上訴人（原審原告）：黃某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住四川省渠縣。

委托訴訟代理人：張繼猛，重慶易坤律師事務(wù)所律師。

上訴人（原審原告）：熊某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住四川省渠縣。

委托訴訟代理人：張繼猛，重慶易坤律師事務(wù)所律師。

上訴人（原審原告）：熊正東，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住四川省渠縣。

委托訴訟代理人：張繼猛，重慶易坤律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審被告）：重慶西南醫(yī)院，住所地重慶市沙坪壩區(qū)高灘巖正街**，組織機(jī)構(gòu)代碼73987486-2.

法定代表人：周來(lái)新，該院院長(zhǎng)。

委托訴訟代理人：余靜波，北京市中倫文德（重慶）律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：余方曦，北京市中倫文德（重慶）律師事務(wù)所律師。

上訴人熊正東、熊某某、黃某某因與被上訴人重慶西南醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱：西南醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（2019）渝0106民初12266號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理本案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

上訴人熊正東、熊某某、黃某某上訴請(qǐng)求：1.撤銷原審判決，發(fā)回重審或依法改判為支持上訴人的一審訴求；2.一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)及理由：重慶市弘正司法鑒定所對(duì)損害后果因果關(guān)系的鑒定結(jié)論不成立，鑒定依據(jù)自相矛盾，應(yīng)重新鑒定；原審認(rèn)定熊某某的死亡原因存在錯(cuò)誤，申請(qǐng)法醫(yī)學(xué)鑒定試驗(yàn)，利用大白鼠按照本案中接受照射情況做一次生物輻射效應(yīng)實(shí)驗(yàn)來(lái)證明是否連續(xù)使用增強(qiáng)CT、核醫(yī)學(xué)PVT/CT能夠損傷人體DNA。

被上訴人西南醫(yī)院答辯：原審定案依據(jù)充分，上訴人的上訴請(qǐng)求基于個(gè)人對(duì)所涉醫(yī)學(xué)專門問(wèn)題的個(gè)人解讀，缺乏相應(yīng)客觀事實(shí)及依據(jù)。請(qǐng)求維持原審判決。

原審原告熊正東、熊某某、黃某某向一審法院起訴請(qǐng)求：1、依法判決西南醫(yī)院賠償430430元，明細(xì)如下：醫(yī)療費(fèi)163470.5元，死亡賠償金531146元，誤工費(fèi)30000元，護(hù)理費(fèi)30000元，喪葬費(fèi)40884元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)4080元，交通費(fèi)2000元，合計(jì)801580.54元，由西南醫(yī)院承擔(dān)50%即400790元，另請(qǐng)求系西南醫(yī)院支付精神損害撫慰金20000元，鑒定費(fèi)及鑒定人出庭費(fèi)用9640元。2、本案的訴訟費(fèi)用由西南醫(yī)院承擔(dān)。

一審法院查明事實(shí):患者熊某某系城鎮(zhèn)居民，xxxx年xx月xx日出生，2018年3月19日死亡。黃某某系熊某某的妻子，熊某某、熊正東系熊某某的長(zhǎng)子、次子。

