上訴人（原審原告）：趙燕，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，無(wú)業(yè)，住北京市豐臺(tái)區(qū)。

上訴人（原審原告）：邢某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，北京麥當(dāng)勞食品有限公司職員，住北京市大興區(qū)。

上列二上訴人之共同委托訴訟代理人：邢世奇（趙燕、邢某之叔），住北京市通州區(qū)。

被上訴人（原審被告）：北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，住所地北京市大興區(qū)瀛海鎮(zhèn)中興南路**。

法定代表人：王海英，院長(zhǎng)。

委托訴訟代理人：廖少容，女，北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?jiǎn)T工。

委托訴訟代理人：紀(jì)磊，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師。

上訴人趙燕、邢某因與被上訴人北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市大興區(qū)人民法院(2019)京0115民初24986號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月14日立案后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。上訴人邢某及其與趙燕共同委托訴訟代理人邢世奇，被上訴人北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院委托訴訟代理人廖少容、紀(jì)磊到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

邢某、趙燕上訴請(qǐng)求：1.撤銷一審判決，將本案發(fā)回重審或依法改判北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（下稱大興中西醫(yī)醫(yī)院）向我方支付死亡賠償金、精神損害賠償金、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)共計(jì)798864.5元；2.本案一、二審訴訟費(fèi)用由大興中西醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、醫(yī)方提供的病歷多次出現(xiàn)移植病歷現(xiàn)象，違反國(guó)家關(guān)于規(guī)范病歷書寫的規(guī)定，一審判決稱上述問(wèn)題為筆誤、補(bǔ)錄，并稱倒頁(yè)增補(bǔ)移植為瑕疵，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)）第三條的規(guī)定。二、《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。而大興中西醫(yī)醫(yī)院把患者因過(guò)量錯(cuò)誤用藥，導(dǎo)致由普通病房轉(zhuǎn)至ICU最終因二級(jí)呼吸衰竭死亡及在ICU治療過(guò)程中產(chǎn)生的多種次生疾病移植到入院記錄第五頁(yè)上（已過(guò)37天），由此可以推斷醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果，為推卸責(zé)任而偽造病歷。三、2020年6月3日在鑒定機(jī)構(gòu)啟封共同封存的病歷原件復(fù)印件中我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)方利用衛(wèi)生部已于2010年3月1日宣布廢止的文件，讓家屬簽署空白的醫(yī)療文書授權(quán)委托書，只有醫(yī)生和家屬的簽字，落款時(shí)間為2018年3月30日，無(wú)患者本人簽字。根據(jù)入院時(shí)的體檢，患者完全具備簽字能力，故在進(jìn)ICU之前家屬簽字一律無(wú)效。非法簽署授權(quán)委托書同日，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了生活能力評(píng)分，總分為0分，這是不符合實(shí)際的。當(dāng)天對(duì)患者各方面檢查，但關(guān)鍵的四體征正常，報(bào)告亦注明能配合檢查，說(shuō)明生活能力評(píng)估是虛構(gòu)的。虛構(gòu)評(píng)分和簽署空白授權(quán)書同步進(jìn)行，佐證了醫(yī)方拿患者做試驗(yàn)是既定方針。