上訴人（原審原告）：吳**明，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，中國重汽大齒集團有限公司退休員工，住山西省大同市。

上訴人（原審原告）：朱某平，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，廣和酒店退休員工，住山西省大同市。

上列二上訴人之共同委托訴訟代理人：丁國文，北京丁王律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審被告）：北京豐臺醫(yī)院，住所地北京市豐臺區(qū)豐臺鎮(zhèn)西安街**。

法定代表人：盧守華，院長。

委托訴訟代理人：姚丹林，女，北京豐臺醫(yī)院急診科主任。

委托訴訟代理人：王凌霄，北京市高通律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審被告）：北京市紅十字會緊急救援中心，住所地北京市朝陽區(qū)德外清河?xùn)|路**。

法定代表人：張君德，主任。

委托訴訟代理人：童云洪，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：李富娟，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所實習(xí)律師。

被上訴人（原審被告）：北京瑤醫(yī)醫(yī)院，住所地北京市豐臺區(qū)總部基地海鷹路**院**。

法定代表人：覃迅云，院長。

委托訴訟代理人：覃建雄，男，北京瑤醫(yī)醫(yī)院常務(wù)副院長。

委托訴訟代理人：夏亮，北京市瑞得律師事務(wù)所律師。

上訴人吳**明、朱某平因與被上訴人北京豐臺醫(yī)院、北京市紅十字會緊急救援中心、北京瑤醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市豐臺區(qū)人民法院(2018)京0106民初23854號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月20日立案后，依法組成合議庭，公開開庭對本案進行了審理。上訴人吳**明、朱某平及其共同委托訴訟代理人丁國文，被上訴人北京豐臺醫(yī)院之委托訴訟代理人王凌霄，被上訴人北京市紅十字會緊急救援中心之委托訴訟代理人童云洪，被上訴人北京瑤醫(yī)醫(yī)院之委托訴訟代理人覃建雄、夏亮到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

