上訴人（原審被告）：北京積水潭醫(yī)院，住所地北京市西城區(qū)新街口東街**,北京市昌平區(qū)回龍觀回南北路**。

法定代表人：劉曉光，院長(zhǎng)。

委托訴訟代理人：閆立榮，女，該醫(yī)院醫(yī)生。

委托訴訟代理人：鄭健，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審原告）：靳某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住河北省唐山市玉田縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)。

委托訴訟代理人：王志勇，國(guó)浩律師（北京）事務(wù)所律師。

上訴人北京積水潭醫(yī)院因與被上訴人靳某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市西城區(qū)人民法院（2020）京0102民初28050號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月13日立案后，依法組成合議庭，進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

北京積水潭醫(yī)院上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判駁回靳某某的全部訴訟請(qǐng)求；本案訴訟費(fèi)由靳某某承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，我院的診療行為沒有過錯(cuò)。1.一審判決認(rèn)定我院“忽視了手術(shù)容易發(fā)生血栓的危險(xiǎn)”，與事實(shí)不符。術(shù)前抗凝會(huì)加重麻醉難度以及術(shù)中的出血，這也是為什么術(shù)前要求停用阿司匹林和華法林等抗凝藥品，目前是否需術(shù)前抗凝尚無統(tǒng)一論證。我們更趨向于減少出血，減少患者術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。不同促凝血藥物的作用機(jī)理不同，根據(jù)關(guān)節(jié)外科經(jīng)驗(yàn)，為減少術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)前常開始使用氨甲環(huán)酸，此方案在全球范圍內(nèi)大范圍使用，有大量證據(jù)證明其減少出血的病人獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)。另一種止血藥卡絡(luò)磺鈉術(shù)前未使用，但由于預(yù)計(jì)病人按期術(shù)后返回病房時(shí)，需要盡快使用該藥物以減少出血，所以將術(shù)后醫(yī)囑提前下達(dá)并安排領(lǐng)藥等一系列流程，并由病房護(hù)士在術(shù)后執(zhí)行。卡絡(luò)磺鈉主要作用機(jī)理是改善血管通透性，減少出血和滲血，預(yù)期對(duì)病人減少出血的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)。2.一審認(rèn)定“醫(yī)方在術(shù)前26小時(shí)即已對(duì)患者禁止了飲食，期間只補(bǔ)充液體1700ml左右，使患者體液不足，血液粘稠度增加”，缺乏事實(shí)依據(jù)。術(shù)前工作時(shí)間下達(dá)的禁飲食醫(yī)囑，是為第二天空腹準(zhǔn)備手術(shù)所用，下醫(yī)囑的時(shí)間并不是具體禁飲食時(shí)間。等待手術(shù)的禁飲食間隔過程通常完成術(shù)前補(bǔ)液500至1000ml，實(shí)際情況根據(jù)患者手術(shù)具體時(shí)間、有無饑餓及口渴主訴、自主排尿量情況等情況具體安排。另外，患者會(huì)在術(shù)前提前接進(jìn)手術(shù)室，手術(shù)室內(nèi)等待手術(shù)的術(shù)前時(shí)間段內(nèi)也會(huì)根據(jù)患者上述情況和禁飲食時(shí)間進(jìn)一步補(bǔ)液。但是，補(bǔ)液總量還需考慮患者心功能承載能力，不會(huì)一味大量補(bǔ)液。3.護(hù)理醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)間方面并不存在過錯(cuò)。護(hù)理醫(yī)囑包括護(hù)理級(jí)別和具體護(hù)理措施的醫(yī)囑，一般是在手術(shù)當(dāng)天下達(dá)或在需要具體護(hù)理措施之后補(bǔ)錄。4.患者出現(xiàn)腦梗后的治療并不存在過錯(cuò)，我院第一時(shí)間邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，所有醫(yī)囑完全按照神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見執(zhí)行。因患者剛做過大手術(shù)，溶栓屬于禁忌癥，且對(duì)于大手術(shù)，尤其是像髖關(guān)節(jié)這種不好壓迫止血的部位，動(dòng)脈取栓也屬禁忌，是否告知患方與采取的措施無關(guān)，也與患者的預(yù)后無關(guān)。根據(jù)2017年《中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》，第三部分抗血小板治療中提到：不符合溶栓適應(yīng)癥無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服拜阿司匹林。盡早使用并非立即應(yīng)用，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床狀況綜合判斷。且拜阿司匹林為抗血小板聚集藥物，并非溶栓藥物，并不能使已經(jīng)形成的血栓溶解。且阿司匹林并非立即給予后立即起效，口服后達(dá)峰時(shí)間為3-6小時(shí)，因此沒有立即給藥與患者預(yù)后無關(guān)。根據(jù)《缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2016》，第三部分（五）骨科手術(shù)推薦意見：阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血。第五部分，圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用除了考慮患者本身的血栓風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)本身的出血風(fēng)險(xiǎn)外，還應(yīng)充分考慮手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)中的止血技術(shù)。最終圍手術(shù)期抗血小板策略需要與患者及家屬充分溝通。由此，指南并未對(duì)圍手術(shù)期抗板治療給予統(tǒng)一推薦意見，應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式部位、止血技術(shù)、患者血栓風(fēng)險(xiǎn)等綜合評(píng)估，并與家屬充分溝通后治療。急性腦梗死后自發(fā)出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為7%-29%。出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防模型推薦意見指出：卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）和影像顯示的大面積腦梗死是當(dāng)前公認(rèn)的出血轉(zhuǎn)化相關(guān)危險(xiǎn)因素。且出血轉(zhuǎn)化多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。該患者NIHSS評(píng)分11分，3-28頭CT可見右側(cè)大腦半球腦溝消失，后續(xù)復(fù)查頭CT（4-2）證實(shí)患者為大面積腦梗死（右側(cè)額葉、顳葉多發(fā)腦梗死，右側(cè)腦室明顯受壓，腦中線向左側(cè)移位）。因此患者腦梗死后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)極高?；颊呷y置換術(shù)后3小時(shí)即出現(xiàn)急性腦梗死癥狀，全髖置換術(shù)為骨科大手術(shù)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口出血情況。同時(shí)患者急性大面積腦梗死，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)極高。以上因素均影響到臨床醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)用抗板藥物的抉擇。臨床醫(yī)師在權(quán)衡腦梗死病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后傷口出血風(fēng)險(xiǎn)及大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊后，未立即給予抗板治療，而選擇嚴(yán)密觀察生命體征、手術(shù)切口出血情況后，給予拜阿司匹林治療是合理的，也是在全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益的情況下盡早應(yīng)用了阿司匹林。5.我院對(duì)患者靳某某的整個(gè)治療過程，完全按照診療常規(guī)進(jìn)行，病情診斷無誤，手術(shù)方案確定正確，手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)過程順利，診斷、治療經(jīng)過符合診療常規(guī)?；颊咝g(shù)后發(fā)生腦梗塞，屬于手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)此我院已于術(shù)前履行了告知義務(wù)，詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，其中包括“腦梗塞”等內(nèi)容，患者簽署《手術(shù)知情同意書》《麻醉知情同意書》表示同意進(jìn)行手術(shù)并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