醫(yī)方對(duì)患者小腿血栓的關(guān)注甚于更危險(xiǎn)的左頸血栓，患者住進(jìn)ICU、生命垂危的情況下，醫(yī)方還不忘做檢查小腿血栓，結(jié)合授權(quán)書中含有拿患者做臨床試驗(yàn)的內(nèi)容，有理由推定醫(yī)方拿患者做試驗(yàn)，且2010年1月21日衛(wèi)生部11號(hào)文件，已把作廢文件中臨床試驗(yàn)刪除。四、醫(yī)方不當(dāng)使用高風(fēng)險(xiǎn)的低分子肝素鈉藥物，造成患者體內(nèi)大出血死亡，存在明顯因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的死亡負(fù)完全責(zé)任，具體如下：1.醫(yī)生在沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行全面客觀完整的用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、沒(méi)有制定不良反應(yīng)應(yīng)急治療預(yù)案、沒(méi)有充分揭示使用低分子肝素鈉藥物巨大風(fēng)險(xiǎn)的情況下，沒(méi)有患者親筆簽字,從2018年4月2日開(kāi)始給患者注射低分子肝素鈉藥物直至2018年4月18日，共計(jì)注射35針。2018年4月17日患者開(kāi)始出現(xiàn)鼻腔出血的情況，2018年4月18日繼續(xù)注射2針低分子肝素鈉后，患者出現(xiàn)體內(nèi)大出血，即鼻腔出血、食道嘔粉紅色血塊、便血不止的情況。2018年4月20日轉(zhuǎn)入ICU直至2018年5月7日去世。用藥說(shuō)明書上注明用藥過(guò)量主要臨床表現(xiàn)為體內(nèi)及皮下出血，患者的死亡與醫(yī)生使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物低分子肝素鈉存在因果關(guān)系。2.低分子肝素鈉用于治療血栓栓塞性疾病，使用說(shuō)明明確患有嚴(yán)重腎病及腎功能不全者禁忌使用，2018年3月30日患者在內(nèi)二康復(fù)科的入院診斷中明確記錄：患者腎功能不全。醫(yī)生在明確知道患者腎功能不全的情況下，沒(méi)有規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，使用禁忌癥不能使用的藥物，造成患者大出血直至死亡，存在因果關(guān)系。3.在低分子肝素鈉使用說(shuō)明上明確標(biāo)記需要根據(jù)患者的體重調(diào)整用藥劑量。但在患者的入院及治療病歷中始終沒(méi)有患者體重的記錄，在病歷記錄中35針低分子肝素鈉注射單位劑量為0.4ml/4250IUaXa。在不知患者詳細(xì)體重的情況下醫(yī)生選擇0.4ml/4250IUaXa單位注射劑量，無(wú)根據(jù)的用藥量造成患者超劑量用藥，導(dǎo)致患者大出血直至死亡，存在因果關(guān)系。4.患者大出血跡象后，在家屬的強(qiáng)烈懇求下，醫(yī)方直至2018年4月19日才取消低分子肝素鈉的注射。住院病歷證明醫(yī)方在2018年4月18日在患者大出血的情況下，不但用禁忌使用的凍干止血，還繼續(xù)用低分子肝素鈉化栓，兩種禁忌藥同時(shí)使用，化了又凝，凝了又化。低分子肝素鈉的使用標(biāo)記注明通常10天為一個(gè)療程。患者連續(xù)注射17天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出藥物標(biāo)記的用藥療程，醫(yī)生在此期間也沒(méi)有對(duì)連續(xù)注射低分子肝素鈉的用藥結(jié)果和連續(xù)用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；使用標(biāo)記亦注明醫(yī)生要隨時(shí)觀察患者臨床情況，如有出血情況需立即停止用藥，但在患者2018年4月17日已經(jīng)出現(xiàn)鼻腔出血的情況下醫(yī)生并沒(méi)有立即停止注射低分子肝素鈉，致使2018年4月18日患者出現(xiàn)體內(nèi)大出血，4月19日才停止注射，2018年4月20日不得不轉(zhuǎn)入ICU，直至患者死亡。五、醫(yī)方存在亂收費(fèi)的現(xiàn)象，患者2018年5月7日去世后，5月8日仍收取一天的醫(yī)療費(fèi)用，但一審判決對(duì)此回避了。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，請(qǐng)求二審法院依法改判支持我方的上訴請(qǐng)求，以維護(hù)我方的合法權(quán)益。