朱某平、吳**明上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判支持我方一審全部訴訟請求，或?qū)⒈景赴l(fā)回重審；2.本案一、二審訴訟費由北京豐臺醫(yī)院（下稱豐臺醫(yī)院）、北京市紅十字會緊急救援中心（下稱紅十字會救援中心）、北京瑤醫(yī)醫(yī)院（下稱瑤醫(yī)醫(yī)院）承擔。事實和理由：一、一審判決認定事實不清。1.豐臺醫(yī)院出具的死亡證明，未被一審法院確認為合法有效，故一審判決沒有查清患者吳杰的死因和死亡地點。2.一審法院沒有確認瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心病歷的真實性，故無法查明吳杰在瑤醫(yī)醫(yī)院、紅十字會救援中心的醫(yī)療過程。3.一審判決沒有查清紅十字會救援中心出具的《院前急救患者病情（其他服務(wù)項目）知情同意書》上“吳**明”的簽名是否真實。我方申請對該“吳**明”簽名真實性鑒定，但鑒定機構(gòu)以鑒定材料“不真實、不完整、不充分”為由拒絕鑒定。如果樣本簽名不足，鑒定機構(gòu)可以要求補充，但無權(quán)拒絕鑒定。我方向一審法院書面陳述了上述理由，但一審法院置若罔聞。4.一審判決沒有查清紅十字會救援中心接到急救電話后耗時1小時才到達豐臺醫(yī)院的原因。為此，我方請求一審法院向紅十字會救援中心調(diào)取2016年10月25日紅十字會救援中心接入報警和派出救護車時該救護車的具體位置，向北京急救中心調(diào)取2016年10月25日9點25分至9點35分，北京市120急救系統(tǒng)救護車位置，但一審法院對此不置可否。5.一審判決沒有查清醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯以及過錯與吳杰的損害后果是否存在因果關(guān)系以及過錯參與度等。一審法院雖然經(jīng)我方申請啟動了司法鑒定，但未審查鑒定機構(gòu)拒絕鑒定回函的合法性，未確認無法鑒定的不利后果應(yīng)該由醫(yī)方還是患方承擔。鑒定機構(gòu)認為“當事人無法對患者死亡原因達成一致”，故無法進行醫(yī)療過錯、因果關(guān)系、過錯參與度等鑒定，而一審判決故意歪曲引用上述回函內(nèi)容為“由于患者死亡后未行尸檢，無法確定死亡原因，致我中心無法完成委托事項”。一審法院未經(jīng)鑒定做出的判決缺乏事實根據(jù)。二、一審法院對有關(guān)鑒定問題的裁斷無法律依據(jù)。無論是對“吳**明”簽名真實性的鑒定，還是對豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心、瑤醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療過錯、因果關(guān)系、過錯參與度的鑒定，都明顯違法。一審法院以違法的鑒定意見作為裁斷依據(jù)，缺乏法律根據(jù)。一審判決對無法鑒定的歸責(zé)，明顯違反法律規(guī)定。我方認為，不認可豐臺醫(yī)院出具的死亡證明的當事人應(yīng)提出相應(yīng)的證據(jù)；沒有證據(jù)足以推翻死亡證明記載的內(nèi)容的，應(yīng)以死亡證明為準；不同意死亡證明記載的死亡原因，又無證據(jù)證明的，鑒定不能的不利后果應(yīng)由不認可方承擔。三、一審法院程序違法。1.本案歷時兩年半才做出一審判決，且無相關(guān)審批程序，嚴重超審限；2.未經(jīng)合法程序更換書記員；3.人民陪審員只參與了最后一次庭審，未參加此前的證據(jù)質(zhì)證、鑒定程序等；4.對當事人調(diào)取證據(jù)的申請，不置可否，未有答復(fù)；5.對當事人提交的材料，未告知當事人是否收到。綜上，一審判決所依據(jù)的司法鑒定意見書違法，一審判決未查明案件基本事實，違反法律程序，請求二審法院撤銷一審判決，依法改判支持我方上訴請求。

瑤醫(yī)醫(yī)院辯稱，同意一審判決，不同意吳**明、朱某平的上訴請求。關(guān)于上訴狀提到的一審法院未查明的事實部分，一審判決其實記載的非常清楚，一審法院委托了多家鑒定機構(gòu)，無論是對因果關(guān)系、過錯程度，還是筆跡鑒定，都啟動了鑒定，但鑒定機構(gòu)均沒有做出相應(yīng)的鑒定結(jié)論，對此吳**明、朱某平應(yīng)當承擔舉證不能的責(zé)任。綜上，請求二審法院駁回吳**明、朱某平的各項上訴請求。

紅十字會救援中心辯稱，不同意吳**明、朱某平的上訴請求，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。首先，我中心接到報警稱患者因尿毒癥需到302醫(yī)院去透析，報警人稱“帶著氧氣這些設(shè)備就行了”，故本案屬于非緊急院前任務(wù)，且患者一直也在醫(yī)院救治，并不存在耽誤患者救治情況。我中心接到報警后，9:30派遣最近的完成任務(wù)的在途救護車出車，10:15到達時瑤醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員已將患者推下樓到門口，我中心派車及時，不存在過錯。到達現(xiàn)場后，患者就診主訴為“患者意識模糊伴喘憋1天”，根據(jù)患者病情及病史初步印象為腎功能不全，患者病情危重，對此我中心予以平臥位吸氧，予以持續(xù)靜脈通路及對癥支持治療，在轉(zhuǎn)院途中病情很快惡化，10:17患者突發(fā)意識喪失、呼吸停止等病情變化，我中心立即給予持續(xù)不間斷人工心肺復(fù)蘇術(shù)，并給予葡萄糖及鹽酸腎上腺素等藥物搶救，在征求家屬同意后于10:28送就近的豐臺醫(yī)院進一步搶救，告知書上相關(guān)簽字系患者家屬所簽，吳**明、朱某平稱所謂的“簽字并非本人所簽”毫無依據(jù)，我中心醫(yī)療行為不存在過錯。其次，本案的舉證責(zé)任在吳**明、朱某平，且本案涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)問題，需通過醫(yī)療鑒定方能明確醫(yī)療過錯、因果關(guān)系及原因力等問題，但吳**明、朱某平并沒有充分證據(jù)證明我中心的醫(yī)療行為存在過錯以及與患者的死亡存在因果關(guān)系，應(yīng)當承擔舉證不能的法律后果。最后，患者在轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化送至豐臺醫(yī)院搶救40分鐘無效后宣布臨床死亡，故患者的死亡時間和地點是非常明確的。法源鑒定中心已明確“未行尸檢，無法確定死亡原因致我中心無法完成委托事項，致使本次鑒定工作無法繼續(xù)進行”。同時，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第六十條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)為死因不明者出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進行死亡原因診斷的，醫(yī)療機構(gòu)必須指派醫(yī)生對尸體進行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷”。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。

