上訴人（原審原告）：徐某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，上海市虹口區(qū)房屋修建公司一隊退休工人，住上海市虹口區(qū)。

委托訴訟代理人：周進(jìn)寶（系徐某某之夫），男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市虹口區(qū)。

被上訴人（原審被告）：安心財產(chǎn)保險有限責(zé)任公司，住所地北京市延慶區(qū)東外大街109號1幢。

法定代表人：韓剛，董事長。

委托訴訟代理人：楊書彬，廣東華埠律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：衛(wèi)夢玥，廣東華埠律師事務(wù)所律師。

上訴人徐某某因與被上訴人安心財產(chǎn)保險有限責(zé)任公司（以下簡稱安心財險公司）保險糾紛一案，不服北京市延慶區(qū)人民法院（2020）京0119民初6607號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月14日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

徐某某上訴請求：撤銷原判、依法改判安心財險公司支付徐某某住院醫(yī)療費132541元。事實和理由：一、安心財險公司沒有舉證證明其在何時以何種形式進(jìn)行了詢問。二、徐某某理賠的是多發(fā)性骨髓瘤，一審法院對此避而不談，大談肝臟囊腫，與徐某某的訴求不相符，肝臟囊腫現(xiàn)還在徐某某體內(nèi)，不影響健康、生活，更不影響生命，一審判決背離了徐某某的訴訟請求。三、安心財險公司為了做更多業(yè)務(wù)，進(jìn)行各種宣傳，理賠時卻想方設(shè)法拒賠，騙取人民大眾血汗錢，對投保人不公平。一審法院嚴(yán)重偏袒安心財險公司，欺負(fù)弱勢群體，導(dǎo)致判決不公。

安心財險公司辯稱，第一，徐某某投保時未履行如實告知義務(wù)。第二，徐某某投保后所患疾病與投保前所患疾病具有因果關(guān)系。第三，安心財險公司有權(quán)依據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第十六條第四款、第五款的規(guī)定拒賠。

徐某某向一審法院起訴請求：1.安心財險公司繼續(xù)和恢復(fù)履行雙方簽約的保險合同；2.安心財險公司履行并支付保險責(zé)任期內(nèi)的徐某某醫(yī)療理賠金132541元。