大興中西醫(yī)醫(yī)院辯稱，同意一審判決。首先，本案一審期間對(duì)相關(guān)病歷已進(jìn)行了質(zhì)證，趙燕、邢某對(duì)病歷的質(zhì)疑在一審也反復(fù)提及，一審判決對(duì)相關(guān)問(wèn)題做了明確說(shuō)明，病歷并不影響鑒定，不能進(jìn)行鑒定的原因是沒(méi)有進(jìn)行尸檢；其次，趙燕、邢某提及了很多專業(yè)技術(shù)問(wèn)題，但這只是其個(gè)人觀點(diǎn)，醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)進(jìn)行鑒定，一審法官開(kāi)庭時(shí)也向?qū)Ψ结屆饕呀?jīng)退過(guò)一次卷了，且經(jīng)歷時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)方對(duì)病歷有異議，導(dǎo)致不能進(jìn)行鑒定，對(duì)方應(yīng)承擔(dān)不利后果；最后，關(guān)于用藥問(wèn)題，邢士森有血栓，醫(yī)方用藥是符合診療規(guī)范的，關(guān)于藥物用量，一審判決已經(jīng)查得比較清楚。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。

趙燕、邢某向一審法院起訴請(qǐng)求：1.大興中西醫(yī)醫(yī)院支付邢某、趙燕關(guān)于邢士森的死亡賠償金300000元；2.大興中西醫(yī)醫(yī)院支付邢某、趙燕關(guān)于邢士森住院期間的護(hù)理費(fèi)3600元；3.大興中西醫(yī)醫(yī)院支付邢某、趙燕關(guān)于邢士森住院期間的醫(yī)療費(fèi)15264.50元；4.大興中西醫(yī)醫(yī)院支付邢某、趙燕關(guān)于邢士森的喪葬費(fèi)100000元；5.大興中西醫(yī)醫(yī)院支付邢某、趙燕精神損害撫慰金480000元；6.訴訟費(fèi)用由大興中西醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)。

一審法院認(rèn)定事實(shí)如下：患者邢士森（男，xxxx年xx月xx日出生）生前與趙立賢系夫妻關(guān)系，二人約在1979年結(jié)婚；趙燕系趙立賢與前夫所生，在趙立賢與邢士森結(jié)婚時(shí)趙燕系未成年人，趙燕與邢士森形成有扶養(yǎng)關(guān)系的繼父女關(guān)系；邢某系邢士森、趙立賢婚后所生；至邢士森于2018年5月7日死亡時(shí)，其父母已死亡，其配偶為趙立賢，其子女為趙燕、邢某；之后趙立賢于2018年5月26日死亡；至趙立賢死亡時(shí)，其父母已死亡，其配偶已死亡，其子女為趙燕、邢某；據(jù)此，患者邢士森的第一順序法定繼承人（含轉(zhuǎn)繼承人）邢某、趙燕均已參加本案訴訟，趙燕、邢某主體適格。

2018年3月30日至2018年5月7日期間，邢士森在大興中西醫(yī)醫(yī)院住院治療38日；邢士森的入院年齡為79周歲，住院病歷“主訴（癥狀/體征）”一欄載明：“喘息伴咳嗽咳痰1月余”，“現(xiàn)病史”為：“患者1月余前受涼后出現(xiàn)喘息，伴有咳嗽咳痰，咳痰量少，就診于友誼醫(yī)院，查胸部X線提示肺部感染，給予化痰止咳類藥物口服，未靜脈及口服抗生素類藥物。后仍有喘息，就診于我院急診，查：兩肺紋理粗亂，雙上肺條索影，考慮陳舊性病灶，相鄰胸膜肥厚粘連，雙側(cè)肺野小片狀陰影，考慮炎性病變……為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，門診以‘喘病肺部感染’收入我科，刻下癥見(jiàn)：喘息，咳嗽咳痰，痰量少，不易咳出，無(wú)咳血及痰中帶血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌及心前區(qū)不適，無(wú)頭暈頭痛，鈉差，眠差，夜間可平臥，二便調(diào)”，既往史一欄載明：“慢支病史20年，支氣管擴(kuò)張5年，腎功能不全5年，貧血1年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳”，個(gè)人史為：“出生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住及疫水接觸史，有吸煙嗜好，吸煙10年，15支/天，已戒斷40年，無(wú)飲酒史，無(wú)特殊不良嗜好，無(wú)化學(xué)及放射毒物接觸史”，邢某在上述病史記錄處簽字確認(rèn)；經(jīng)中醫(yī)望聞問(wèn)切，患者邢士森：“神色形態(tài)：神志清楚，表情自然，面色少華，形體偏瘦；聲息氣味：吐字清晰，氣喘、咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)異常氣味；舌象：舌紅，苔白膩；脈象：脈弦滑”。邢士森先是在內(nèi)二科接受治療，后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科搶救。

經(jīng)檢查，邢士森的主要癥狀體征為：“營(yíng)養(yǎng)不良貌，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)音震顫無(wú)增強(qiáng)，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音及干鳴音，心率98次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及，莫菲氏征（-），麥?zhǔn)险鳎?），腸鳴音3次/分，無(wú)亢進(jìn)，雙下肢水腫（-）”；主要化驗(yàn)輔助結(jié)果為：“雙下肢深靜脈血管超聲：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成（右側(cè)多發(fā)）。超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣退行性變、左室舒張功能減低、心包少量積液、左室收縮功能正常。胸片：雙層肺野紋理增重，雙肺多發(fā)大小不等片狀影。雙肺散發(fā)蜂窩狀影。雙肺多發(fā)纖維索條影，雙肺多發(fā)胸膜增厚。雙側(cè)肋隔角變鈍。B超提示雙側(cè)胸腔積液。血常規(guī)：血小板數(shù)目（PLT）131*10^9/L，紅細(xì)胞數(shù)目（RBC）1.80*10^12/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）19.2%，中性粒細(xì)胞%（Neu%）90.50%，白細(xì)胞數(shù)目（WBC）12.53*10^9/L。C-反應(yīng)蛋白（CRP）﹥160mg/L，血紅蛋白濃度（HGB）57g/L。生化：白蛋白（ALB）18.2g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）12.9U/L，肌酐（CRE）306umol/L，氯（CL）107.2mmol/L，鈉（Na）146.4mmol/L，鉀（K）5.66mmol/L”。