豐臺醫(yī)院辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律準確，應(yīng)予維持。我院作為臨時接受患者的機構(gòu)，盡到了搶救的注意義務(wù)，患者在送往醫(yī)院的途中已經(jīng)沒有生命體征，患者的死亡與本院無關(guān)，不應(yīng)當承擔任何賠償責(zé)任。

吳**明、朱某平向一審法院起訴請求：l、豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心、瑤醫(yī)醫(yī)院連帶向吳**明、朱某平賠償因醫(yī)療損害造成的各項損失共計888435.25元（按50%責(zé)任計算），其中醫(yī)療費24600元，誤工費1000元，護理費1000元，營養(yǎng)費1000元，住院伙食補助費1000元，交通費1000元，喪葬費70290.5元，死亡賠償金1476980元，精神損害撫慰金200000元；2.訴訟費、鑒定費由豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心、瑤醫(yī)醫(yī)院承擔。

一審法院認定事實如下：患者吳杰于2016年10月13日到瑤醫(yī)醫(yī)院就診并于當日住院，首次病程記錄顯示：患者于2016年5月份無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當時血壓升高。最高達220/130mmHg，無胸悶、喘憋，無咳嗽、咳痰，無腹脹、腹痛，無腰背部疼痛，無血尿等癥。就診于當?shù)蒯t(yī)院，腎功能檢查：“肌酐＞400mmol/L”（具體不詳），診斷為：“慢性腎炎”，給予利尿等相關(guān)對癥治療（具體不詳），肌酐逐漸升高，雙下肢浮腫加重。為求進一步診治，同年5月底就診于解放軍二八一醫(yī)院，腎功能提示肌酐＞900mmo1／L，雙下肢浮腫進一步加重，并出現(xiàn)顏面部浮腫，活動后輕度胸悶、喘憋。建議透析，患者家屬考慮透析為終身性治療，拒絕透析，故一直尋求中醫(yī)治療。后患者一直口服中藥治療，肌酐最高＞1300mmol／L（具體不詳），患者四肢浮腫逐漸加重，胸悶、喘憋逐漸加重。近1個月患者出現(xiàn)周身重度浮腫，且局部皮膚有滲液，胸悶、喘憋進一步加重，不能平臥，不能自主活動?，庒t(yī)診斷：腎衰盈盛而虧更著期；西醫(yī)診斷：1.尿毒癥；2.高血壓；3.腹腔積液；4.胸腔積液；5.心包積液。

