上訴人（原審原告）：王紹玲，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，退休，住北京市朝陽區(qū)。

上訴人兼上訴人王紹玲之委托訴訟代理人（原審原告）：周某（王紹玲之子），xxxx年xx月xx日出生，中咨工程建設監(jiān)理有限公司職員，住北京市朝陽區(qū)。

上訴人（原審原告）：梁福東，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，無業(yè)，住北京市西城區(qū)。

被上訴人（原審被告）：首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，住所地北京市東城區(qū)東交民巷**。

法定代表人：張羅，院長。

委托訴訟代理人：金小兵，北京市昆侖律師事務所律師。

上訴人王紹玲、梁福東、周某因與被上訴人首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱同仁醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服北京市大興區(qū)人民法院（2020）京0115民初7674號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年2月9日立案后，依法組成合議庭開庭對本案進行了審理。上訴人梁福東、上訴人兼上訴人王紹玲之委托訴訟代理人周某，被上訴人同仁醫(yī)院之委托訴訟代理人金小兵到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

王紹玲、周某、梁福東上訴請求：撤銷一審判決，改判支持我們的一審訴訟請求；本案一、二審訴訟費及鑒定費由同仁醫(yī)院承擔。事實和理由：1.一審法院認定事實不清。一審法院依據(jù)北京龍晟交通司法鑒定所（以下簡稱龍晟鑒定所）出具的依據(jù)不足的鑒定結論，作出的判決結果，屬認定事實不清；鑒定意見對于2014年8月15日患者周昱（以下簡稱患者）復診時，同仁醫(yī)院是否盡到法定的診療義務，以及對患者進行的石膏固定是否存在過緊的情況，認定依據(jù)不足；對患者發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞的原因分析缺斤短兩，對患者存在肥胖、下肢骨折、患者制動等繼發(fā)性因素避而不談，論述和結論不符；鑒定意見故意淡化告知對患者在預防和篩查下肢靜脈血栓及肺栓塞時的影響，否定患者因對疾病的無知，未采取預防和篩查措施而產(chǎn)生嚴重后果與同仁醫(yī)院未盡到告知義務之間的因果關系。2.一審法院僅依據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條，而未適用《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定，對本案進行裁判，屬適用法律錯誤。

同仁醫(yī)院辯稱，同意一審判決，不同意王紹玲、周某、梁福東的上訴請求。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回王紹玲、周某、梁福東的上訴請求。

2018年，王紹玲、周某、梁福東向一審法院起訴請求：1.判令同仁醫(yī)院按照20%的比例賠償以下各項費用：醫(yī)藥費1380.14元，公安調查期間存尸費、整容費、管理費22500元，死亡賠償金1248120元以及喪葬費50799.5元，賠償金額計251118.33元；2.判令同仁醫(yī)院依法賠償精神撫慰金100000元；3.判令鑒定費（兩次共計26000元）、訴訟費由同仁醫(yī)院承擔。一審法院于2019年作出（2018）京0115民初20756號民事判決書。判決后，王紹玲、梁福東、周某不服，向本院提起上訴。本院于2019年12月20日作出（2019）京02民終14870號民事裁定書，裁定撤銷原判，發(fā)回重審。

王紹玲、周某、梁福東在本次一審法院重新審理過程中，訴訟請求沒有變更。

一審法院認定事實：患者系周真桃和王紹玲之女，梁福東之妻，周某之妹?；颊吲c梁福東并無子女。

2014年8月11日，患者因摔傷至同仁醫(yī)院（南區(qū)）門診處就診，被診斷為左腓骨下端骨折。同仁醫(yī)院對患者予以石膏外固定，并開具腫痛安、骨康膠囊，囑3日后門診復查，不適隨診。2014年8月15日，患者至同仁醫(yī)院處復查，門診病歷記載：病史同前，復查。繼續(xù)石膏固定，6周后復查。2014年9月3日，患者出現(xiàn)胸悶、喘憋、嘔吐及意識喪失，經(jīng)現(xiàn)場急救未恢復生命體征，于當日死亡。