住院病歷的“住院經(jīng)過(guò)及出院時(shí)情況”一欄載明：“診療經(jīng)過(guò)：患者老年男性，臥床2月，此次主因喘息伴咳嗽咳痰1月余入院，入院后完善相關(guān)檢查，考慮肺部感染、支氣管擴(kuò)張癥、心衰、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腎性貧血，治療上給予抗感染、化痰、平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血治療為主，4月19日出現(xiàn)黑便，考慮不排除消化道出血，給予禁食、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，查全血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞數(shù)目（RBC）1.3510^12/L，血紅蛋白濃度（HGB）43g/L，中性粒細(xì)胞%（Neu%）89.4%，白細(xì)胞數(shù)目（WBC）6.6610^9/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）83mg/L。立即聯(lián)系交叉配血，4月19日輸入A型RH陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞2U、血漿200ml。4月20日，患者突發(fā)喘憋、胸悶，伴血氧下降，波動(dòng)于70%左右，收入ICU后患者血壓、指氧測(cè)不出，立即氣管插管、胸外按壓，后連接呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺靜脈泵入維持血壓，抗感染、化痰、抑酸保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、鎮(zhèn)靜等治療；患者無(wú)法進(jìn)食給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；根據(jù)患者病情給予患者減少升壓藥物用量，及降低呼吸及參數(shù)，嘗試脫機(jī)，多次嘗試均因血氧及血氧不能維持導(dǎo)致脫機(jī)失敗，考慮與患者肺部感染情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差，心肺功能差，基礎(chǔ)疾病多等因素有關(guān)，治療期間給予呼吸康復(fù)幫助患者嘗試脫機(jī)；患者入科后未再出現(xiàn)咳血及便血情況，給予抑酸護(hù)胃等治療；患者間斷腹脹、排便困難，給予整腸生、莫沙比利調(diào)整腸道及通便灌腸等治療；經(jīng)治療，患者仍間斷出現(xiàn)血壓血氧不能維持的現(xiàn)象，多巴胺、去甲腎上腺素大量泵入維持血壓，呼吸機(jī)吸氧濃度80-100%維持血氧飽和度，期間間斷給予藥物搶救；2018-5-7日11:02時(shí)患者出現(xiàn)心率進(jìn)行性下降，最低至37次/分，BP：60/34mmHg，Sp02:92%，立即給予胸外按壓，呼吸機(jī)模式改為：A/C模式，VT：300ml，PEEP：7cmh2o，頻率：16次/分，氧濃度：100%，血壓應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺泵入升壓治療；11:05時(shí)心率為0，血壓測(cè)不出，持續(xù)胸外按壓，呼吸機(jī)輔助通氣，腎上腺素1mg靜推，5min/次；至11:40時(shí)患者仍心率0，血壓測(cè)不出，繼續(xù)胸外按壓，呼吸機(jī)輔助通氣，及腎上腺素靜推；11:43患者無(wú)自主呼吸、血壓測(cè)不出，心率為0，大動(dòng)脈波動(dòng)消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電示波呈直線，向家屬告知病情后，家屬放棄繼續(xù)搶救，于2018年5月7日11:43分，宣告臨床死亡。死亡原因：Ⅱ型呼吸衰竭，支氣管擴(kuò)張伴感染”。

對(duì)患者邢士森之病情，入院時(shí)中醫(yī)診斷為：“喘病、痰熱壅肺證”，西醫(yī)診斷為：“肺部感染、支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎、腎功能不全、中度貧血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、低氯血癥、高尿酸血癥、低蛋白血癥、呼吸性堿中毒失代償期”；出院（死亡）時(shí)中醫(yī)診斷為：“喘病、痰熱壅肺證”，西醫(yī)診斷為：“Ⅱ呼吸衰竭、心臟停博復(fù)蘇成功、支氣管擴(kuò)張癥伴感染、支氣管擴(kuò)張癥伴咳血、缺血缺氧性腦病、消化道出血、重度貧血、慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、慢性支氣管炎、電解質(zhì)紊亂、重度低蛋白血癥、重度營(yíng)養(yǎng)不良、雙下肢肌間靜脈血栓形成、高尿酸血癥、腸道菌群紊亂、消化不良、雙側(cè)胸腔積液、便秘”。

