上訴人（原審原告）：傅某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，北京外企服務(wù)總公司退休員工，住北京市西城區(qū)。

被上訴人（原審被告）：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，住所地北京市西城區(qū)長椿街**。

法定代表人：趙國光，院長。

委托訴訟代理人：白家琪，女，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院員工。

委托訴訟代理人：王子榃，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師。

原審原告：傅貴蘭，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住北京市西城區(qū)。

原審原告：付蘭萍，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住北京市西城區(qū)。

原審原告：崔樹花，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住北京市西城區(qū)。

上訴人傅某某因與被上訴人首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱宣武醫(yī)院）及原審原告傅貴蘭、付蘭萍、崔樹花醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市西城區(qū)人民法院（2019）京0102民初32519號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年3月4日立案后，依法組成合議庭，開庭對本案進行了審理。上訴人傅某某，被上訴人宣武醫(yī)院之委托訴訟代理人王子榃到庭參加訴訟。原審原告傅貴蘭、付蘭萍、崔樹花申請本院書面審理本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

傅某某上訴請求：撤銷一審判決，改判支持我一審全部訴訟請求；本案一、二審訴訟費由宣武醫(yī)院承擔(dān)。事實和理由：1.一審判決認定患者傅玉剛（以下簡稱患者）病歷中的兩個記載是錯誤的，一是將2014年6月14日“17時02分”認定為“17時22分”，病歷中第一張心電圖時間是“17：05：23”就可以證實此處錯誤。二是病歷中記載意識障礙1小時也是錯誤的，患者剛到醫(yī)院，醫(yī)生怎么知道其意識障礙1小時了。2.一審判決認定的司法鑒定過程與事實不符。北京中正司法鑒定所是經(jīng)一審法院搖號確定的而非是北京市高級人民法院（以下簡稱北京高院）搖號確定的。我曾多次與法醫(yī)溝通，該鑒定所不能找到宣武醫(yī)院沒有過錯的證據(jù)，才以“技術(shù)水平不夠”為由，做出退卷處理。一審判決認定是我方不愿意在該所繼續(xù)進行鑒定，要求將材料退回法院，毫無根據(jù)。3.2019年8月重新啟動鑒定程序，北京高院搖號產(chǎn)生3家鑒定機構(gòu)，其中兩家以未做尸檢為由不予受理。但《司法鑒定程序通則》并未規(guī)定此類案件沒有尸檢報告就不能進行鑒定。法院有權(quán)提出明確的鑒定事項，應(yīng)以臨床診斷死因作為鑒定依據(jù)，就現(xiàn)有病歷材料進行鑒定。4.一審判決認定未進行尸檢的責(zé)任在患方，是錯誤的。宣武醫(yī)院并未明確告知我方是否要求進行尸檢及尸檢的意義。5.一審判決所作“宣武醫(yī)院提供了急診病歷等證據(jù)予以反駁，對此傅某某等四人負有舉證義務(wù)”的認定，是錯誤的，一審法院錯誤地分配了舉證責(zé)任。6.一審法院適用法律不當(dāng)。法律并未規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任糾紛必須進行司法鑒定，故一審法院認為沒有進行司法鑒定就是證據(jù)不足，就要我方承擔(dān)敗訴后果，屬于適用法律錯。我方提出的宣武醫(yī)院的每一個錯誤，都有國家正式出版的醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍佐證，完全可以不做鑒定就認定宣武醫(yī)院存在過錯。7.我曾提出去醫(yī)學(xué)會進行鑒定，一審法院以宣武醫(yī)院不同意為由，未予準許，完全沒有道理。