靳某某辯稱，同意一審判決，不同意北京積水潭醫(yī)院的上訴請(qǐng)求與理由，請(qǐng)求駁回北京積水潭醫(yī)院的上訴請(qǐng)求，維持一審判決。本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，醫(yī)院的診療行為是否存在過錯(cuò)系本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。一審法院審理過程中，已經(jīng)依據(jù)法律規(guī)定對(duì)本案病例啟動(dòng)司法鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)已經(jīng)出具鑒定意見。在鑒定階段，北京積水潭醫(yī)院在意見陳述環(huán)節(jié)，已經(jīng)就其上訴提到的意見向鑒定人進(jìn)行了充分的闡述；鑒定意見作出后，北京積水潭醫(yī)院向鑒定機(jī)構(gòu)提出書面質(zhì)詢意見，并得到了鑒定機(jī)構(gòu)的回復(fù)。北京積水潭醫(yī)院提出的上訴意見與其質(zhì)詢意見并無區(qū)別。本案鑒定意見客觀、公正，具備堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，應(yīng)予采納。

靳某某向一審法院起訴請(qǐng)求：判令北京積水潭醫(yī)院賠償我1.醫(yī)療費(fèi)185256.35元；2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)13300元；3.護(hù)理費(fèi)102000元；4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)15000元；5.殘疾賠償金330000元；6.殘疾輔助器具費(fèi)30000元；7.精神損害撫慰金50000元；8.交通費(fèi)、住宿費(fèi)共計(jì)10000元；9.后期護(hù)理費(fèi)450000元；10.鑒定費(fèi)17850元。

