上訴人（原審被告）：中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城區(qū)金融大街**平安大廈**。

法定代表人：徐敏彬，總經(jīng)理。

委托訴訟代理人：郭玉濤，北京格豐律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：李婷，北京格豐律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。

被上訴人（原審原告）：馬某某，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，住北京市大興區(qū)。

委托訴訟代理人：王文軍，北京華開律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：龍君，北京華開律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。

上訴人中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司（以下簡稱平安保險(xiǎn)公司）因與被上訴人馬某某人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服北京市西城區(qū)人民法院（2020）京0102民初43153號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月7日立案后，適用獨(dú)任制對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

平安保險(xiǎn)公司上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判駁回馬某某的訴訟請求。2.一審、二審訴訟費(fèi)由馬某某承擔(dān)。事實(shí)和理由：馬某某先生于1997年3月31日向我公司投保平安長壽保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、以及附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年12月10日我公司與馬某某就本案保險(xiǎn)合同中的重大疾病、年弱體加費(fèi)、被保險(xiǎn)人的職業(yè)進(jìn)行變更,并調(diào)整了保險(xiǎn)費(fèi)。一審判決認(rèn)為,在2003年我公司與馬某某變更本案保險(xiǎn)合同時(shí),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已于1998年設(shè)立,但是我公司未根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施狀況,重新厘定保險(xiǎn)費(fèi)率?；诖?一審法院對本案保險(xiǎn)合同適用《最高人民法院關(guān)于適用

馬某某辯稱，同意一審判決，不同平安保險(xiǎn)公司的上訴意見。

馬某某向一審法院起訴請求：1.平安保險(xiǎn)公司向馬某某支付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金22676.80元；2.訴訟費(fèi)由平安保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

一審法院認(rèn)定事實(shí)：一、馬某某向平安保險(xiǎn)公司申請投保重大疾病保險(xiǎn)。1997年3月31日，平安保險(xiǎn)公司簽發(fā)單號(hào)為xxx的保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)種類為重大疾病保險(xiǎn)，投保人為馬某某，被保險(xiǎn)人為馬某某，受益人為馬某某、馬麗娜，保險(xiǎn)期限自1997年3月10日中午12時(shí)起至2020年3月10日中午12時(shí)止，保險(xiǎn)金額為100000元，附加險(xiǎn)住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為5000元，保險(xiǎn)費(fèi)為3030元，繳費(fèi)形式為年繳，繳費(fèi)期20年。附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款載明以下內(nèi)容：保險(xiǎn)有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病住院或意外傷害保險(xiǎn)事故住院（僅限于本市中央、市屬、區(qū)縣級公立醫(yī)院），保險(xiǎn)人承擔(dān)下列保險(xiǎn)金給付責(zé)任：被保險(xiǎn)人在住院期間所支付的治療費(fèi)、藥費(fèi)（應(yīng)與所患疾病有關(guān)且用量合理）、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、理療費(fèi)、敷料費(fèi)和每次住院累計(jì)不超過600元的檢查檢驗(yàn)費(fèi)有保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金；有下列情形之一，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：十、公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品；十一、住院支付的床費(fèi)、伙食費(fèi)、陪住費(fèi)、賠償費(fèi)、取暖費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、裝配假肢費(fèi)、假眼費(fèi)、假牙費(fèi)及因住院造成的誤工費(fèi)；被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)多次住院的，其給付金額可累計(jì)計(jì)算；每次給付數(shù)額從保額中扣除，保額相應(yīng)減少，當(dāng)給付總額累計(jì)達(dá)到保額全數(shù)時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止；住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付比例表列明，醫(yī)療費(fèi)支出2000元以下檔次的給付比例為60%，2001元-5000元檔次的給付比例為70%，5001元-8000元檔次的給付比例為80%，10001元-50000元檔次的給付比例為90%。