2015年8月3日，北京市公安局通州分局出具鑒定結論書，認為患者符合左小腿骨折外固定術后，因肺動脈栓塞引起呼吸循環(huán)障礙死亡。

后，周真桃、王紹玲、梁福東將同仁醫(yī)院訴至北京市東城區(qū)人民法院（以下簡稱東城法院），東城法院于2016年2月1日對該案立案受理后，于2017年7月24日作出（2016）京0101民初3230號民事判決書，判決：駁回周真桃、王紹玲、梁福東的全部訴訟請求。王紹玲、梁福東不服東城法院上述判決書的判決，上訴至本院。本案二審過程中，本院發(fā)現(xiàn)周真桃已于2016年9月死亡。2018年2月6日，本院作出（2018）京02民終1033號民事裁定書，裁定：一、撤銷北京市東城區(qū)人民法院（2016）京0101民初3230號民事判決書；二、本案發(fā)回北京市東城區(qū)人民法院重審。東城法院重新審理本案過程中，依法追加周某為本案共同原告；2018年8月21日王紹玲、梁福東、周某以“發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)線索，在收集組織證據(jù)當中”為由撤訴。后，王紹玲、梁福東、周某將案件訴至一審法院。一審法院于2018年9月14日立案受理后，于2019年11月6日作出（2018）京0115民初20756號民事判決書，判決：駁回王紹玲、梁福東、周某的全部訴訟請求。王紹玲、梁福東、周某不服上述判決書的判決結果，上訴至本院。本院于2019年12月20日作出（2019）京02民終14870號民事裁定書，裁定：一、撤銷北京市大興區(qū)人民法院（2018）京0115民初20756號民事判決；二、本案發(fā)回北京市大興區(qū)人民法院重審。

一審審理中，經(jīng)王紹玲、梁福東、周某申請，法院委托龍晟鑒定所對同仁醫(yī)院在患者的診療行為中是否存在過錯，同仁醫(yī)院對患者是否盡到說明和告知義務，同仁醫(yī)院的診療行為與患者損害后果之間是否存在因果關系以及同仁醫(yī)院的診療行為在患者損害結果中的責任程度進行鑒定。

2020年12月3日，龍晟鑒定所出具《司法鑒定意見書》，對委托事項評估如下：經(jīng)閱2014年8月11日出診病歷記錄、醫(yī)方就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、醫(yī)師簽名等記錄符合病歷書寫規(guī)范的要求；醫(yī)方已告知治療處置、用藥方法及療程、隨訪要求，但未見向患者或家屬交代病情及有關注意事項等告知記錄，不符合病歷書寫規(guī)范。經(jīng)閱2014年8月15日復診病歷記錄，醫(yī)方的病歷記錄不符合病歷書寫規(guī)范。踝部骨折臨床表現(xiàn)及診斷：局部腫脹、壓痛和功能障礙是踝關節(jié)損傷的主要臨床表現(xiàn)。應根據(jù)外傷史、臨床癥狀以及X線片顯示的骨折類型綜合診斷。本例，醫(yī)方根據(jù)被鑒定人主訴、外傷史、臨床表現(xiàn)行X線片檢查并作出左腓骨下端骨折這一診斷，符合診療常規(guī)?？紤]治療的選擇時，習慣上可以把踝關節(jié)骨折分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折。穩(wěn)定骨折多數(shù)情況下保守治療能取得非常好的效果，可用小腿石膏或支具固定。門診和病房需石膏固定者，需交代并記錄該情況。石膏包扎后應注意觀察末梢循環(huán)，并告訴患者及家屬注意事項及隨訪時間。本例，被鑒定人有實施石膏外固定的明確適應癥，醫(yī)方對其行石膏外固定術符合診療常規(guī)，但應告知患者及家屬相關注意事項為宜，故存在未盡到告知義務過錯。另，現(xiàn)有材料不支持其存在趾端發(fā)紫等因石膏繃帶包扎過緊致肢體受壓情況。深靜脈血栓形成系血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，常見于下肢骨科大手術后，是肺栓塞的栓子主要來源。90%以上的肺栓塞的血栓來源于下肢深靜脈。低位血栓即血栓位于膝關節(jié)以下，很少發(fā)生肺栓塞；高位血栓及血栓累及股靜脈、髂靜脈以及腔靜脈，50%的可能性發(fā)生肺栓塞。本例，根據(jù)現(xiàn)有材料未提示被鑒定人存在下肢深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素及高齡、糖尿病、脊柱骨盆損傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、靜脈壁破壞、長期臥床、骨科大手術等繼發(fā)性高危因素，其雖有石膏外固定制動可致靜脈血流相對滯緩可能，但因骨折穩(wěn)定且低位血栓很少發(fā)生肺栓塞，故未行預防治療不違反診療常規(guī)，應告知為宜。另，被鑒定人是門診就診傷者，除就診時間以外時間均脫離醫(yī)方的監(jiān)護下，醫(yī)方無法對其進行持續(xù)、動態(tài)觀察及診療，主要依靠傷者自我觀察、自我管理。聽證會中了解到患者在家時，其飲食、起居、居家工作基本正常，利用輪椅在室內移動，并未長期臥床、制動，除左踝部以外沒有明顯不適癥狀及體征，說明肺栓塞的發(fā)生較突然，進展迅速。綜上所述，醫(yī)方對被鑒定人的診療中存在未盡告知義務過錯，病歷書寫不規(guī)范；考慮低位骨折很少發(fā)生肺栓塞，被鑒定人肺栓塞發(fā)生突然、進展迅速，被鑒定人大部分時間都不在醫(yī)方的監(jiān)護下等情況，綜合分析上述過錯與被鑒定人死亡無明確因果關系。王紹玲、梁福東、周某預付鑒定費12000元。