病歷記錄顯示：2016年10月14日09：00查房記錄：查體：周身水腫，胸廓對稱，左肺呼吸音粗，左下肺呼吸音減弱，右肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心濁音界擴大，心率80次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，麥氏點無壓痛，腸鳴音正常存在，移動性濁音陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，四肢可凹性水腫，周身皮溫減低，部分皮膚張力過大，緊張發(fā)亮，伴液體滲出。主治醫(yī)師指示：四診合參，瑤醫(yī)辨病辨證為：腎衰，病位在腎，病性虛實夾雜，預(yù)后差。繼續(xù)治療，繼觀。2016年10月15日09:00查房記錄：患者癥狀較前無明顯變化。患者蛋白偏低、血脂偏高、中度貧血，囑注意飲食，定期復(fù)查，肌酐偏高，應(yīng)為腎衰竭尿毒癥期。診斷為：1.尿毒癥；2.高血壓；3.腹腔積液；4.胸腔積液：5.心包積液；6.高鉀血癥；7.貧血；8.低蛋白血癥。上級醫(yī)師指示：……患者現(xiàn)大量胸腔積液及心包積液，警惕心肺功能衰竭，預(yù)后較差?；颊呔芙^透析治療。為求瑤醫(yī)系統(tǒng)治療，來我院求治。繼續(xù)治療，繼觀。2016年10月18日09：00查房記錄：患者四肢水腫較前略有改善……給予氧氣吸入每日1次，每次1小時。繼續(xù)瑤醫(yī)特色治療，密切觀察病情變化。2016年10月21日09:00查房記錄：患者肌酐較前升高，電解質(zhì)紊亂，血象偏高。再次建議患者至上級醫(yī)院透析治療，患者拒絕。告知患者由于腎功能衰竭，現(xiàn)患者胸腔及心包積液，隨病情進展，不排除有心衰及呼吸衰竭可能，患者及家屬表示理解。2016年10月24日19：00患者17：00活動后突發(fā)胸悶、喘憋加重，查體：胸廓對稱，左肺呼吸音粗，左下肺呼吸音減弱，右肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心濁音界擴大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?？紤]可能為大量胸腔積液及心包積液至心功能不全可能。改二級護理為一級護理，告病重，并簽署病危病重通知。給予持續(xù)低流量氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)護。即測P：108次／分，R：20次／分，BP:160/lOOmmHg，PO2:90%。給予呋塞米注射液20mg肌肉注射。后患者排出尿量約200ml，意識逐漸恢復(fù)，胸悶、喘憋癥狀緩解。建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治，患者家屬拒絕。密切監(jiān)測生命體征變化，隨時對癥處理。2016年10月24日23：00患者仍有胸悶、喘憋，精神差。持續(xù)氧氣吸入中，持續(xù)心電監(jiān)護中。心電監(jiān)護示：P：111次／分，R：19次／分，BP:156/98mmHg，PO2：93%。再次建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行透析治療，告知患者家屬現(xiàn)患者病情危重，隨時由于呼吸衰竭及心力衰竭死亡。建議急診轉(zhuǎn)入解放軍總醫(yī)院，進一步診治。協(xié)助患者家屬聯(lián)系120救護車至病房，但患者家屬仍拒絕轉(zhuǎn)院。建議立即開啟靜脈通路，對癥緩解心臟壓力，但患者家屬拒絕用藥治療，并簽署拒絕治療通知書。密切監(jiān)測生命體征變化。隨時對癥處理。

當日，朱某平作為患者授權(quán)親屬在《病危病重通知書》上簽字，同日，朱某平簽署《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》，拒絕靜點輸液對癥治療，拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。

2016年10月25日11：00搶救記錄09:30患者喘憋癥狀加重，呼吸困難，張口呼吸。心電監(jiān)護示：P：108次／分，R：25次／分，BP:154/114mmHg，PO2:93%。立即告知上級醫(yī)師，組成搶救小組，建立靜脈通路，給予呋塞米注射液20mg肌注利尿，托拉塞米注射液20mg入壺。5%葡萄糖注射液250ml+胰島素4單位靜點。10%葡萄糖注射液50ml+葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推。并加大氧流量至5L/分。患者喘憋癥狀略有改善。10：08心電監(jiān)護示：P：119次／分，R：26次／分，BP:141/92mmHg，PO2：94%。由999急救車轉(zhuǎn)解放軍302醫(yī)院。轉(zhuǎn)運途中若遇病情突變，應(yīng)立即就近就診。吳**明、朱某平支付住院預(yù)交款20000元、瑤族排毒飲液3980元。