一審法院認(rèn)定事實：第一，關(guān)于保險合同訂立的事實。2019年10月8日，徐某某作為投保人在安心財險公司投保了《安心百萬醫(yī)療險2019電子保險單》，保單號xxxx0064482，被保險人、受益人徐某某，保險期間自2019年10月8日00時00分00秒起至2020年10月7日23時59分59秒止；保障內(nèi)容為一般醫(yī)療保險金（中國大陸地區(qū)）300萬元、重大疾病醫(yī)療保險金300萬元，院外靶向藥費用保險金（中國大陸地區(qū)）保險金300萬元，免賠額為100中重大疾病0免賠、其他病種及意外年度累計免賠額1萬元、賠付比例為中國大陸地區(qū)醫(yī)院范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷100％、院外靶向藥報銷70％，保險費每月160元，繳費方式為按月繳費。爭議解決方式為仲裁或者訴訟。適用條款為《安心財產(chǎn)保險有限責(zé)任公司個人住院綜合醫(yī)療保險條款》（以下簡稱《綜合醫(yī)療條款》）第五條約定……投保人首次投?；蚍沁B續(xù)投保本保險的，自本保險合同生效之日起一定期限為等待期。等待期期限由投保人在投保時與保險人約定，并在保單中載明，續(xù)保或者因意外傷害進(jìn)行治療的無等待期。被保險人在等待期內(nèi)發(fā)生疾病的，無論治療時間是否超過等待期，保險人都不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第六條約定，在保險期間內(nèi)，本保險合同的保險責(zé)任如下：（一）一般醫(yī)療保險金（必選）在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故或在等待期后罹患疾病，經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷必須接受治療的，保險人依照下列約定給付保險金：1.住院醫(yī)療保險金，被保險人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷必須住院治療，對其住院期間實際支出的合理且必要的住院醫(yī)療費用，保險人在扣除本保險合同中約定的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按照約定醫(yī)院范圍及對應(yīng)的給付比例、最高給付日數(shù)給付住院醫(yī)療保險金。在保險期間內(nèi)，保險人僅對被保險人累計住院一百八十日內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用承擔(dān)保險責(zé)任。對等待期后本保險合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本保險合同到期日后三十日內(nèi)的住院治療，保險人仍然承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，且累計給付日數(shù)以一百八十日為限，累計給付金額以保險合同中約定的保險金額為限。2.特殊門診醫(yī)療保險金，被保險人因疾病或意外傷害在醫(yī)院進(jìn)行特殊門診治療的，對其治療發(fā)生的合理且必要的特殊門診醫(yī)療費用，保險人在扣除約定的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按照約定醫(yī)院范圍及對應(yīng)的給付比例給付特殊門診醫(yī)療保險金……（二）重大疾病醫(yī)療保險金（可選）在保險期間內(nèi)，被保險人在等待期后初次確診罹患本合同所約定的重大疾?。o論一種或者多種），經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷必須接受治療的，保險人首先按照前款約定給付一般醫(yī)療保險金，當(dāng)累計給付金額達(dá)到一般醫(yī)療保險金的保險金額后，保險人依照下列約定給付保險金：1.重大疾病住院醫(yī)療保險金，被保險人因罹患本合同所約定的重大疾?。o論一種或者多種）經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷必須住院治療，對其住院期間實際支出的合理且必要的重大疾病住院醫(yī)療費用，保險人在保險金額范圍內(nèi)，按照約定醫(yī)院范圍及對應(yīng)的給付比例、最高給付日數(shù)給付重大疾病住院醫(yī)療保險金。在保險期間內(nèi)，保險人僅對被保險人累計住院一百八十日內(nèi)發(fā)生的重大疾病住院醫(yī)療費用承擔(dān)保險責(zé)任。對等待期后本保險合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本保險合同到期日后三十日內(nèi)的住院治療，保險人仍然承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，且累計給付日數(shù)以一百八十日為限，累計給付金額以保險合同中約定的保險金額為限……第七條約定，對于上述各項保險責(zé)任，被保險人不論一次或多次在醫(yī)院進(jìn)行治療，保險人均按上述約定給付各項保險金，但各項費用的累計給付日數(shù)以不超過各對應(yīng)項最高給付日數(shù)為限，各項費用的累計給付日數(shù)達(dá)到其對應(yīng)項最高給付日數(shù)時，保險人對被保險人的該項保險責(zé)任終止；各項費用的累計給付金額以不超過各對應(yīng)項的保險金額為限，各項費用的累計給付金額達(dá)到其對應(yīng)項的保險金額時，保險人對被保險人的該項保險責(zé)任終止；累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限，累計給付金額達(dá)到被保險人保險金額時，保險人對該被保險人的保險責(zé)任終止。對于以上各項保險責(zé)任，相應(yīng)的免賠額均由投保人與保險人在訂立本保險合同時協(xié)商確定，并在本合同中載明。本合同中所指免賠額均為年免賠額，指在本合同保險期間內(nèi)，應(yīng)由被保險人自行承擔(dān)，本合同不予賠付的部分。被保險人通過社會醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額，但從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償可用于抵扣免賠額。第八條約定，本保險適用醫(yī)療費用補償原則。若保險事故發(fā)生時，被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。被保險人已經(jīng)從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，保險人僅按照本保險合同約定補償剩余部分，并以保險金額為限，被保險人不得就已經(jīng)補償?shù)馁M用再次向保險人申請保險金。若投保時以有社保身份投保的被保險人在保險事故發(fā)生后未從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)）取得醫(yī)療費用補償?shù)模ㄓ芍卮蠹膊《鴮?dǎo)致的保險事故，且由于異地就醫(yī)無法得到社會醫(yī)療保險補償?shù)那樾纬猓Ρ槐ｋU人所支出的合理且必要的各項醫(yī)療費用，保險人扣除本保險合同中約定的免賠額后，在保險金額、約定醫(yī)院范圍及最高給付日數(shù)范圍內(nèi)，按照約定的給付比例，再乘以60％給付各項保險金……第九條約定，因下列情形之一，造成被保險人支出本保險合同約定的醫(yī)療費用的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；（三）被保險人主動吸食或注射毒品；（四）被保險人酒后駕駛機(jī)動車或電動自行車、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；（五）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導(dǎo)致的；（六）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（七）核爆炸、核輻射或核污染；（八）遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常；（九）被保險人在初次投?；蚍沁B續(xù)投保前所患既往癥、等待期內(nèi)出現(xiàn)的疾病、等待期內(nèi)出現(xiàn)癥狀或接受檢查但在等待期后確診的疾病……第十條約定，保險金額由投保人與保險人雙方約定，并在保險合同中載明。保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。第十一條約定，本保險合同的保險期間為一年，以保險合同載明的起訖時間為準(zhǔn)。第十二條約定，訂立保險合同時，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附本格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十五條約定，保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定，情形復(fù)雜的，保險人將在確定是否屬于保險責(zé)任的基本材料收集齊全后盡快作出核定……保險人依照欠款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十七條約定，訂立本保險合同時，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人因故意或者重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但退還保險費。