一審法院認(rèn)定事實(shí)：患者靳某某主因“左髖關(guān)節(jié)疼痛17年，加重伴活動(dòng)受限10年”于2019年3月27日入住北京積水潭醫(yī)院，診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（左）。2019年3月28日，靳某某在北京積水潭醫(yī)院行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后3小時(shí)靳某某神志冷漠，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，診斷為急性腦梗塞。2019年4月2日至2019年4月25日，靳某某主訴髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腦梗塞4天，昏迷10小時(shí)第二次入住北京積水潭醫(yī)院，初步診斷：腦梗塞后腦水腫（右額）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（左）、昏迷、肌間血栓形成。2019年4月25日至2019年6月18日，靳某某在北京博愛醫(yī)院兩次住院治療，主訴：腦梗塞后認(rèn)知及左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，出院診斷：腦梗塞恢復(fù)期（右側(cè)頸內(nèi)系統(tǒng)）：右側(cè)額顳頂開顱去骨瓣減壓術(shù)后、去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損（右側(cè)額顳頂）、顱骨修補(bǔ)術(shù)后；繼發(fā)性腦積水：腦室腹腔分流術(shù)后；認(rèn)知障礙；左側(cè)肢體偏癱；左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；高脂血癥；煙霧??？后靳某某又在玉田縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，靳某某共計(jì)住院133日。

本案在審理過程中，經(jīng)靳某某申請(qǐng)，法院委托北京公大弘正醫(yī)學(xué)研究院司法鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，鑒定內(nèi)容為：1.北京積水潭醫(yī)院對(duì)患者靳某某的治療行為是否存在過錯(cuò)，如存在過錯(cuò)，則該過錯(cuò)與患者靳某某的損害后果有無因果關(guān)系，以及各自的參與度（醫(yī)療過錯(cuò)在損害中所占原因力比例）；2.靳某某傷殘等級(jí)、護(hù)理期、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理依賴、營(yíng)養(yǎng)期鑒定；3.靳某某殘疾輔助器具費(fèi)用評(píng)定。在醫(yī)療損害責(zé)任鑒定聽證會(huì)上，鑒定人聽取了醫(yī)患雙方陳述的要點(diǎn)。患方陳述要點(diǎn)：1.醫(yī)方對(duì)術(shù)后病情變化未重視，延誤了腦梗的發(fā)現(xiàn)。2.醫(yī)方術(shù)前應(yīng)用止血藥物不當(dāng)，不排除與腦梗有關(guān)。3.靳某某禁食時(shí)間過長(zhǎng)補(bǔ)充體液不足，導(dǎo)致低血壓腦組織灌注不良。4.醫(yī)方詢問病史不全面，未獲得腔梗病史。5.醫(yī)方腦梗后沒有采取改善腦循環(huán)的診療措施。6.腦梗后醫(yī)方?jīng)]有規(guī)范的抗血小板治療。醫(yī)方陳述要點(diǎn)：1.醫(yī)方整個(gè)治療過程按常規(guī)進(jìn)行，診斷無誤，手術(shù)方案正確，手術(shù)操作規(guī)范，符合診療常規(guī)。2.患者靳某某術(shù)后發(fā)生腦梗塞屬于并發(fā)癥，已術(shù)前告知，與自身疾病因素有關(guān)。3.患者發(fā)生腦梗后醫(yī)方進(jìn)行了積極治療、會(huì)診、各項(xiàng)檢查及調(diào)整用藥，生命體征穩(wěn)定出院康復(fù)，與醫(yī)院診療行為不存在因果關(guān)系。