住院病歷中“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”中載明自2018年4月3日開(kāi)始，至2018年4月18日結(jié)束，用藥為：“低分子肝素鈉注射液4250IU/0.4ml4250IU皮下q12h”，即為了針對(duì)“雙下肢肌間靜脈血栓形成”對(duì)患者邢士森進(jìn)行低分子肝素鈉注射液的皮下注射，每12小時(shí)1次（1天2次），用量為4250醫(yī)學(xué)效價(jià)單位；住院病歷中的“臨時(shí)醫(yī)囑單”載明在2018年4月2日用藥：“低分子肝素鈉注射液4250IU/0.4ml4250IU[1支]皮下ST”，即在該日對(duì)患者邢士森進(jìn)行低分子肝素鈉注射液的皮下注射，次數(shù)為1針。經(jīng)核算上述“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”“臨時(shí)醫(yī)囑單”的用藥要求，系要求在2018年4月2日打1針，在2018年4月3日至4月18日期間合計(jì)打32針。因邢士森住院治療，患者邢士森及其家屬共交納住院費(fèi)15264.50元；在大興中西醫(yī)醫(yī)院所出具“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單”（即住院費(fèi)用清單）中載明肝素鈉注射液用藥1次，低分子肝素鈉注射液用藥32次，上述核算結(jié)果一致。經(jīng)審查大興中西醫(yī)醫(yī)院所出具“患者費(fèi)用日清單”，低分子肝素鈉注射液的用藥情況與上述核算情況一致，雖然在2018年4月3日出現(xiàn)了數(shù)量為3支的記錄，但在該日又核減1支，仍為2針，雖然在2018年4月19日出現(xiàn)了數(shù)量為1支的記錄，但在該日又核減1支，即在該日并未注射低分子肝素鈉注射液。

在大興中西醫(yī)醫(yī)院出具的臨時(shí)醫(yī)囑單中，其在2018年5月7日的醫(yī)囑內(nèi)容中出現(xiàn)了“患者于18-5-711:43宣告臨床死亡”之后存在“電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖（床頭）”“一般尸體料理”“鹽酸腎上腺素注射液”的記錄，趙燕、邢某據(jù)此認(rèn)為出現(xiàn)了在患者邢士森死亡后仍用藥的荒謬情況；經(jīng)法院審查，在該日8次“鹽酸腎上腺素注射液”的醫(yī)囑內(nèi)容中，均載有“補(bǔ)”的文字，說(shuō)明系在緊急搶救患者后補(bǔ)寫醫(yī)囑，并非死后用藥等情況，即出現(xiàn)了將用藥記錄錄入到“一般尸體料理”之后的補(bǔ)寫情況，以致患者家屬產(chǎn)生質(zhì)疑，屬撰寫病歷存在瑕疵，但不能據(jù)此認(rèn)定存在不當(dāng)診療行為。

在住院病歷留存的“病情交代”中，患者家屬邢某簽字確認(rèn)，具體交代內(nèi)容為：“患者老年男性，目前身體消瘦，臥床狀態(tài)，基礎(chǔ)較多，肺部感染、支氣管擴(kuò)張癥、心力衰竭、腎功能不全、腎性貧血、低蛋白血癥等診斷明確，病情較重?；颊呦轮铎o脈血栓形成，病情隨時(shí)可能變化血栓脫落，引起肺栓塞等嚴(yán)重病情，甚至多器官臟器衰竭、呼吸心跳驟停等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。與患者及家屬交代病情，家屬表示已知曉上述病情，表示暫不轉(zhuǎn)至ICU，繼續(xù)于我科治療，表示同意使用低分子肝素鈉抗凝治療，簽字示知情”“患者長(zhǎng)期臥床，下肢深靜脈血管超聲提示血栓形成，與患者家屬交代病情，栓子可能脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重情況，需要口服華法林抗凝治療，患者表示知曉上述情況，表示不同意口服華法林，簽字示知情”“患者既往支氣管擴(kuò)張癥，目前出現(xiàn)咳血，患者臥床狀態(tài)，身體基礎(chǔ)較差，隨時(shí)有大咳血窒息可能。病情進(jìn)一步發(fā)展可能需要?dú)夤懿骞?、使用呼吸機(jī)，必要時(shí)轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)一步治療，或轉(zhuǎn)至外院，行肺葉切除治療、介入等治療。與患者及家屬交代病情，家屬表示知曉上述病情，表示暫不轉(zhuǎn)至ICU，暫不轉(zhuǎn)至外院，繼續(xù)內(nèi)科保守治療”。在落款時(shí)間為2018年4月19日的“輸血治療知情同意書”中，患者家屬邢某簽字同意；在落款時(shí)間為2018年4月20日的“知情同意書”“保護(hù)性約束知情同意書”“氣管插管知情同意書”“入住重癥醫(yī)學(xué)科告知書”中，患者家屬邢某簽字同意。