2016年10月25日9:28紅十字會救援中心接到瑤醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生電話，告知轉(zhuǎn)送患者吳杰到302醫(yī)院進行透析治療。紅十字會救援中心院前急救醫(yī)療記錄顯示：病人姓名：吳杰。出車：9時30分；到達：10時15分；到院：10時28分。主訴：意識模糊伴喘憋一天。病史：患者4天前因腎功能不全于瑤醫(yī)院靜點藥物治療，一天前出現(xiàn)意識模糊伴喘憋不能平臥，無發(fā)熱，無抽搐，治療后無好轉(zhuǎn)，家屬呼999要求轉(zhuǎn)院治療。既往病史：腎功能不全史6月，腎炎史6月（具體不詳）。急救措施及用藥：1.半臥位吸氧；2.維持靜脈通路；3.于10:17分突發(fā)意識喪失，呼吸停止，心電監(jiān)護示心率15次/分-20次/分，立即平臥位持續(xù)人工胸外心臟按壓，開放氣道并清理口腔異物，氣囊輔助呼吸并給氧，持續(xù)心電監(jiān)護；4.予搶救藥物應(yīng)用；5.持續(xù)人工心肺復(fù)蘇術(shù)，于10:28到達豐臺醫(yī)院，不間斷人工心肺復(fù)蘇送搶救室繼續(xù)搶救。5%葡萄糖注射液、鹽酸腎上腺素注射液。紅十字會救援中心《院前急救患者病情（其他服務(wù)項目）知情同意書》顯示：告知時間：2016年10月25日10時20分；被告知人：吳**明；與患者關(guān)系：父女；患者姓名：吳杰；性別：女；年齡：28；單位/住址：山西大同；既往病史：腎衰史6月；病史提供者簽名：吳**明；與患者關(guān)系：父女；根據(jù)患方主訴、病史，經(jīng)急救醫(yī)生檢查，初步印象：腎功能不全；根據(jù)病人情況（需求），特向患方告知如下：1.患方知曉患者病情危重：神志喪失；BP0/0mmHg；P0次/分；R0次/分，隨時存在病情惡化、死亡的可能。2.該患者需要立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院進一步搶救、診治，患方的意愿：同意醫(yī)生建議送往豐臺醫(yī)院……8、患方同意除上述告知內(nèi)容以外，醫(yī)生的其他建議就診醫(yī)院搶救。醫(yī)生已就以上有關(guān)事項作了詳盡的告知說明，患者本人/家屬/關(guān)系人對以上告知內(nèi)容清楚明白，同意并認可以上第1、2、8項內(nèi)容，如因上述原因產(chǎn)生的一切糾紛，本中心將不承擔任何責(zé)任。患者本人/家屬/關(guān)系人簽名處簽名為吳**明。

當天10：28，患者吳杰被送到豐臺醫(yī)院，進入搶救室搶救，查體血壓0/0mmHg，呼吸無，頸動脈搏動消失，心電圖示：直線，無任何生命跡象。經(jīng)過近40分鐘全力搶救，患者仍無生命跡象，搶救無效，宣布臨床死亡，向家屬交待病情，家屬同意終止搶救。豐臺醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，載明：死者姓名：吳杰；死亡日期：2016年10月25日11時05分；死亡地點：來院途中；死亡原因：猝死尿毒癥。