第二，關(guān)于徐某某患病、檢查和治療以及申請理賠的事實。2019年起，徐某某因不明原因腰腹痛陸續(xù)至上海第一醫(yī)院就診檢查。2019年4月8日，放射診斷報告結(jié)果為腰椎雙斜位平片未見異常。2019年4月11日，放射診斷報告結(jié)果為腰椎退行性病變。2019年9月26日，放射診斷報告結(jié)果為肝臟多發(fā)性囊腫可能，主動脈硬化。放射學(xué)表現(xiàn)為：肝臟形態(tài)、大小未見異常。肝臟見多發(fā)低密度影，較大直徑約6.3cm…2019年10月18日，放射診斷報告結(jié)果為肝臟多發(fā)囊腫，主動脈硬化。所見肝臟見多發(fā)低密度影，較大直徑約6.3cm*4.6cm…2020年1月13日，超聲檢查報告結(jié)果為肝囊腫，部分伴分隔…2020年3月2日，胸部CT顯示：主動脈硬化。心包稍增厚。左肺上葉舌段及右肺中葉纖維灶。胸廓骨質(zhì)見多發(fā)骨質(zhì)吸收區(qū)，符合多發(fā)性骨髓瘤改變?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，收入血液科。2020年3月3日-3月19日，徐某某第一次住院治療。2020年4月3日-4月15日，徐某某第二次住院鞏固治療。2020年4月2日，徐某某向安心財險公司提出理賠申請。2020年4月28日，安心財險公司出具理賠決定通知書，通知書載明，對于徐某某提交的關(guān)于xxxx0064482保單下的索賠申請，經(jīng)審核，鑒于被保險人投保前一年內(nèi)檢查異常，投保人未履行如實告知義務(wù)，根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定解除與徐某某的保險合同并終止效力，對本次索賠申請不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

2020年7月11日，徐某某訴至該院，要求安心財險公司賠償保險責(zé)任期內(nèi)徐某某醫(yī)療理賠金132541元。

一審?fù)徶?，安心財險公司為證明健康告知內(nèi)容是投保時必看內(nèi)容，是保險條款的組成部分，當(dāng)庭演示了投保流程。具體流程為：手機(jī)APP→點擊保險→點擊安心百萬醫(yī)療保險→輸入投保信息、勾選相關(guān)保險條款→點擊立即投?！D(zhuǎn)入健康告知頁面→如點擊“不符合”，則彈出“未通過本次健康告知”字樣，提示無法投保，如點擊“確認(rèn)無以上問題”則轉(zhuǎn)入支付頁面，支付完畢則投保完成。徐某某認(rèn)可其在投保時讀完了健康告知內(nèi)容，也履行了如實告知義務(wù)。安心財險公司稱健康告知第4條內(nèi)容為：目前或過往未患有下列任何疾病或癥狀：（1）惡性腫瘤、肉瘤、原位癌、類癌/癌前病變、白血??；（未被手術(shù)切除、無明確病理診斷的）結(jié)節(jié)/新生物/包塊/腫塊/息肉/占位、未手術(shù)切除的良性腫瘤、顱內(nèi)囊腫、或其他任何部位超過5厘米的囊腫、腫瘤標(biāo)記物或病理學(xué)檢查異常。若徐某某如實告知其投保前曾檢查出肝臟多發(fā)性囊腫可能等事實，安心財險公司不會接受投保。徐某某則認(rèn)為其診斷出的肝臟多發(fā)性囊腫可能等與多發(fā)性骨髓瘤沒有關(guān)聯(lián)，其并沒有出現(xiàn)《綜合醫(yī)療條款》中不能投保的疾病。為證明安心財險公司應(yīng)賠償其醫(yī)療理賠金132541元，徐某某提交了其于2020年3月3日至8月22日期間在醫(yī)院就診的入出院記錄、診療費清單作為證據(jù)。安心財險公司認(rèn)為該案存在拒賠的情形，安心財險公司不應(yīng)當(dāng)賠付。