宣武醫(yī)院辯稱，同意一審判決，不同意傅某某的上訴請求?；颊咭蛐那皡^(qū)不適伴意識障礙1小時于2014年6月19日來我院急診就診，接診醫(yī)師是我院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，即刻給予其心電圖和相關(guān)檢查，診斷為急性心肌梗塞，遂給予舒血寧等藥物對癥治療。因患者已90歲高齡且伴有意識障礙，不適合做介入治療。是否要加抗凝藥物，需要進一步檢查確認。后醫(yī)師陪同患者行頭部CT，排除腦出血后給予抗凝治療，同時患者伴有肺部呼吸音重、血象高等情況，故一并給予抗生素對癥治療。我院對患者的救治及時且符合診療常規(guī)，我院的診療行為并無過錯。我院也向家屬告知了尸檢問題，傅某某已經(jīng)簽字明確表示不同意尸檢。

傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花未向本院提起上訴，并向本院提交書面審理申請，表示不同意一審結(jié)果，同意傅某某的上訴意見。

傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花向一審法院起訴請求：判令宣武醫(yī)院承擔(dān)各項損失賠償共計人民幣692241.25元，包括：醫(yī)療費2878.25元、喪葬費34758元（按照2013年社平工資計算6個月）、死亡賠償金201605元（按照2013年度北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算5年）、請律師封存病歷費3000元、精神損害撫慰金450000元，并承擔(dān)本案訴訟費。

一審法院認定事實：患者與崔樹花系夫妻關(guān)系，傅某某、傅貴蘭、付蘭萍均系其二人之子女。

患者在宣武醫(yī)院病歷記載：患者傅玉剛、男性、90歲，主因前壁心梗、意識障礙，于2014年6月19日晚17時22分就診宣武醫(yī)院急診科，患者病史：心前區(qū)不適伴出汗、意識障礙1小時，既往史：高血壓、房顫、陳舊腦梗。首診科室急診內(nèi)科，當(dāng)時給予患者心電監(jiān)護、查體（昏迷，雙肺呼吸音粗，未及啰音，心律不齊），經(jīng)心電圖和頭部CT檢查（神經(jīng)內(nèi)科建議），檢查后診斷為：急性心梗，意識障礙待查，合并急性腦血管病。當(dāng)日18時30分，宣武醫(yī)院告知患者家屬患者病重，傅某某書面確認不同意有創(chuàng)搶救。首診給予胺碘酮、舒血寧、克賽、醒腦靜和拉氧頭孢鈉等藥物治療，其中拉氧頭孢鈉為頭孢類抗生素，且醫(yī)方在用藥前給予患者皮試，結(jié)果為陰性。當(dāng)日20時44分，患者死亡。死亡原因為：急性心肌梗死、意識障礙、急性腦梗？

患者死亡當(dāng)日，宣武醫(yī)院就尸檢相關(guān)問題向患者家屬進行書面告知，傅某某在閱讀宣武醫(yī)院向患者家屬出示的尸檢知情同意書后，簽字不同意尸檢。傅某某和宣武醫(yī)院于2014年6月25日對患者相關(guān)病歷共同予以封存（病歷復(fù)印件，共計33頁）。

一審審理中，傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花提供門診病歷手冊1本、影像檢查報告單1張、2014年4月16日廣外醫(yī)院處置單原件1張，欲證明2014年4月16日患者在廣外醫(yī)院進行青霉素試驗結(jié)果是陽性。宣武醫(yī)院對該證據(jù)真實性認可，對于證明目的不認可。

傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花曾申請進行醫(yī)療損害司法鑒定，經(jīng)北京高院搖號確定，先后由北京中正司法鑒定所、北京通達首誠司法鑒定所、法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所和北京龍晟交通事故司法鑒定所對宣武醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯，以及患者的死亡與宣武醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系及責(zé)任程度進行司法鑒定。北京中正司法鑒定所在接受委托后，于2019年7月22日向一審法院出具退案函，退案函載明：我所收到貴院委托后，依據(jù)司法鑒定程序通知雙方啟封病歷，經(jīng)鑒定人審查病歷材料后，認為就鑒定問題需與患方代理人進行溝通，評估是否有鑒定能力。溝通過程中，患方代理人表示不想繼續(xù)在本所鑒定，且要求本所將鑒定材料退回法院。鑒于此，決定退回此案。2019年8月14日，北京通達首誠司法鑒定所致函一審法院，以其參加過2015年醫(yī)調(diào)委組織的案件討論工作，應(yīng)當(dāng)回避為由，決定不予受理此案。2019年10月14日，法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所致函一審法院，主要內(nèi)容為：經(jīng)鑒定人審查鑒定材料，死者未行尸檢，且尸體已處理，無法確定具體死亡原因，鑒定材料不完整，決定不予受理。2019年12月25日，北京龍晟交通事故司法鑒定所向一審法院出具《不予受理通知書》，主要內(nèi)容為：經(jīng)審查，因未做尸體鑒定，死者傅玉剛的死亡原因不明，無法對鑒定事項作出評價，根據(jù)《司法鑒定程序通則》的相關(guān)規(guī)定，決定不予受理。

傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花還提供患者在宣武醫(yī)院急診治療期間的醫(yī)療費票據(jù)復(fù)印件，證明患者發(fā)生醫(yī)療費2878.25元。傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花主張上述醫(yī)療費已經(jīng)由醫(yī)保全部報銷。

一審法院認為：當(dāng)事人對自己的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。

患者因前壁心梗、意識障礙，于2014年6月19日被送至宣武醫(yī)院急診科，急診治療期間，患者死亡。傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花認為，宣武醫(yī)院在急診治療過程中，違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，最終導(dǎo)致患者死亡。庭審中，宣武醫(yī)院針對傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花主張的延誤搶救、用藥和治療方式錯誤等，均不予認可，并提供了急診病歷等證據(jù)予以反駁。對此傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花負有舉證義務(wù)。本案審理過程中，傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花就宣武醫(yī)院在對患者診療過程中是否存在過錯及責(zé)任比例等申請司法鑒定。法院先后委托多家司法鑒定機構(gòu)，對宣武醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯及程度等爭議問題進行鑒定。法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所和北京龍晟交通事故司法鑒定所等司法鑒定單位先后以患者死亡后未行尸檢，病理死亡原因不明，因果關(guān)系無法確定為由，對本案不予受理。根據(jù)鑒定人的意見，本案患者的死因是認定醫(yī)療過錯與死亡后果之間關(guān)系的重要事實。由于傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花未同意進行尸體檢驗，從而無法明確患者死亡的確切原因，導(dǎo)致司法鑒定機構(gòu)對于患者的死亡與宣武醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系無法得到認定，對此應(yīng)由傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花承擔(dān)不利后果?，F(xiàn)傅某某、傅貴蘭、付蘭萍及崔樹花要求宣武醫(yī)院賠償醫(yī)療費、喪葬費、死亡賠償金和請律師封存病歷費等訴訟請求缺乏依據(jù)，法院不予支持。據(jù)此，一審法院判決：駁回傅某某、傅貴蘭、付蘭萍、崔樹花的全部訴訟請求。

二審審理中，雙方除一致確認一審認定事實存在以下兩處不準確外，對其他一審認定事實予以確認，且均未提供新證據(jù)：一是病歷記載患者至宣武醫(yī)院的時間是2014年6月19日17時02分；二是一審法院搖號確定北京中正司法鑒定所進行鑒定，而非北京高院搖號確定該所進行鑒定。本院對雙方二審一致確認的上述事實予以確認，并對一審判決認定的其他事實一并予以確認。

傅某某針對其上訴提出的鑒定機構(gòu)退卷原因，未提供證據(jù)佐證，且當(dāng)庭表示其認可宣武醫(yī)院死亡診斷上確認死因之一“急性心肌梗死”，但認為患者還存在藥物過敏等其他死因，并申請重新鑒定。宣武醫(yī)院認為死因是判斷醫(yī)療行為是否存在過錯及因果關(guān)系的關(guān)鍵問題，現(xiàn)雙方仍就患者死因不能達成一致，沒有進行尸檢，無法明確患者死因，從數(shù)家鑒定機構(gòu)退案的情況看，根本無法鑒定。