審理中，吳**明、朱某平提出對紅十字會救援中心《院前急救患者病情（其他服務(wù)項目）知情同意書》中最末一行患者本人/家屬/關(guān)系人簽名處吳**明簽名申請筆跡鑒定，同時要求對瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心的病歷真實性進行司法鑒定。北京民生物證科學(xué)司法鑒定所出具京民司鑒[2019]函字第136號《不予受理通知書》，認為檢材上“吳**明”簽名與樣本上吳**明簽字特征反映不充分，無法進行比較檢驗，因此決定不予受理。2019年9月24日，法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所出具《情況說明》，載明對瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心的病歷真實性進行司法鑒定的委托，暫無法受理該鑒定事項；對吳**明簽名真?zhèn)芜M行筆跡鑒定，經(jīng)審查后，鑒于缺少與檢材同時期、同條件的可供比對的吳**明本人平時書寫的樣本材料，因此該項無法受理。關(guān)于吳**明、朱某平申請對瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心醫(yī)療行為是否存在過錯，過錯與患者損害后果是否存在因果關(guān)系及過錯責(zé)任程度進行鑒定，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心出具（京）法源司鑒【2019】醫(yī)鑒字第977號《不予受理告知書》，載明由于患者死亡后未行尸檢，無法確定死亡原因，致我中心無法完成委托事項，致使本次鑒定工作無法繼續(xù)進行，我鑒定中心決定不予受理該案件。

一審法院認為，當事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)予以證明。當事人沒有證據(jù)或者提出的證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證責(zé)任的當事人承擔不利后果。醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責(zé)任的前提條件是其醫(yī)療行為存在過錯并與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系。根據(jù)舉證規(guī)則，患者應(yīng)對損害后果及醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系承擔舉證責(zé)任。本案中，法院委托北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心對本案進行鑒定，鑒定機構(gòu)以未尸檢，無法確定死亡原因為由退案處理。在本案庭審中，結(jié)合在案證據(jù)，法院無法對患者的確切死亡原因徑行進行判斷。法院審閱患者病歷后，未發(fā)現(xiàn)明顯違背醫(yī)療規(guī)范的診療行為。法院依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)無法認定豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心、瑤醫(yī)醫(yī)院診療存在過錯且因該過錯給吳**明、朱某平造成了損失。吳**明、朱某平應(yīng)就無法證明瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心存在診療過錯承擔舉證不能的不利后果，故吳**明、朱某平要求豐臺醫(yī)院、紅十字會救援中心、瑤醫(yī)醫(yī)院承擔賠償責(zé)任沒有事實及法律依據(jù)，法院不予支持。綜上所述，一審法院于2020年9月判決：駁回吳**明、朱某平的訴訟請求。

本院查明的事實與一審基本一致。

二審期間，紅十字會救援中心提交《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于院前急救分類救護的指導(dǎo)意見（試行）》（京衛(wèi)應(yīng)急[2017]5號），該指導(dǎo)意見第二條規(guī)定：“院前醫(yī)療急救服務(wù)力量接受調(diào)度機構(gòu)的調(diào)派，到達急救呼叫需求現(xiàn)場后，依據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)〈需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范〉》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]32號）進行再次判斷，如屬于需急救患者，按照院前醫(yī)療急救服務(wù)要求開展相應(yīng)的服務(wù)；如不屬于需急救患者，則提供非急救服務(wù)”，紅十字會救援中心主張依據(jù)該規(guī)定，2016年10月25日瑤醫(yī)醫(yī)院的急救呼叫需求不屬于需急救患者。吳**明、朱某平認為該指導(dǎo)意見發(fā)布于2017年3月1日，晚于患者的死亡時間，未制定的規(guī)則不能適用已發(fā)生的事實；瑤醫(yī)醫(yī)院認為該指導(dǎo)意見的形成時間為2017年2月13日，患者經(jīng)紅十字會救援中心轉(zhuǎn)院的時間為2016年10月25日，該文件對之前的急救行為不形成指導(dǎo)，且該證據(jù)不屬于二審新證據(jù)。