2019年12月10日，北京公大弘正醫(yī)學(xué)研究院司法鑒定中心出具司法鑒定意見書。鑒定意見書對(duì)靳某某術(shù)后發(fā)生腦梗塞的原因分析：腦梗塞是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能損害的一類臨床綜合征。按病因可分為血管壁病變、血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)改變。鑒定人認(rèn)為，導(dǎo)致靳某某腦梗塞的主要因素有：1.患者自身因素：術(shù)后腦梗塞的發(fā)生幾率隨年齡增大而增加，靳某某68歲，存在一定程度的血管硬化，入院查體血壓151/98mmHg，化驗(yàn)檢查血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白均超出正常水平，超聲檢查右小腿肌間靜脈血栓。高血壓、高血脂、血管硬化，都是導(dǎo)致血栓形成的高危因素。另外隨著年齡的增加血小板的反應(yīng)性、血漿纖維蛋白、凝血因子等促凝活性水平也增加，血液處于高凝狀態(tài)，一旦組織損傷容易激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，在硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜形成血栓導(dǎo)致腦梗塞。高血壓患者血壓調(diào)節(jié)機(jī)能減退，術(shù)中麻醉血壓降低后不能立即代償，造成腦灌注不足，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致腦梗塞。2.外界因素：手術(shù)刺激可激活凝血因子，尤其應(yīng)用止血藥物更使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)腦梗塞。手術(shù)也可引起機(jī)體應(yīng)激性血糖升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷血栓形成而發(fā)生腦梗塞。術(shù)前禁食水時(shí)間過長(zhǎng)，補(bǔ)充水分不足，以及術(shù)中失血，機(jī)體處于低血容量狀態(tài)，致使血流動(dòng)力學(xué)改變，血流緩慢，血粘稠度增高，引起腦血管內(nèi)血栓形成而發(fā)生腦梗塞。鑒定意見書對(duì)北京積水潭醫(yī)院診療過程評(píng)價(jià)：1.靳某某左髖關(guān)節(jié)疼痛17年，加重伴活動(dòng)受限10年，X線檢查左髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，負(fù)重區(qū)軟骨下骨硬化，髖臼、股骨頭可見多處囊變及硬化，關(guān)節(jié)周緣可見大量骨贅形成，診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。醫(yī)方診斷明確，有髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，符合診療常規(guī)。2.在診療過程中，醫(yī)方在未獲得真實(shí)既往史的情況下，應(yīng)根據(jù)患者年齡、查體的血壓、化驗(yàn)的血脂、B超的小腿肌間靜脈血栓等血栓高危體質(zhì)，制定有針對(duì)性的診療計(jì)劃，并向患者或家屬告知高危風(fēng)險(xiǎn)。該案醫(yī)方對(duì)患者的特殊情況未引起高度注意，術(shù)前討論沒有發(fā)言記錄，知情同意書中未向患方告知有針對(duì)性的個(gè)體高危風(fēng)險(xiǎn)，不符合《侵權(quán)責(zé)任法》第55條之規(guī)定，存在過錯(cuò)。3.為防止術(shù)后出血，應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)密處理出血血管，該案醫(yī)方在術(shù)前應(yīng)用了可促進(jìn)血液凝固的氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉止血藥物，忽視了手術(shù)容易發(fā)生血栓的危險(xiǎn)。為了防范深靜脈、心腦血管血栓形成，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)使用抗凝藥物，醫(yī)方未予關(guān)注和重視；為防止手術(shù)麻醉中患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)該在術(shù)前8-10小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁飲。醫(yī)方在術(shù)前26小時(shí)即已對(duì)患者禁止了飲食，期間只補(bǔ)充液體1700ml左右，使患者體液不足，血液粘稠度增加，進(jìn)入低血容量及循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變狀態(tài)；醫(yī)方在住院后及手術(shù)后沒有下達(dá)護(hù)理醫(yī)囑，尤其是手術(shù)結(jié)束危險(xiǎn)期尚未度過，回病房后應(yīng)及時(shí)下達(dá)一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，使患者得到及時(shí)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。