認(rèn)識到醫(yī)療技術(shù)的局限性及個體差異等，逐步放下此事，早日走出陰霾；事隔至今已三年有余，對于本案中反映的醫(yī)方問題及患者的合理建議和意見，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真反思，積極整改，以便為社會提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

綜上，一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條、最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第三款、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十七條、第二十九條之規(guī)定，判決：一、北京婦產(chǎn)醫(yī)院于判決生效后15日內(nèi)賠償瞿秋楊、趙某死亡賠償金147698元、喪葬費3185元、尸檢費1500元、精神損害撫慰金10000元。二、駁回瞿秋楊、趙某的其他訴訟請求；如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。瞿秋楊、趙某提供的證據(jù)為：《法醫(yī)學(xué)》教材節(jié)選，證明目的：書中寫明死亡原因（第3章）和醫(yī)療過錯鑒定（第19章）是兩種不同性質(zhì)的鑒定，鑒定人的資質(zhì)要求和鑒定程序不同，二者不可混同。因此醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)無權(quán)鑒定患者死因，如果醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)替作了死亡鑒定，也構(gòu)成了司法鑒定中因回避而未回避的情形。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院的質(zhì)證意見為：這不屬于證據(jù)形式，與本案待證事實沒有直接關(guān)系，也不屬于新證據(jù)，該書在一審判決前已經(jīng)存在。不認(rèn)可證明目的，死亡鑒定和過錯鑒定側(cè)重點有所不同，但過錯鑒定無法避免對死亡原因的分析。

本院查明的其他事實與一審法院查明的事實無異。

本院認(rèn)為，本案的爭議焦點有二：一是如何認(rèn)定北京婦產(chǎn)醫(yī)院的診療行為過錯與新生兒死亡后果之間的因果關(guān)系及責(zé)任程度；二是瞿秋楊、趙某的各項損失應(yīng)如何認(rèn)定。

關(guān)于爭議焦點一。瞿秋楊、趙某上訴認(rèn)為應(yīng)按照A6660《尸體解剖報告書》確認(rèn)的患兒的死亡原因?qū)Ρ本D產(chǎn)醫(yī)院的診療行為進行評價，一審法院采信鑒定機構(gòu)自行對患兒死亡原因進行的分析是錯誤的。北京婦產(chǎn)醫(yī)院辯稱一審法院對證據(jù)的采信符合法律規(guī)定，不存在推翻鑒定結(jié)論及邏輯錯誤的情況。對于該爭議焦點涉及的問題本院將逐一進行分析和論述：

第一，瞿秋楊、趙某上訴認(rèn)為其只申請了醫(yī)療過錯司法鑒定，沒有申請對患兒死亡原因的司法病理鑒定，一審法院超出原告申請范圍。根據(jù)卷宗記載，一審法院向北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心出具的委托函中明確記載，法院委托事項為：被告對趙某之子的醫(yī)療行為有無過錯，如有過錯，與趙某之子的死亡后果之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度。該申請事項與瞿秋楊、趙某向一審法院提交的《醫(yī)療損害鑒定申請書》中的鑒定事項吻合，故一審法院不存在超出原告申請范圍委托鑒定之情形。

第二，關(guān)于A6660《尸體解剖報告書》的性質(zhì)及效力問題。瞿秋楊、趙某上訴認(rèn)為一審法院一方面認(rèn)定了《尸體解剖報告書》的真實性及合法性，另一方面又推翻了尸檢結(jié)論，系前后矛盾、違反邏輯。應(yīng)指出的是《尸體解剖報告書》系在訴訟之前患兒去世后較短時間內(nèi)形成，具有較強的時效性，且作出報告的北京市尸檢中心系具有很強專業(yè)性的機構(gòu)，但從性質(zhì)上而言仍屬于證據(jù)的一種，法院在對該份證據(jù)認(rèn)定時同樣應(yīng)該遵循法律規(guī)定的證據(jù)審核認(rèn)定原則，并不當(dāng)然能夠得出《尸體解剖報告書》的證明效力一定高于其他證據(jù)證明效力的結(jié)論。本案中，因雙方當(dāng)事人不能就是否將《尸體解剖報告書》作為鑒定材料達成一致意見，一審法院結(jié)合案情，依職權(quán)對《尸體解剖報告書》的真實性進行了認(rèn)定同時將其作為鑒定材料一并移送司法鑒定機構(gòu)，但這并不代表一審法院已經(jīng)完全認(rèn)可該份《尸體解剖報告書》對于患兒死亡原因的分析。