二、馬某某向平安保險(xiǎn)公司申請投保平安長壽保險(xiǎn)。1997年3月31日，平安保險(xiǎn)公司簽發(fā)單號(hào)為xxx的保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)種類為平安長壽保險(xiǎn)，投保人為馬某某，被保險(xiǎn)人為馬某某，受益人為馬某某、馬麗娜，保險(xiǎn)年期為終身，保險(xiǎn)期限自1997年3月10日中午12時(shí)起至終身，保險(xiǎn)金額100000元，附加險(xiǎn)住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金額10000元，附加險(xiǎn)傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額10000元，保險(xiǎn)費(fèi)8170元，繳費(fèi)形式年繳，繳費(fèi)期20年。附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款載明以下內(nèi)容：保險(xiǎn)有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病住院或意外傷害保險(xiǎn)事故住院（僅限于本市中央、市屬、區(qū)縣級公立醫(yī)院），保險(xiǎn)人承擔(dān)下列保險(xiǎn)金給付責(zé)任：被保險(xiǎn)人在住院期間所支付的治療費(fèi)、藥費(fèi)（應(yīng)與所患疾病有關(guān)且用量合理）、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、理療費(fèi)、敷料費(fèi)和每次住院累計(jì)不超過600元的檢查檢驗(yàn)費(fèi)有保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金；有下列情形之一，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：十、公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品；十一、住院支付的床費(fèi)、伙食費(fèi)、陪住費(fèi)、賠償費(fèi)、取暖費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、裝配假肢費(fèi)、假眼費(fèi)、假牙費(fèi)及因住院造成的誤工費(fèi)；被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)多次住院的，其給付金額可累計(jì)計(jì)算；每次給付數(shù)額從保額中扣除，保額相應(yīng)減少，當(dāng)給付總額累計(jì)達(dá)到保額全數(shù)時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止；住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付比例表列明，醫(yī)療費(fèi)支出2000元以下檔次的給付比例為60%，2001元-5000元檔次的給付比例為70%，5001元-8000元檔次的給付比例為80%，10001元-50000元檔次的給付比例為90%。

三、2003年12月10日，平安保險(xiǎn)公司簽發(fā)批單，同意對馬某某申請辦理P01100341914號(hào)保單（原保單號(hào)0100972416012031）的變更，對保單中重大疾病、年弱體加費(fèi)、被保險(xiǎn)人職業(yè)進(jìn)行變更，原為轉(zhuǎn)換不詳，變更為企業(yè)經(jīng)理，退費(fèi)187.5元，保單下一期期繳保費(fèi)合計(jì)3050元，批注自2003年12月11日零時(shí)起生效。2003年12月10日，平安保險(xiǎn)公司簽發(fā)批單，同意對馬某某申請辦理P01100341923號(hào)保單（原保單號(hào)xxx）的變更，對保單中平安長壽、年弱體加費(fèi)、被保險(xiǎn)人職業(yè)進(jìn)行變更，退費(fèi)110元，保單下一期期繳保費(fèi)合計(jì)8210元，批注自2003年12月11日零時(shí)起生效。

四、2017年9月22日至2017年9月29日，馬某某因結(jié)腸良性腫瘤于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院住院治療，支出費(fèi)用共計(jì)9055.49元，其中醫(yī)?；鹬Ц?355.10元，個(gè)人支付1700.39元。支出費(fèi)用中，床位費(fèi)350元，病理費(fèi)240元、檢查費(fèi)387元、放射費(fèi)160元、超聲費(fèi)120元、其他費(fèi)用54元。雙方均認(rèn)可在不考慮醫(yī)保基金支付費(fèi)用是否扣除的情況下，上述費(fèi)用中扣除711元所剩余8344.49元為保險(xiǎn)責(zé)任之范圍。2019年7月16日至2019年7月22日，馬某某于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院住院治療，支出費(fèi)用共計(jì)34264.61元，其中醫(yī)?；鹬Ц?6660.03元，個(gè)人支付7604.58元。支出費(fèi)用中，床位費(fèi)300元，檢查費(fèi)604元，其他住院收費(fèi)58元。雙方均認(rèn)可在不考慮醫(yī)保基金支付費(fèi)用是否扣除的情況下，上述費(fèi)用中扣除362元所剩余33902.60元為保險(xiǎn)責(zé)任之范圍。

五、馬某某在兩份保險(xiǎn)合同履行過程中，按照合同約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，馬某某均按照合同約定向平安保險(xiǎn)公司申請了理賠，平安保險(xiǎn)公司至今未向馬某某支付保險(xiǎn)金。

一審法院認(rèn)為，馬某某與平安保險(xiǎn)公司之間訂立的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定享受權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。本案的爭議焦點(diǎn)是保險(xiǎn)責(zé)任范圍的具體確定，即平安保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)金的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算基數(shù)是否應(yīng)當(dāng)扣除社?；鹬Ц恫糠?。