2017年10月19日，患者熊某某因右側(cè)腰腹部疼痛2周、在外院行腹部超聲檢查未見(jiàn)明顯異常，予以藥物治療后癥狀無(wú)明顯緩解，求治于西南醫(yī)院，入院后經(jīng)檢查初步診斷為：1、右側(cè)腰腹部疼痛待查：1）上腹部腫瘤、結(jié)核？2）肋骨應(yīng)力性損傷？3）急性膽囊炎？2、高血壓?。?級(jí)、高危）。入院后查心電圖：1、竇性心律；2、偶發(fā)房性早搏。白細(xì)胞數(shù)目4.40X10^9/L、紅細(xì)胞數(shù)目4.31X10^12/L、血小板數(shù)目135X10^9/L，C反應(yīng)蛋白5.58mg/L、肌酐88.6μmol/L、葡萄糖4.95mmol/L、總鈣2.11mmol/L、堿性磷酸酶98IU/L。多種腫瘤標(biāo)志物蛋白芯片未見(jiàn)明顯異常。紅細(xì)胞沉降率：10.00mm/h。血淀粉酶測(cè)定未見(jiàn)明顯異常。入院后予以消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并行疼痛明顯區(qū)域軟組織局部浸潤(rùn)注射治療2次疼痛緩解。復(fù)查白蛋白：33.70g/L。自身免疫性疾病抗體譜檢測(cè)、抗鏈球菌溶血素0（AS0），類風(fēng)濕因子未見(jiàn)明顯異常、磷酸葡萄糖異構(gòu)酶0.574MG/L↑。入院后自閱新橋醫(yī)院腹部CT見(jiàn)胸10右側(cè)椎旁軟組織影，脾臟見(jiàn)血管瘤可能。行脊柱MRI示：胸5、胸10、腰5表現(xiàn)，壓縮性骨折？請(qǐng)結(jié)合CT檢查。胸10水平黃韌帶增厚，椎管狹窄。全身骨顯像了解骨代謝情況。1、SPECT/CT融合顯像示胸5、腰5代謝異?；钴S，伴相應(yīng)骨質(zhì)異常，考慮壓縮性骨折’右第6-7前肋骨折改變。2、胸10椎骨代謝異?；钴S，伴骨質(zhì)及鄰近椎旁軟組織異常，炎性病變？請(qǐng)結(jié)合其他檢查分析。3、右髂骨代謝異?；钴S伴相應(yīng)骨質(zhì)異常，考慮良性病變，骨島？現(xiàn)未見(jiàn)確切感染、腫瘤等疾病依據(jù)，囑隨訪。適時(shí)復(fù)查腹部CT。入院后見(jiàn)患者四肢腫脹較為明顯，調(diào)整心內(nèi)科會(huì)診后勞累為高血壓性心臟病，調(diào)整藥物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后四肢腫脹緩解。查骨顯像檢查后出現(xiàn)全身皮疹，考慮為過(guò)敏，予以抗感染治療后皮疹逐漸消退，但四肢仍較為明顯。出院時(shí)情況：右側(cè)腰腹部疼痛程度輕，VAS：2分。出院診斷：1、椎體壓縮性骨折（胸5、10，腰5）；2、胸椎管狹窄（胸10平面）；3、藥疹；4、高血壓病（3級(jí)、高危）；5、高血壓性心臟病。出院醫(yī)囑：2、出院帶藥：依巴斯汀片10mg，瑞巴派特片0.1g，醋酸鈣膠囊0.6g，依托考昔片60mg，醋酸潑尼松片30mg。2、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適度鍛煉，維持現(xiàn)有藥物治療方案，適時(shí)復(fù)查腹部CT觀察椎旁軟組織影變化情況。3、出院后服用強(qiáng)的松40mg/早頓服，若皮疹進(jìn)一步減少，無(wú)新發(fā)皮損，可每周減量10mg直至停藥，若有新發(fā)皮損則需減緩減量并及時(shí)就診。4、如有不適在我科門診隨訪。熊某某于2017年11月8日出院，此次治療共住院20天，據(jù)西南醫(yī)院“病人費(fèi)用清單”顯示為12762.40元，但熊正東、熊某某、黃某某并未提交本次住院的繳費(fèi)票據(jù)。

2018年1月26日，患者熊某某以“發(fā)現(xiàn)血壓升高30年余，胸悶、胸痛、心累，伴雙下肢浮腫11年余，再發(fā)2月余”為主訴，再次到西南醫(yī)院就診，入院診斷為：1、高血壓病3級(jí)極高危，高血壓性心臟病，竇性心動(dòng)過(guò)速，心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)；2、右肺感染；3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；4、低鈉血癥；5、肝功能不全。2018年1月31日，經(jīng)骨髓穿刺活檢術(shù)，明確診斷為骨髓增生異常綜合癥（MDS），后于2018年3月3日出院，出院診斷為：1、骨髓增生異常綜合癥；2、雙肺肺炎；3、高血壓病3級(jí)極高危高血壓性心臟病竇性心動(dòng)過(guò)速心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)；4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；5、低蛋白血癥；6、肝功能不全。此次共住院36天，支出醫(yī)藥費(fèi)129827.58元，其中自費(fèi)支付60272.83元。

2018年2月13日，熊某某因“骨髓染色體核型分析”檢測(cè)，向天津協(xié)和華美醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)有限公司繳納檢測(cè)費(fèi)5500元。