在患者邢士森死亡后，大興中西醫(yī)醫(yī)院向患者家屬邢某出示“尸體解剖告知書”；該告知書載明：“您的家人邢士森在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療，因疾病呼吸衰竭、支氣管擴(kuò)張伴感染于2018年5月7日11時(shí)43分去世，敬請(qǐng)節(jié)哀并特此告知如下事項(xiàng)：1.如死者生前未對(duì)尸體作出明確處理意見(jiàn)，死者的家屬具有對(duì)尸體及氣管捐獻(xiàn)的處置權(quán)。2.尸體應(yīng)立即移送天平間，如家屬對(duì)死者的死因有異議，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)提出尸檢申請(qǐng)。我院具有尸體冷凍條件，尸檢可以延長(zhǎng)至7日。3.如因拒絕尸檢或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，從而對(duì)死因判定的產(chǎn)生了影響，自行承擔(dān)責(zé)任。4.尸體解剖的過(guò)程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進(jìn)行檢驗(yàn)，所以在尸體解剖時(shí)尸體的體貌會(huì)有所損壞，同時(shí)死者的部分組織、內(nèi)臟器官會(huì)缺失。并且，即使進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗(yàn)，仍有可能查不出真正的死因。5.尸檢需要在北京市衛(wèi)生局認(rèn)定的具有尸檢資格的機(jī)構(gòu)或國(guó)家司法行政部門批準(zhǔn)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。6.您可以委托法醫(yī)病理學(xué)人員參與尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。7.尸體在太平間存放時(shí)間不得超過(guò)2周。逾期不處理的尸體，報(bào)衛(wèi)生行政部門審批，并經(jīng)公安部門備案，按照有關(guān)規(guī)定處理。8.尸檢費(fèi)用按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”；邢某在“不同意尸檢”一欄勾劃，并手寫“不同意尸檢”，落款時(shí)間為2018年5月8日。在上述7日內(nèi)，患者邢士森之家屬亦未再要求進(jìn)行尸檢。對(duì)簽訂“尸體解剖告知書”過(guò)程，邢某稱，當(dāng)時(shí)邢士森的遺體停放在過(guò)道里，醫(yī)護(hù)人員對(duì)邢某說(shuō)如果不簽字同意放棄尸檢，就不能將遺體推進(jìn)太平間，所以才簽字，后來(lái)母親趙立賢在得知邢士森的死訊后，悲痛欲絕，因此入住空軍總醫(yī)院，后病故，但在趙立賢病故后，空軍總醫(yī)院并未要求死者家屬簽寫“尸體解剖告知書”，經(jīng)詢問(wèn)，醫(yī)生說(shuō)不用簽寫該告知書，于是對(duì)大興中西醫(yī)醫(yī)院對(duì)邢士森的診療行為產(chǎn)生嚴(yán)重質(zhì)疑；趙燕、邢某提請(qǐng)法院注意，大興中西醫(yī)醫(yī)院的病歷比較混亂，醫(yī)囑和用藥等情況都有前后顛倒的情況，病歷有后續(xù)補(bǔ)充的內(nèi)容，就是大興中西醫(yī)醫(yī)院的治療混亂才導(dǎo)致邢士森去世；就迫使邢某在“尸體解剖告知書”簽字放棄尸檢一節(jié)，大興中西醫(yī)醫(yī)院不予認(rèn)可，并主張大興中西醫(yī)醫(yī)院對(duì)患者邢士森整個(gè)診治過(guò)程符合醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

經(jīng)法院釋明舉證責(zé)任，趙燕、邢某提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)，即要求對(duì)“大興中西醫(yī)醫(yī)院對(duì)邢士森診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系及如果存在過(guò)錯(cuò)的過(guò)錯(cuò)程度”進(jìn)行鑒定；經(jīng)隨機(jī)抽取，確定由北京通達(dá)法正司法鑒定中心進(jìn)行該鑒定；經(jīng)審查，在2020年6月11日，上述鑒定機(jī)構(gòu)作出《不予受理通知書》，函告法院：“經(jīng)審查，因被鑒定人死亡后未經(jīng)尸檢，死亡原因難以明確，超出我機(jī)構(gòu)的技術(shù)條件或者鑒定能力……我中心決定不予受理”；為能通過(guò)司法鑒定確定大興中西醫(yī)醫(yī)院之診療行為對(duì)邢士森之死亡是否有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)向當(dāng)事人釋明后，法院再次啟動(dòng)鑒定程序；經(jīng)隨機(jī)抽取，確定由北京華夏物證鑒定中心進(jìn)行該鑒定；經(jīng)審查鑒定材料，在2020年9月29日，上述鑒定機(jī)構(gòu)作出《不予受理通知書》，函告法院：“經(jīng)審查貴院送檢材料，因本案案情較為復(fù)雜，超出我中心技術(shù)條件和鑒定能力，依據(jù)現(xiàn)有材料，我中心無(wú)法得出明確結(jié)論，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條的規(guī)定，我中心決定本案不予受理，并退還相關(guān)鑒定材料”。