本院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?；颊邿o法提交醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請。醫(yī)療損害司法鑒定是人民法院審理此類糾紛的重要證據(jù)。本案系傅某某等人提起的醫(yī)療侵權(quán)糾紛，要認定宣武醫(yī)院成立侵權(quán)責(zé)任需要傅某某等人能夠證明成立侵權(quán)責(zé)任的4個構(gòu)成要件同時具備，即宣武醫(yī)院存在過錯及不當(dāng)診療行為，患者存在損害后果，且該損害后果與宣武醫(yī)院的不當(dāng)診療行為之間存在因果關(guān)系。現(xiàn)傅某某堅持認為宣武醫(yī)院存在診斷延誤、搶救不及時、用藥錯誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)等諸多過錯，但其并未提供權(quán)威醫(yī)學(xué)教科書或者專著、診療常規(guī)或技術(shù)規(guī)范等證據(jù)佐證，其主張僅系其個人主觀認識。而醫(yī)學(xué)不僅博大精深、學(xué)科分類細致，且屬于經(jīng)驗科學(xué)，診療行為是否存在過錯，更主要的是從醫(yī)療主體是否履行了行為義務(wù)的角度進行考量。因此，本院無法僅憑現(xiàn)有病歷材料就對宣武醫(yī)院的診療行為是否存在過錯、是否與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系進行認定，確需要借助司法鑒定機構(gòu)對本案涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題進行評價，即司法鑒定機構(gòu)出具司法鑒定意見書給出分析意見及鑒定結(jié)論，才能對宣武醫(yī)院對患者實施的診療行為是否存在過錯進行確認。傅某某堅持認為法院能根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)對相關(guān)問題進行認定，顯然依據(jù)不足。

關(guān)于不能啟動鑒定程序的責(zé)任問題。一審法院已經(jīng)委托多家鑒定機構(gòu)進行司法鑒定，以明確宣武醫(yī)院的診療行為是否存在過錯，與患者的死亡后果之間是否存在因果關(guān)系。但北京中正司法鑒定所作出退卷處理；北京通達首誠司法鑒定所自行回避；法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所和北京龍晟交通事故司法鑒定所均以沒有進行尸檢，患者死亡原因不明，無法確定因果關(guān)系為由不予受理。關(guān)于未進行尸檢的責(zé)任，傅某某在告知書上親筆簽名不同意尸檢，現(xiàn)其雖然主張宣武醫(yī)院告知不清楚，但明顯與告知書上載明的內(nèi)容不相符，故沒有進行尸檢的責(zé)任應(yīng)歸于患方。沒有進行尸檢，無法明確患者死因，導(dǎo)致無法對過錯和因果關(guān)系進行評價，患方仍應(yīng)對此承擔(dān)不利后果。

傅某某等人曾要求醫(yī)學(xué)會對本病例進行鑒定，但在雙方當(dāng)事人就患者死因不能達成一致，而宣武醫(yī)院又不同意委托醫(yī)學(xué)會進行鑒定的情況下，一審法院未準許傅某某等人的該項申請，并不違反相關(guān)法律規(guī)范?，F(xiàn)傅某某就患者死因仍不能與宣武醫(yī)院達成一致，而宣武醫(yī)院也表示不同意再行啟動鑒定程序，故本院對傅某某重新啟動鑒定程序的請求，實難準予。

在現(xiàn)有證據(jù)情況下，本院不能認定宣武醫(yī)院存在診療過錯，且與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系。傅某某基于宣武醫(yī)院構(gòu)成侵權(quán)提出的各項請求，不能成立，本院實難支持。

綜上所述，傅某某的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費10722元，由傅某某負擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審判長　　董建中

審判員　　白　松

審判員　　王　云

二〇二一年三月十日

書記員　　劉　熒

書記員　　張曉鷗

書記員　　韓　錚