2018年3月8日，患者熊某某主訴“反復(fù)貧血2月，加重伴頭暈、頭痛、咳嗽3天?！比胱∏h中潤(rùn)醫(yī)院救治，初步診斷為：1、骨髓增生異常綜合癥；2、肺部感染；3、高血壓3級(jí)很高危；4、高血壓性心臟病；5、低蛋白血癥；6、肝功能不全。據(jù)渠縣中潤(rùn)醫(yī)院病歷出院記錄：“住院治療經(jīng)過(guò)：給予抗感染、止咳化痰、強(qiáng)心、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)胃黏膜、改善腦循環(huán)等對(duì)癥支持治療后患者病情好轉(zhuǎn)要求今日出院?！毙苣衬秤?018年3月19日出院。出院后醫(yī)囑：1、注意休息、保暖。2、門診隨訪。此次住院11天，支出醫(yī)藥費(fèi)15380.56元，其中自費(fèi)支付9830.81元。

2018年4月10日，渠縣中潤(rùn)醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，記載：“死者姓名：熊某某，性別：男，年齡：66歲，住址：天星鎮(zhèn)五井村****。患骨髓增長(zhǎng)異常綜合癥病，于2018年3月8日收住我院內(nèi)科，因醫(yī)治無(wú)效，于2018年3月19日12時(shí)57分死亡，死亡原因骨髓增生異常綜合癥，心力衰竭?！?/p>

審理中，熊正東、熊某某、黃某某申請(qǐng)對(duì)熊某某在西南醫(yī)院住院治療期間，西南醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，如有過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與熊某某患骨髓增生異常綜合癥及死亡后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，經(jīng)雙方選擇確定鑒定機(jī)構(gòu)，一審法院依法委托重慶市弘正司法鑒定所進(jìn)行鑒定，該鑒定所收到委托后，要求提供熊某某的死亡原因的法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)或由醫(yī)患雙方共同確認(rèn)死亡原因，經(jīng)一審法院組織雙方詢問(wèn)，熊正東、熊某某、黃某某未提交關(guān)于熊某某的死亡原因的法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)，但認(rèn)為熊某某的死亡原因是骨髓增生異常綜合癥和心力衰竭，西南醫(yī)院認(rèn)為缺乏尸檢報(bào)告，死因不明，雙方對(duì)熊某某的死亡原因未達(dá)成一致。一審法院將上述情況函復(fù)鑒定機(jī)構(gòu)后，重慶市弘正司法鑒定所以無(wú)“關(guān)于熊某某死亡原因鑒定的法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，且雙方無(wú)法對(duì)熊某某的死亡原因達(dá)成一致意見(jiàn)，而死亡原因系醫(yī)療損害司法鑒定的基礎(chǔ)”為由，決定不予受理該委托案，并將鑒定材料退回。

隨后，熊正東、熊某某、黃某某明確本案中因西南醫(yī)院醫(yī)療行為導(dǎo)致的損害后果為熊某某患骨髓增生異常綜合癥，并再次申請(qǐng)司法鑒定，鑒定事項(xiàng)為：西南醫(yī)院對(duì)熊某某的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，如有過(guò)錯(cuò)，該診療行為與熊某某患骨髓增生異常綜合癥之間是否存在因果關(guān)系及參與度。經(jīng)依法委托重慶市弘正司法鑒定所，后者于2020年5月18日出具弘正所（2020）臨鑒字第31號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，該鑒定意見(jiàn)在分析鑒定材料、聽(tīng)取醫(yī)患雙方的當(dāng)面陳述，詢問(wèn)病情、病程及醫(yī)療處置過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題基礎(chǔ)上，結(jié)合專家會(huì)診意見(jiàn)及文獻(xiàn)資料，分析認(rèn)為：