二審?fù)徶校瑓?*明、朱某平稱朱某平未簽署過《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》，一審期間雖未就該告知書上“朱某平”的簽名單獨提出鑒定，但其提出對瑤醫(yī)醫(yī)院的全部病歷進行真?zhèn)舞b定，即包含對《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》上“朱某平”簽名真?zhèn)蔚蔫b定。關(guān)于沒有對患者進行尸檢的原因，吳**明、朱某平稱瑤醫(yī)醫(yī)院院長讓先處理患者后事，之后協(xié)商解決，故未要求進行尸檢，且《死亡醫(yī)學(xué)證明書》已明確死亡原因，吳**明、朱某平對此亦予以認可。如不認可死亡證明記載的死亡原因，應(yīng)提出證據(jù)予以反駁；不同意死亡證明記載的死亡原因，又無證據(jù)證明的，鑒定不能的不利后果，應(yīng)由不認可方承擔。

二審期間，吳**明、朱某平向本院申請繼續(xù)進行其一審提出的鑒定，或查明本案無法進行司法鑒定的原因，主張無法鑒定的責(zé)任在醫(yī)方而非患方。吳**明、朱某平另主張紅十字會救援中心違反了《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》第一條、第二條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十八條、第六十三條。

本院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任。吳**明、朱某平對瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院的診療行為對吳杰死亡的后果具有過錯、以及瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院的診療行為對吳杰死亡的后果存在因果關(guān)系的事實，負有舉證責(zé)任。

由于醫(yī)療行為涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，應(yīng)由專家對此進行評判，故司法鑒定意見書是人民法院審理此類糾紛的重要證據(jù)。一審審理中，朱某平未對瑤醫(yī)醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書上的簽字的真實性提出異議，其在二審提出鑒定的要求，缺乏依據(jù)，本院不予準予。吳**明、朱某平上訴對于瑤醫(yī)醫(yī)院病歷的真實性均存在異議，提出對全部病歷的真?zhèn)芜M行鑒定，因病歷系本案確認醫(yī)療責(zé)任的基本檢材，吳**明、朱某平未提供有效的證據(jù)證實病歷系偽造，故本院對于吳**明、朱某平對病歷真?zhèn)涡澡b定的要求，不予采納。關(guān)于吳**明在《院前急救患者病情（其他服務(wù)項目）知情同意書》上的簽名的真實性問題，鑒定機構(gòu)認為檢材上簽名特征反映不充分，無法與樣本進行比較檢驗，作出不予受理通知。吳**明上訴仍堅持要求鑒定，因鑒定條件不具備，本院對其要求不予采納。

關(guān)于紅十字會救援中心的責(zé)任。吳**明、朱某平上訴稱紅十字會救援中心接到急救電話后耗時1小時才到達豐臺醫(yī)院存在延誤，紅十字會救援中心稱其派遣車輛的出發(fā)地系完成前一救援任務(wù)途中而非從院內(nèi)直接出發(fā)，不存在延誤。因紅十字會救援中心的救援任務(wù)響應(yīng)時間受其后備車輛多少、道路狀況等客觀條件所限，其職責(zé)系協(xié)助轉(zhuǎn)運，本案患者途中出現(xiàn)生命體征變化后紅十字會救援中心即時采取了搶救并就近送豐臺醫(yī)院，故本院認為紅十字會救援中心對于患者的死亡后果不具有因果關(guān)系，對損害后果不承擔責(zé)任。

綜上，本院根據(jù)現(xiàn)有病歷材料、雙方當庭陳述等有限證據(jù)難以認定吳**明、朱某平主張的損害后果與瑤醫(yī)醫(yī)院、豐臺醫(yī)院的診療行為存在明確的因果關(guān)系，其應(yīng)承擔舉證不能的不利后果。

綜上所述，吳**明、朱某平的上訴請求不能成立，本院予以駁回；一審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費12684元，由吳**明負擔（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 長　王軍華

審 判 員　白　松

審 判 員　劉慧慧

二〇二一年三月十五日

法官助理　黃　駿

書 記 員　張曉鷗