一、關(guān)于保險(xiǎn)合同的約定與解釋。平安保險(xiǎn)公司與馬某某訂立兩份保險(xiǎn)合同，均約定了保險(xiǎn)責(zé)任之范圍，其中包括被保險(xiǎn)人因疾病住院或意外傷害保險(xiǎn)事故住院（僅限于本市中央、市屬、區(qū)縣級公立醫(yī)院），被保險(xiǎn)人在住院期間所支付的治療費(fèi)、藥費(fèi)（應(yīng)與所患疾病有關(guān)且用量合理）、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、理療費(fèi)、敷料費(fèi)和每次住院累計(jì)不超過600元的檢查檢驗(yàn)費(fèi)有保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金。雙方當(dāng)事人對于被保險(xiǎn)人所“支付”的費(fèi)用持有不同的理解，導(dǎo)致對于保險(xiǎn)金計(jì)算基數(shù)產(chǎn)生分歧。當(dāng)事人對合同條款的理解有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠實(shí)信用原則，確定該條款的真實(shí)意思。雙方訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，平安保險(xiǎn)公司核定馬某某的職業(yè)為其他，并在核定保費(fèi)時(shí)職業(yè)加費(fèi)200元，并加收次標(biāo)體加費(fèi)550元，且一審?fù)徶胁o證據(jù)證明，在保險(xiǎn)合同訂立后到馬某某與平安保險(xiǎn)公司之合同目的就是繳納保險(xiǎn)費(fèi)購買保險(xiǎn)減輕馬某某患病住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，住院治療支出通過保險(xiǎn)合同由平安保險(xiǎn)公司全部賠償。平安保險(xiǎn)公司訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)知曉馬某某如果住院治療其“支付”的費(fèi)用是其住院治療過程中醫(yī)院所收取的所有費(fèi)用，考慮其商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)后，其所收取保險(xiǎn)費(fèi)亦對應(yīng)的是馬某某住院治療醫(yī)院所收取的所有費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，并不存在公費(fèi)醫(yī)療或者其他制度代為支付的考量。同時(shí)，對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。平安保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)合同格式條款的提供方，在對于格式條款存在兩種解釋的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于平安保險(xiǎn)公司一方的解釋。故依據(jù)合同文義、目的以及誠實(shí)信用原則，可以得出合同條款中平安保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍是馬某某扣除條款中列明內(nèi)容之外其支出的所有住院醫(yī)療費(fèi)用，不扣除社?；鹬Ц恫糠郑幢景笐?yīng)當(dāng)以馬某某住院醫(yī)療費(fèi)用扣除雙方認(rèn)可除外費(fèi)用后剩余金額8344.49元、33902.60元為基數(shù)計(jì)算保險(xiǎn)金數(shù)額。

二、關(guān)于《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》（以下簡稱保險(xiǎn)法司法解釋（三））第十八條的適用。在保險(xiǎn)法司法解釋（三）施行后尚未終審的保險(xiǎn)合同糾紛案件，適用該解釋。平安保險(xiǎn)公司與馬某某訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未建立，但在2003年雙方變更保險(xiǎn)合同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)于1998年設(shè)立，在變更合同過程中，平安保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營機(jī)構(gòu)，僅提高了保險(xiǎn)費(fèi)，卻未及時(shí)約定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，對合同項(xiàng)下保險(xiǎn)責(zé)任范圍變化與投保人另行進(jìn)行協(xié)商，調(diào)整主險(xiǎn)以及附加險(xiǎn)的責(zé)任內(nèi)容，并依據(jù)調(diào)整后的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施狀況，從新厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。因平安保險(xiǎn)公司不能證明本案中保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)，故其主張扣減馬某某從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額、給付保險(xiǎn)金的答辯意見，于法無據(jù)，本院不予采納。平安保險(xiǎn)公司主張僅變更主險(xiǎn)部分條款、附加險(xiǎn)沒有變更，但保險(xiǎn)合同作為統(tǒng)一整體，保險(xiǎn)費(fèi)對應(yīng)的是合同項(xiàng)下的所有險(xiǎn)種，平安保險(xiǎn)公司對于保險(xiǎn)費(fèi)的變更效力及于保險(xiǎn)合同整體，故對于其附加險(xiǎn)合同沒有變更的答辯意見，一審法院不予采納。

三、關(guān)于損失補(bǔ)償原則之適用?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》第四條規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。平安保險(xiǎn)公司主張根據(jù)損失補(bǔ)償原則，馬某某由于住院醫(yī)療取得的保險(xiǎn)金不能超出其實(shí)際支出，如果按照住院治療全部費(fèi)用給付保險(xiǎn)金會(huì)導(dǎo)致馬某某取得的利益超出其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。一審法院認(rèn)為，平安保險(xiǎn)公司不能以保險(xiǎn)合同的瑕疵為由，收取對應(yīng)全部醫(yī)療支出的保險(xiǎn)費(fèi)，卻以損失補(bǔ)償原則為由僅承擔(dān)部分保險(xiǎn)責(zé)任，不符合公平原則和誠實(shí)信用原則，故一審法院對平安保險(xiǎn)公司上述答辯意見，不予采納。