本案患者術(shù)后兩個(gè)多小時(shí)沒有詳細(xì)的病情變化觀察記錄，23:00陪護(hù)人員報(bào)告患者異常時(shí)，醫(yī)護(hù)人員才對(duì)患者進(jìn)行檢查和請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，進(jìn)行相關(guān)治療，故延誤了對(duì)腦梗塞的早發(fā)現(xiàn)、早治療，違反了診療常規(guī)，以上診療行為存在過錯(cuò)。4.腦梗塞超早期治療的首選是靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓，因靳某某剛做過大手術(shù)屬于禁忌癥，動(dòng)脈取栓治療北京積水潭醫(yī)院尚未開展，此時(shí)醫(yī)方應(yīng)及時(shí)與患方溝通，告知實(shí)情，讓患方權(quán)衡利弊作出轉(zhuǎn)院或就地治療的抉擇。醫(yī)方?jīng)]有做到向患方知情告知，只下達(dá)了病重（危）通知書。腦梗塞發(fā)生后有效治療的窗口期很窄，在溶栓、取栓都不能進(jìn)行時(shí)，應(yīng)盡早口服阿司匹林進(jìn)行抗血小板，能降低病死率或致殘率，減少?gòu)?fù)發(fā)。但患者腦梗塞發(fā)病至轉(zhuǎn)科的十多個(gè)小時(shí)期間，只給予了甘露醇減顱壓、阿托伐汀降脂、依達(dá)拉奉保神經(jīng)細(xì)胞治療，始終未獲得規(guī)范的抗血小板治療，其診療行為存在過錯(cuò)。因果關(guān)系及參與度分析：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑》（2016年版）、《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》（2018年版）、《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》（2018年版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第九版、《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)范及要求，積水潭醫(yī)院在對(duì)靳某某的診療過程中存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與靳某某的損害后果存在一定因果關(guān)系，建議原因力為次要至同等范圍，供法庭參考。靳某某傷殘等級(jí)、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理依賴程度及護(hù)理人數(shù)分析：靳某某腦梗塞致左側(cè)肢體偏癱，肌力2級(jí)以下，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.2.13）之規(guī)定，屬于二級(jí)傷殘。根據(jù)靳某某的實(shí)際情況，比照《人身損害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》4.7.3之規(guī)定，建議靳某某的護(hù)理期至評(píng)殘前一日止，營(yíng)養(yǎng)期150日。靳某某軀體傷殘日常生活活動(dòng)能力評(píng)分為7分，依據(jù)《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》第4.2.2.3之規(guī)定，屬于完全護(hù)理依賴。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條之規(guī)定，護(hù)理人數(shù)原則上為一人。靳某某殘疾輔助器具費(fèi)用評(píng)定：為改善患者生存質(zhì)量，應(yīng)該配置輪椅，參考北京市殘疾人補(bǔ)貼器具配置目錄，普通帶坐便軟椅價(jià)格人民幣600-1000元左右，使用周期為8年。鑒定意見：1.北京積水潭醫(yī)院對(duì)靳某某的診療行為存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)行為與靳某某的損害后果存在一定因果關(guān)系，建議原因力為次要至同等范圍，供法庭參考。2.靳某某左側(cè)肢體偏癱肌力2級(jí)以下，屬于二級(jí)傷殘。建議靳某某的護(hù)理期至評(píng)殘前一日止，營(yíng)養(yǎng)期150日。靳某某軀體傷殘日常生活活動(dòng)能力評(píng)分為7分，屬于完全護(hù)理依賴程度，護(hù)理人數(shù)原則上為一人。3.靳某某為改善生存質(zhì)量，應(yīng)該配置輪椅，建議費(fèi)用為人民幣600-1000元左右，使用周期8年。2020年3月2日，北京積水潭醫(yī)院對(duì)北京公大弘正醫(yī)學(xué)研究院司法鑒定中心做出的鑒定意見書提出書面質(zhì)詢，2020年7月8日，北京公大弘正醫(yī)學(xué)研究院司法鑒定中心對(duì)書面質(zhì)詢進(jìn)行了回復(fù)。