一審法院認(rèn)定上述事實的證據(jù)有：雙方當(dāng)事人提交的有效證據(jù)，以及一審開庭筆錄等。

一審法院認(rèn)為，徐某某與安心財險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定享受權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。該案的爭議焦點在于，徐某某是否構(gòu)成未如實告知，以及安心財險公司的拒賠決定是否符合法律規(guī)定和合同約定。一、徐某某是否構(gòu)成未如實告知。保險法第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知?！睋?jù)此，就保險人的詢問進(jìn)行如實告知，是投保人的法定義務(wù)。根據(jù)該案查明的事實，徐某某在投保前半月在醫(yī)院檢查的結(jié)果為肝臟多發(fā)性囊腫可能，肝臟見多發(fā)低密度影，較大直徑約6.3cm。由此可知，徐某某在訂立保險合同時已經(jīng)知曉患有肝臟囊腫一事。在安心財險公司詢問徐某某“目前或過往是否患有…未手術(shù)切除的良性腫瘤、顱內(nèi)囊腫、或其他任何部位超過5厘米的囊腫、腫瘤標(biāo)記物或病理學(xué)檢查異?！睍r，徐某某沒有如實告知安心財險公司相應(yīng)事實。二、安心財險公司的拒賠決定是否符合法律規(guī)定和合同約定。保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定：“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費?！睋?jù)此，安心財險公司的拒賠決定，符合法律規(guī)定和合同約定。徐某某關(guān)于肝臟囊腫與其請求理賠的多發(fā)性骨髓瘤沒有關(guān)聯(lián)性，其未違反如實告知義務(wù)的主張，沒有事實和法律依據(jù)，該院不予采信。

綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、保險法第十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決：駁回徐某某的訴訟請求。

二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。

本院經(jīng)審理查明的事實與一審法院查明的事實一致。

上述事實，還有雙方當(dāng)事人在本院審理期間的陳述在案佐證。

本院認(rèn)為，徐某某與安心財險公司之間簽訂的涉案保險合同系雙方真實意思表示，其內(nèi)容未違反國家法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效。

徐某某雖稱安心財險公司沒有舉證證明其在何時以何種形式進(jìn)行了詢問，但在一審?fù)徶?，安心財險公司為證明健康告知內(nèi)容是投保時必看內(nèi)容，當(dāng)庭演示了投保流程，即手機(jī)APP→點擊保險→點擊安心百萬醫(yī)療保險→輸入投保信息、勾選相關(guān)保險條款→點擊立即投?！D(zhuǎn)入健康告知頁面→如點擊“不符合”，則彈出“未通過本次健康告知”字樣，提示無法投保，如點擊“確認(rèn)無以上問題”則轉(zhuǎn)入支付頁面，支付完畢則投保完成，徐某某亦認(rèn)可其在投保時讀完了健康告知內(nèi)容，因健康告知系安心財險公司就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的一種方式，故徐某某關(guān)于安心財險公司未舉證證明其進(jìn)行了詢問的上訴理由缺乏依據(jù)，本院不予采信。

徐某某雖稱其理賠的是多發(fā)性骨髓瘤，與肝臟囊腫無關(guān)，但依據(jù)保險法第十六條第一款的規(guī)定，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。本案中，徐某某在訂立保險合同時已知曉患有超過5厘米的肝臟囊腫，在安心財險公司通過健康告知方式詢問其“目前或過往是否患有…未手術(shù)切除的良性腫瘤、顱內(nèi)囊腫、或其他任何部位超過5厘米的囊腫、腫瘤標(biāo)記物或病理學(xué)檢查異?！睍r，徐某某沒有履行如實告知義務(wù)。依據(jù)保險法第十六條第四款關(guān)于“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費”的規(guī)定，在徐某某故意不履行如實告知義務(wù)的情況下，無論其未如實告知事項對保險事故的發(fā)生是否有嚴(yán)重影響，保險人安心財險公司均有權(quán)拒賠，故一審法院據(jù)此認(rèn)定安心財險公司的拒賠決定符合法律規(guī)定和合同約定并無不當(dāng)，本院對此不持異議。

綜上所述，徐某某的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費2951元，由徐某某負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 長　杜衛(wèi)紅

審 判 員　劉　慧

審 判 員　邵　普

二〇二一年三月二十三日

法官助理　童晶晶

書 記 員　高　暢