一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。主張法律關(guān)系存在的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)對(duì)產(chǎn)生該法律關(guān)系的基本事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任。當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，趙燕、邢某對(duì)大興中西醫(yī)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員之診療行為對(duì)邢士森的死亡具有過(guò)錯(cuò)的事實(shí)，負(fù)有舉證責(zé)任。本案中，為確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與邢士森死亡是否存在因果關(guān)系、醫(yī)院是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果之間的參與度，法院先后委托兩家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，但因邢士森死亡后未經(jīng)尸檢，死亡原因難以明確等因素，兩家鑒定機(jī)構(gòu)均將鑒定案件退回；據(jù)此，未進(jìn)行尸檢是導(dǎo)致不能通過(guò)鑒定確定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的重要原因；而大興中西醫(yī)醫(yī)院已在邢士森死亡后向患者家屬出示了“尸體解剖告知書”，邢某簽字放棄尸檢，且邢士森家屬在告知書所載明7日內(nèi)亦未要求尸檢，故應(yīng)認(rèn)定系患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果，趙燕、邢某應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果；關(guān)于趙燕、邢某所主張大興中西醫(yī)醫(yī)院用藥不當(dāng)一節(jié)，經(jīng)審查，系在告知宜使用華法林口服的情況下，家屬不同意，同意使用低分子肝素鈉皮下注射抗凝，且已告知患者抗凝治療存在皮膚粘膜、內(nèi)臟、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)；且經(jīng)法院審查，使用低分子肝素鈉對(duì)邢士森進(jìn)行治療并未違反診療規(guī)范，在用藥次數(shù)及用量上并無(wú)不妥，故對(duì)趙燕、邢某的該項(xiàng)主張法院不予采納；關(guān)于大興中西醫(yī)醫(yī)院所制作住院病歷存在病歷撰寫瑕疵一節(jié)，經(jīng)法院審查，確實(shí)存在倒頁(yè)、筆誤、補(bǔ)錄等情況，但該瑕疵未達(dá)到“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”之程度，且不能建立起對(duì)邢士森死亡具有過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系之聯(lián)系。綜上所述，因舉證不充分，故對(duì)趙燕、邢某所主張各項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，法院均不予支持。綜上所述，一審法院于2020年11月判決：駁回趙燕、邢某的全部訴訟請(qǐng)求。

本院查明的事實(shí)與一審基本一致。

二審另查明，趙燕、邢某不認(rèn)可大興中西醫(yī)醫(yī)院所作出的患者的死亡原因，趙燕、邢某稱患者未進(jìn)行尸檢的原因是醫(yī)方要求家屬簽字的《尸體解剖告知書》上已注明即使進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗(yàn)，仍有可能查不出真正的死因，故未同意進(jìn)行尸檢。

趙燕、邢某提交低分子量肝素鈉的百度百科詞條截圖，該詞條“用法用量”載明“特殊情況（如體重>60公斤，病人體重減輕/增加或血液狀態(tài)改變）劑量應(yīng)根據(jù)需要個(gè)體化調(diào)整”，“注意事項(xiàng)”載明“2.下列情況慎用：………腎疾病………6、老年患者用藥：由于60歲以上老年人（特別是女性）對(duì)肝素比較敏感，故使用本品期間可能易出血，須注意”，主張邢士森腎功能不全，應(yīng)屬低分子肝素鈉的禁忌癥，且邢士森入院時(shí)體重很輕，醫(yī)方在治療期間從未測(cè)過(guò)其體重，未謹(jǐn)慎評(píng)估藥物用量，實(shí)際用量也超標(biāo)。大興中西醫(yī)醫(yī)院稱腎功能不全并未低分子肝素鈉用藥禁忌情況，需進(jìn)行綜合判斷，根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》中深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期臥床，高齡，故存在深靜脈血栓范圍加大或再次出現(xiàn)的可能，故應(yīng)用低分子肝素鈉治療雙下肢深靜脈血栓是必要的。關(guān)于低分子肝素鈉的使用劑量問(wèn)題，按照成年人正常體重指數(shù)下限18.5，保守估測(cè)患者體重大約為50Kg，但由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、基礎(chǔ)病多、腎功能不全，故再次減少了預(yù)估體重，按照40Kg左右的體重計(jì)算用藥劑量（0.4ml2/日,皮下注射），另低分子肝素鈉說(shuō)明書注明血栓栓塞性疾病一個(gè)療程通常為10天，但并不是絕對(duì)必須應(yīng)用10天。由于患者入院后反復(fù)查雙下肢深靜脈彩超進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓是否消失，但均存在肌間靜脈血栓，加之患者系深靜脈血栓高發(fā)人群，且家屬不同意使用華法林口服治療，故用藥超過(guò)10天。