靳某某自行支付醫(yī)療費(fèi)185256.35元、鑒定費(fèi)17850元。2019年8月28日，玉田縣公安局玉田鎮(zhèn)派出所出具證明，內(nèi)容為：靳某某，身份證號(hào)×××，地，地址：玉田鎮(zhèn)繁榮路鳳凰春城鳳棲園小區(qū)**1門**人屬城鎮(zhèn)戶口。

一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。靳某某在北京積水潭醫(yī)院進(jìn)行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后神志冷漠、左側(cè)肢體肌力0級(jí)，診斷為急性腦梗塞，遺留左側(cè)肢體偏癱，根據(jù)鑒定意見書，北京積水潭醫(yī)院對(duì)靳某某的診療行為存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)行為與靳某某的損害后果存在一定因果關(guān)系，建議原因力為次要至同等范圍，故法院認(rèn)定北京積水潭醫(yī)院責(zé)任比例為40%。

靳某某的合理損失范圍確定如下：1.靳某某自行支付醫(yī)療費(fèi)185256.35元。2.法院酌定靳某某住院伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日100元，計(jì)算133日，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)數(shù)額為13300元。3.法院根據(jù)鑒定意見書確定靳某某的營(yíng)養(yǎng)期為150日，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日100元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)數(shù)額為15000元。4.法院根據(jù)鑒定意見書確定靳某某護(hù)理期為257日，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日250元，護(hù)理人數(shù)為1人，護(hù)理費(fèi)數(shù)額為64250元。5.靳某某屬于城鎮(zhèn)戶籍，法院按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾賠償金，計(jì)算12年，殘疾賠償金數(shù)額為797569.2元。6.法院根據(jù)鑒定意見書認(rèn)定靳某某為改善生活質(zhì)量，應(yīng)該配置輪椅，輪椅價(jià)格為1000元，使用周期為8年，計(jì)算2個(gè)周期，故靳某某殘疾輔助器具費(fèi)為2000元。7.法院酌定靳某某交通費(fèi)、住宿費(fèi)數(shù)額為8000元。8.法院根據(jù)鑒定意見書確定靳某某屬于完全護(hù)理依賴，護(hù)理人數(shù)為1人，后期護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年60000元，計(jì)算12年，后期護(hù)理費(fèi)數(shù)額為720000元。9.靳某某自行支付鑒定費(fèi)17850元。靳某某以上合理損失合計(jì)1823225.55元，由北京積水潭醫(yī)院按照40%責(zé)任比例賠償729290.22元。10.法院根據(jù)靳某某傷殘等級(jí)及北京積水潭醫(yī)院過錯(cuò)程度酌定靳某某精神損害撫慰金數(shù)額為40000元。綜上，一審法院判決：一、判決生效之日起三十日內(nèi)，北京積水潭醫(yī)院給付靳某某醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、后期護(hù)理費(fèi)、鑒定費(fèi)，合計(jì)729290.22元。二、判決生效之日起三十日內(nèi)，北京積水潭醫(yī)院給付靳某某精神損害撫慰金40000元。三、駁回靳某某其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

本院二審期間，雙方當(dāng)事人對(duì)一審查明的事實(shí)均無異議，本院予以確認(rèn)。二審?fù)徶?，北京積水潭醫(yī)院申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢，后撤回申請(qǐng)。

本院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，司法鑒定機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成的司法鑒定意見書，往往成為人民法院審理此類糾紛的重要證據(jù)。當(dāng)事人沒有相反證據(jù)的，一般應(yīng)認(rèn)定司法鑒定意見書的證明效力。本案中，靳某某以北京積水潭醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)為由提起本案醫(yī)療損害賠償之訴，北京積水潭醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提系其診療行為存在過錯(cuò)，診療行為過錯(cuò)的認(rèn)定涉及專業(yè)性問題，需要由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本案病例經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)，在雙方對(duì)鑒定檢材無異議后，經(jīng)法院依法委托北京公大弘正醫(yī)學(xué)研究院司法鑒定中心進(jìn)行了鑒定，該鑒定程序合法，未發(fā)現(xiàn)違反法律法規(guī)之處。北京積水潭醫(yī)院不認(rèn)可鑒定結(jié)論并提出質(zhì)詢意見，一審審理期間，鑒定單位對(duì)其質(zhì)詢意見出具了書面回復(fù)；北京積水潭醫(yī)院不服，并以相關(guān)質(zhì)詢意見為由提出上訴，但二審期間，北京積水潭醫(yī)院表示不再申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。在北京積水潭醫(yī)院提供的現(xiàn)有證據(jù)不足以推翻鑒定結(jié)論的情況下，本院對(duì)鑒定意見書的證明力予以確認(rèn)。一審法院根據(jù)鑒定意見，認(rèn)定北京積水潭醫(yī)院對(duì)靳某某的診療行為存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)按照40%的責(zé)任比例向靳某某承擔(dān)賠償責(zé)任，本院不持異議。

綜上所述，北京積水潭醫(yī)院的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)11493元，由北京積水潭醫(yī)院負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 長(zhǎng)　劉慧慧

審 判 員　白　松

審 判 員　王軍華

二〇二一年一月二十五日

法官助理　孫春瑋

書 記 員　張曉鷗