同仁醫(yī)院對鑒定結論認可，但對鑒定結論中認為醫(yī)方未盡告知義務的過錯不認可；王紹玲、梁福東、周某對鑒定結論不認可，并申請進行鑒定人出庭質詢。龍晟鑒定所鑒定人樸虎國出庭接受質詢。主要答復意見如下：現(xiàn)行的《病歷書寫規(guī)范》是2010年衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號病歷書寫規(guī)范的通知，是要求所有醫(yī)療機構遵照執(zhí)行的規(guī)范。根據(jù)診斷被鑒定人損傷為單純外踝骨折，石膏外固定是常用的外固定方法，符合診療規(guī)范。支具和石膏外固定都是為了保護受傷關節(jié)，減少關節(jié)活動，其目的是一致的。送檢資料證據(jù)6記錄是被鑒定人四肢體表所見，左足背指凹陷性水腫、左小腿周徑比右側大，與下肢靜脈血栓的體征相符合，但不能確定是由于石膏托繃帶包扎過緊造成的。被鑒定人不屬于高危人群，在門診就診且無癥狀情況下不對其進行相關檢查也不違反常規(guī)。血栓檢查一般為B超，化驗主要看D-二聚體值，但數(shù)字高不一定有血栓?；颊叩恼Ｊ覂然顒硬皇芟拗疲欠窳私馍铎o脈血栓和肺栓塞對肺栓塞的形成沒有實際變化。單關節(jié)固定對靜脈回流也有影響，但不像長期臥床患者重，并且被鑒定人左踝關節(jié)石膏托固定并不影響其左膝、左髖關節(jié)活動，故一般情況下左小腿石膏外固定無易造成深靜脈血栓；本例被鑒定人居家時無任何不適癥狀，肺栓塞發(fā)生快、癥狀重；提供材料中并不能確定其繃帶過緊導致下肢靜脈血栓形成。綜上，醫(yī)方雖對被鑒定人的診療過程中訊在未盡告知義務、病歷書寫不規(guī)范（過于簡單），但由于被鑒定人屬于居家觀察治療階段出現(xiàn)肺栓塞，故認為被鑒定人死亡與醫(yī)方診療行為無明確因果關系。王紹玲、梁福東、周某預付鑒定人出庭費用500元。

一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。本案在審理過程中，龍晟鑒定所根據(jù)王紹玲、梁福東、周某申請所進行的司法鑒定，程序合法，王紹玲、梁福東、周某雖然對鑒定意見有異議，經(jīng)過書面質詢及鑒定人出庭等程序，鑒定單位未改變原鑒定結論，王紹玲、梁福東、周某仍申請重新鑒定，但未能提供充分、有效的反駁證據(jù)，故龍晟鑒定所作出的鑒定意見書應當作為本案認定事實的重要依據(jù)。

本案的爭議焦點為：同仁醫(yī)院在對患者的診療過程中是否存在過錯、該過錯是否與患者死亡的損害后果有因果關系?，F(xiàn)行的《病歷書寫規(guī)范》是2010年衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號病歷書寫規(guī)范的通知，是要求所有醫(yī)療機構遵照執(zhí)行的規(guī)范，同仁醫(yī)院在對患者的診療中應按照規(guī)范完整全面地書寫病歷。現(xiàn)同仁醫(yī)院已告知治療處置、用藥方法及療程、隨訪要求，但未見向患者或家屬交代病情及有關注意事項等告知記錄，在書寫復診病歷記錄時書寫過于簡單，不符合病歷書寫規(guī)范，故存在未盡到告知義務過錯。但本案中，同仁醫(yī)院對患者行石膏外固定術符合診療常規(guī)，且因骨折穩(wěn)定且低位血栓很少發(fā)生肺栓塞，故未行預防治療不違反常規(guī)。另，患者是門診就診傷者，除就診時間以外時間均脫離醫(yī)方的監(jiān)護下，醫(yī)方無法對其進行持續(xù)、動態(tài)觀察及診療，主要依靠傷者自我觀察、自我管理?；颊咴诩移陂g，除左踝部以外沒有明顯不適癥狀及體征，肺栓塞發(fā)生突然、進展迅速，故上述過錯與患者死亡無明確因果關系。綜上所述，王紹玲、梁福東、周某關于要求同仁醫(yī)院賠償醫(yī)藥費、公安調查期間存尸費、整容費、管理費、死亡賠償費、喪葬費、精神損害撫慰金的訴訟請求，以及要求同仁醫(yī)院承擔鑒定費用的訴訟請求，均無依據(jù)，法院不予支持。據(jù)此，一審法院判決：駁回王紹玲、梁福東、周某的全部訴訟請求。