趙燕、邢某另稱邢士森4月18日大出血的情況下，醫(yī)方還在使用低分子肝素鈉，當(dāng)日后又大量錯(cuò)誤使用凍干（矛頭蝮蛇血凝酶）止血，應(yīng)使用硫酸魚精蛋白進(jìn)行止血，并提交搜狗百科矛頭蝮蛇血凝酶詞條截圖（該詞條“主要用藥禁忌”注明“血栓或栓塞史者禁用”）予以證明。大興中西醫(yī)醫(yī)院稱患者病情是變化的，邢士森有血栓，為了防止血栓脫落要用這種治療，但本身就有出血風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)綜合判斷的過(guò)程。硫酸魚精蛋白系用于低分子肝素鈉使用過(guò)量的中和治療，但風(fēng)險(xiǎn)是可引起急性循環(huán)衰竭、非心源性肺水腫、肺動(dòng)脈高壓等，同時(shí)是弱抗凝劑，過(guò)量可引起再度出血及其他不良不反應(yīng)，2018年4月18日患者低分子肝素鈉并未過(guò)量使用，且癥狀主要是咯血，故未使用硫酸魚精蛋白。

趙燕、邢某又稱多巴胺應(yīng)遞減使用，但醫(yī)方在用藥過(guò)程中是急停使用，醫(yī)方多巴胺的使用也是錯(cuò)誤的。大興中西醫(yī)醫(yī)院稱多巴胺是ICU搶救用藥，維持血壓用的，并非常規(guī)用藥。

本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的舉證責(zé)任分配原則是“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害后果存在過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。趙燕、邢某對(duì)大興中西醫(yī)醫(yī)院的診療行為對(duì)邢士森死亡的后果具有過(guò)錯(cuò)的事實(shí)，負(fù)有舉證責(zé)任。

由于醫(yī)療行為涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，應(yīng)由專家對(duì)此進(jìn)行評(píng)判，故司法鑒定意見(jiàn)書是人民法院審理此類糾紛的重要證據(jù)。本案為確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與邢士森死亡是否存在因果關(guān)系、醫(yī)院是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果之間的參與度，一審法院先后委托北京通達(dá)法正司法鑒定中心、北京華夏物證鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，上述鑒定單位均以未經(jīng)尸檢、死亡原因無(wú)法明確、超出技術(shù)能力和鑒定能力等因素不予受理。趙燕、邢某雖不認(rèn)可患者的死亡原因，但邢某在《尸體解剖告知書》上簽字放棄尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明患者死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)，趙燕、邢某應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

趙燕、邢某上訴稱大興中西醫(yī)醫(yī)院不當(dāng)使用高風(fēng)險(xiǎn)的低分子肝素鈉藥物，造成邢士森體內(nèi)大出血死亡，存在明顯因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的死亡負(fù)完全責(zé)任，但根據(jù)醫(yī)療診斷書顯示邢士森長(zhǎng)期臥床，下肢深靜脈血管超聲提示血栓形成，栓子可能脫落引起肺動(dòng)脈栓塞，因此使用低分子肝素鈉對(duì)邢士森進(jìn)行治療系對(duì)癥用藥，趙燕、邢某雖稱邢士森患有腎病，但低分子肝素鈉的使用說(shuō)明書顯示腎疾病慎用，并非趙燕、邢某所稱禁忌使用，故本院對(duì)于趙燕、邢某的該項(xiàng)上訴意見(jiàn)不予采納。

綜上所述，趙燕、邢某的上訴請(qǐng)求不能成立，本院予以駁回；一審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)11789元，由趙燕、邢某負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 長(zhǎng)　王軍華

審 判 員　白　松

審 判 員　劉慧慧

二〇二一年二月二十四日

法官助理　黃　駿

書 記 員　張曉鷗