四、關(guān)于保險(xiǎn)金的具體數(shù)額。馬某某第一次住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算保險(xiǎn)金的基數(shù)為8344.49元。尾號(hào)為3394保單賠償應(yīng)當(dāng)適用8000-10000元檔的保險(xiǎn)金給付比例80%，應(yīng)賠付保險(xiǎn)金8344.49元*0.8=6675.59元，剩余1668.9元應(yīng)當(dāng)適用尾號(hào)為2031保單2000元檔給付比例60%，應(yīng)賠付保險(xiǎn)金1668.9元*0.6=1001.34元，故平安保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付馬某某保險(xiǎn)金7676.93元。馬某某第二次住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算保險(xiǎn)金的基數(shù)為33902.60元。尾號(hào)為3394保單賠償應(yīng)當(dāng)適用10001-50000元檔次的保險(xiǎn)金給付比例90%，賠付保險(xiǎn)金33902.6元*90%=30512.34元，超出10000元限額，應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金10000元，剩余23902.60元應(yīng)當(dāng)適用尾號(hào)為2301保單10001-50000元檔次的保險(xiǎn)金給付比例90%，賠付保險(xiǎn)金23902.6元*90%=21512.34元，超出5000元限額，應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金5000元，故平安保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償馬某某保險(xiǎn)金15000元。綜上，平安保險(xiǎn)公司針對本案兩次保險(xiǎn)事故應(yīng)當(dāng)給付馬某某保險(xiǎn)金共計(jì)22676.93元。因此，馬某某要求平安保險(xiǎn)公司支付其住院醫(yī)療保險(xiǎn)金22676.80元的訴訟請求，具有事實(shí)和法律的依據(jù)，一審法院予以支持。馬某某主張數(shù)額差額部分是其處分權(quán)利之體現(xiàn)，一審法院不持異議。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六條、第八條、第四十一條、第六十條、第一百二十五條第一款，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條第三款、第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十八條之規(guī)定，判決：中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付馬某某保險(xiǎn)金22676.80元。

本院二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審法院認(rèn)定的事實(shí)無異，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。本案中，馬某某與平安保險(xiǎn)公司之間訂立的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定享受權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。馬某某已履行按時(shí)足額繳納保費(fèi)的義務(wù)，當(dāng)出現(xiàn)保險(xiǎn)賠付事由時(shí)，平安保險(xiǎn)公司應(yīng)履行賠付義務(wù)。

關(guān)于平安保險(xiǎn)公司所提本案不適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十八條，平安保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠付馬某某已得到社保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)部分的上訴意見，經(jīng)審查,1997年3月平安保險(xiǎn)公司與馬某某訂立保險(xiǎn)合同，2003年雙方變更保險(xiǎn)合同,此時(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)設(shè)立，在變更合同過程中，應(yīng)就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，對保險(xiǎn)責(zé)任范圍、調(diào)整主險(xiǎn)以及附加險(xiǎn)的責(zé)任內(nèi)容與投保人另行協(xié)商，從新厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，平安保險(xiǎn)公司僅提高了保險(xiǎn)費(fèi)，未從新厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。退而言之，平安保險(xiǎn)公司辯稱2006年《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái)，確定“區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況,在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待”的規(guī)則，平安保險(xiǎn)公司自認(rèn)在2006年即知曉此規(guī)則的情形下，亦未從新厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。平安保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營機(jī)構(gòu)，在2003年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革后、2006年《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái)后，均未從新厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，故一審法院適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十八條并無不當(dāng)。本院認(rèn)為，保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。本案中，平安保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)，故對馬某某已得到社保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)部分應(yīng)予以賠付。平安保險(xiǎn)公司與馬某某訂立合同時(shí)，收取對應(yīng)全部醫(yī)療支出的保險(xiǎn)費(fèi)，現(xiàn)以損失補(bǔ)償原則為由要求僅承擔(dān)部分保險(xiǎn)責(zé)任，不符合公平原則和誠實(shí)信用原則。同時(shí)，涉案保險(xiǎn)合同為平安保險(xiǎn)公司提供，在對于格式條款存在兩種解釋的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于平安保險(xiǎn)公司一方的解釋。據(jù)此，平安保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍亦不應(yīng)扣除社?；鹬Ц恫糠帧Ｒ虼藢ζ桨脖ｋU(xiǎn)公司該項(xiàng)上訴理由，本院不予采納。一審法院認(rèn)定的賠付范圍并無不當(dāng)，經(jīng)核算賠付金額正確，本院予以確認(rèn)。

綜上所述，中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)367元，由中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 員　　王　元

二〇二一年二月五日

法官助理　　姬　雷

書 記 員　　王媛媛