二審審理中，雙方對一審判決認定的事實并無異議，本院對于一審判決已經(jīng)認定的事實予以確認。

王紹玲、周某、梁福東認為一審判決對其意見未予記載，經(jīng)本院查閱一審卷宗，王紹玲、周某、梁福東提交對鑒定人的質詢提綱，鑒定人出庭接受質詢時就其提出的異議逐一予以解釋說明。二審庭審中，王紹玲、周某、梁福東亦表述了其對同仁醫(yī)院診療行為及鑒定意見書的異議，基本與一審中針對鑒定意見書提出的意見相同。主要包括：1.患者于2014年8月15日在同仁醫(yī)院復診時，沒有對患者進行必要的檢查，沒有檢查石膏是否過緊，病歷中亦未對患者情況進行記錄，違反了病歷書寫的相關要求；2.對引起患者下肢深靜脈血栓及肺栓塞的繼發(fā)性因素未予分析論述，如患者肥胖、下肢骨折、患肢制動等；3.鑒定意見認為同仁醫(yī)院在告知方面存在不足，但卻認為其不應承擔侵權責任，違反了相關法律規(guī)定，同仁醫(yī)院應當向患方告知制動后會產(chǎn)生血栓導致肺栓塞，及控制血栓的相關措施。王紹玲、周某、梁福東未對其主張的同仁醫(yī)院應在患者復查時進行必要檢查提供相應診療規(guī)范，認為這是專家共識；對其所持制動后產(chǎn)生血栓，石膏過緊加劇血栓凝聚的觀點未提供依據(jù)。同仁醫(yī)院對此認為，針對本案患者這種沒有明顯高位因素的門診患者，接診醫(yī)生問一下患者情況，簡單看一下石膏情況，如果有異常就進行處置，如果沒有異常就告知其下一次復診的時間，且如果在門診檢查中未發(fā)現(xiàn)有異常，通常情況在病歷中就不再記載了；在門急診中通常都是口頭告知，不可能進行書面告知，且本案中告知與患者是否會形成下肢靜脈血栓是沒有關聯(lián)性的，鑒定報告的論述是準確的。

本院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?；颊邿o法提交醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)，可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請。醫(yī)療損害司法鑒定是人民法院審理此類糾紛的重要證據(jù)，當事人不能提供足以推翻該鑒定意見的證據(jù)的，法院對司法鑒定意見應當予以采納。本案中，經(jīng)王紹玲、周某、梁福東申請，一審法院已經(jīng)委托龍晟鑒定所就同仁醫(yī)院在對患者的診療行為中是否存在過錯，對患者是否盡到說明和告知義務，該院的診療行為與患者損害后果之間是否存在因果關系以及診療行為與患者損害后果之間因果關系大小進行鑒定。該鑒定所按照法定程序進行了鑒定，不僅出具了鑒定意見書，鑒定人還出庭接受質詢，就王紹玲、周某、梁福東提出的各項異議，逐一進行了較為詳細的答復，分析論述也較為充分，更加印證其鑒定結論的科學性?，F(xiàn)王紹玲、周某、梁福東雖仍堅持認為龍晟鑒定所出具的鑒定意見依據(jù)不足，但并未就其主張?zhí)峁┏渥愕淖C據(jù)，本院對其所述實難采信，對龍晟鑒定所出具的鑒定意見書的證明效力予以確認。

成立侵權責任，需要同時具備四個構成要件，即主觀過錯、侵權行為、損害后果和因果關系。上述鑒定意見書雖然認定同仁醫(yī)院在告知和病歷書寫方面存在不足，但綜合考慮不能認定上述不足與患者的死亡后果之間存在因果關系。在此情況下，王紹玲、周某、梁福東要求同仁醫(yī)院承擔侵權責任，賠償其主張的各項損失，明顯依據(jù)不足，本院實難支持。

綜上所述，王紹玲、周某、梁福東的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費6566元，由王紹玲、周某、梁福東負擔（已交納）。

本判決為終審判決。

審判長　　董建中

審判員　　白　松

審判員　　王軍華

二〇二一年二月二十五日

書記員　　劉　熒

書記員　　韓　錚