第三，死因認(rèn)定問題。瞿秋楊、趙某上訴認(rèn)為一審法院弄錯了“尸檢確定的死亡原因”與“司法鑒定確定的醫(yī)療過錯與損害后果（死亡）之間的因果關(guān)系”兩個概念，且在尸檢報告與醫(yī)療過錯鑒定意見確定的患兒死亡的病理原因出現(xiàn)矛盾時，一審法院選擇醫(yī)療過錯鑒定意見書的結(jié)論是缺乏根據(jù)的。關(guān)于《尸體解剖報告書》的證據(jù)效力問題，本院已進行了論述，此處不再贅述。關(guān)于鑒定意見書，該份證據(jù)系專業(yè)機構(gòu)有關(guān)人員運用專門的知識和技能，輔之以必要的技術(shù)手段，對案件中發(fā)生的爭議的專門型問題進行檢測、分析、鑒別的基礎(chǔ)上作出的，本案中的鑒定程序合法，故應(yīng)認(rèn)定法源鑒定中心作出（京）法源司鑒［2019］醫(yī)鑒字第997號司法鑒定意見書的真實性和合法性。

問題的關(guān)鍵在于，《尸體解剖報告書》與鑒定意見書關(guān)于患兒死因認(rèn)定存在差異時應(yīng)如何認(rèn)定。根據(jù)法律規(guī)定，審判人員對案件的全部證據(jù)應(yīng)當(dāng)從各證據(jù)與案件事實的關(guān)聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進行綜合審查判斷。本案中，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為進行評價時勢必會涉及到對于死因的分析，《尸體解剖報告書》亦作為在案證據(jù)之一與其他證據(jù)材料一并送交鑒定機構(gòu)，鑒定人在綜合全部鑒定材料的基礎(chǔ)上運用其專業(yè)知識形成了鑒定意見書，應(yīng)認(rèn)定鑒定機構(gòu)在進行鑒定委托事項時對《尸體解剖報告書》是有所考慮的。在此情況下，一審法院綜合分析本案包括《尸體解剖報告書》及鑒定意見書在內(nèi)的全部證據(jù)材料對本案中新生兒死因進行判定是正確的，鑒于《尸體解剖報告書》結(jié)論意見與新生兒的早期臨床表現(xiàn)不符，也無法解釋尸檢時體表檢查發(fā)現(xiàn)患兒的部分表現(xiàn)，一審法院最終認(rèn)定法源鑒定中心中關(guān)于原因力的闡述更符合本例新生兒死亡的臨床特點亦無不當(dāng)，本院亦表示認(rèn)同。

第四，北京婦產(chǎn)醫(yī)院診療行為過錯認(rèn)定及責(zé)任比例問題。瞿秋楊、趙某上訴認(rèn)為一審法院判決北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)10%的責(zé)任比例明顯偏低，北京婦產(chǎn)醫(yī)院至少應(yīng)承擔(dān)同等責(zé)任。結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，一審法院對于新生兒死亡可能存在的不利因素分析并無不當(dāng)，在此基礎(chǔ)上可以認(rèn)定北京婦產(chǎn)醫(yī)院對趙某入院待產(chǎn)及順娩方式、分娩過程等診療行為符合臨床規(guī)范要求不存在過錯，分娩記錄中關(guān)于臍帶繞頸的描述存在病歷書寫瑕疵但不足以構(gòu)成過錯，但對于新生兒觀察護理情況記載較為簡單，應(yīng)認(rèn)定北京婦產(chǎn)醫(yī)院對新生兒的診療、護理工作中存在一定不足，一審法院綜合本案的具體情況認(rèn)定北京婦產(chǎn)醫(yī)院對本例新生兒死亡后果承擔(dān)10%的賠償責(zé)任是正確的，本院予以維持。

關(guān)于爭議焦點二。瞿秋楊、趙某上訴認(rèn)為尸檢費15000元應(yīng)全部由北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)，而一審法院只讓其承擔(dān)1500系明顯錯誤。尸檢系對死亡的機體進行剖驗查明死亡原因的一種醫(yī)學(xué)手段，因此所支付的費用應(yīng)認(rèn)定為瞿秋楊、趙某的損失，對于該部分費用的負(fù)擔(dān)亦應(yīng)按照法院對于北京婦產(chǎn)醫(yī)院診療行為過錯認(rèn)定及確定的責(zé)任比例由北京婦產(chǎn)醫(yī)院及瞿秋楊、趙某進行分擔(dān)，一審法院對于該部分費用的認(rèn)定及核算并無不當(dāng)，本院予以維持，瞿秋楊、趙某上訴要求該部分費用全部由北京婦產(chǎn)醫(yī)院承擔(dān)缺乏事實及法律依據(jù)，本院不予支持。

綜上所述，瞿秋楊、趙某的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費14481元，由瞿秋楊、趙某負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 長　　周　易

審 判 員　　孫　京

審 判 員　　付　輝

二〇二一年二月二十二日

法官助理　　仉亭方

書 記 員　　何昕燏