1.損害后果：被鑒定人熊某某患骨髓增生異常綜合癥。

2.西南醫(yī)院診療行為分析。（1）醫(yī)方未履行告知義務(wù)，侵犯患方的知情選擇權(quán)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。骨骼顯像是臨床影像核醫(yī)學(xué)的主要工作內(nèi)容之一，通過(guò)靜脈注射骨顯像劑的方式，顯示骨骼的形態(tài)、血供和代謝狀況。因骨顯像劑經(jīng)靜脈注射進(jìn)入患者體內(nèi)，可能產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)，符合上述第一、二款的情形，故骨骼顯像應(yīng)屬特殊檢查范疇。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)于實(shí)施全身骨骼顯像特殊檢查前向患方說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。由于醫(yī)方對(duì)全身骨骼顯像檢查的認(rèn)識(shí)缺陷，錯(cuò)誤的認(rèn)為該項(xiàng)檢查不屬特殊檢查，故在未履行必要的告知義務(wù)的基礎(chǔ)上即實(shí)施診療行為，侵犯了患方的知情權(quán)及選擇權(quán)。（2）過(guò)度診療。被鑒定人熊某某因右側(cè)腰腹部疼痛2周入院，被鑒定人熊某某按照醫(yī)方的要求進(jìn)行了磁共振胸推平掃及磁共振腰椎平掃，到外院進(jìn)行了CT上腹部增強(qiáng)檢查，上述檢查證實(shí)胸5、胸10、腰5脊柱壓縮性骨折。入院后的多腫瘤標(biāo)志物蛋白芯片、紅細(xì)胞沉降率、血淀粉酶、自身免疫性疾病抗體譜檢測(cè)、抗鏈球菌溶血素0、類風(fēng)濕因子等各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未提示異常。醫(yī)方認(rèn)為被鑒定人熊某某的疼痛可以用胸10壓縮性骨折解釋，擬行全身骨顯像了解骨代謝情況，以進(jìn)一步了解有無(wú)腫瘤等疾病所致骨折可能。在確診為脊柱骨折后，醫(yī)方并未要求骨科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診治，也未按照脊柱骨折的診療常規(guī)進(jìn)行診斷和治療。且在尋找骨折原因時(shí)，未按照臨床診斷學(xué)首先考慮常見(jiàn)病及首先考慮可治疾病的原則，通過(guò)采集詳細(xì)的病史等方法查找病因。而是在已經(jīng)用常見(jiàn)病可以解釋的前提下，且其他輔助檢查并不支持時(shí)，考慮有無(wú)腫瘤等疾病所致骨折可能，在并未邀請(qǐng)腫瘤科醫(yī)生會(huì)診的基礎(chǔ)上，盲目進(jìn)行特殊檢查。事實(shí)證明，全身骨骼顯像檢查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)腫瘤等疾病所致骨折的可能。醫(yī)方的上述診療行為并不符合臨床診療規(guī)范，屬過(guò)度診療。3、診療行為與損害后果的因果關(guān)系。骨髓增生異常綜合癥是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，高風(fēng)險(xiǎn)向畸形髓系白血病轉(zhuǎn)化。約有80%的骨髓增生異常綜合癥發(fā)病的病因不明確，已知的相關(guān)致病機(jī)制主要有遺傳學(xué)異常、骨髓微環(huán)境異常和免疫功能異常等。某些血液系統(tǒng)遺傳性疾病，如范可尼貧血、先天性角化不良等的患者，骨髓增生異常綜合癥的發(fā)生率明顯增加。誘發(fā)因素，小部分骨髓增生異常綜合癥的發(fā)病可能與密切接觸有機(jī)毒物、放射性、接受烷化劑及拓?fù)洚悩?gòu)酶加制劑治療等因素相關(guān)。因骨髓增生異常綜合癥相關(guān)的致病機(jī)制主要有遺傳學(xué)異常、骨髓微環(huán)境異常和免疫功能異常等，均系自身疾病，故被鑒定人熊某某的自身因素為該損害后果的主要因素。由于醫(yī)方存在過(guò)度診療，且未履行告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致被鑒定人熊某某于2017年11月3日接受了并非必須的全身骨骼顯像檢查，骨顯像檢查后出現(xiàn)皮疹，治療后好轉(zhuǎn)于2017年11月8日出院。被鑒定人熊某某于2018年1月26日再次到西南醫(yī)院，被診斷為骨髓增生異常綜合癥?，F(xiàn)有資料并不能排除該檢查的放射線對(duì)骨髓增生異常綜合癥的誘發(fā)作用，所以醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為可視為損害后果的輕微因素。綜上所述，醫(yī)方的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，但損害后果由患者自身因素造成，診療行為僅起誘發(fā)作用。根據(jù)《重慶市醫(yī)療損害司法鑒定指引》第二十五條（五）的規(guī)定，確認(rèn)西南醫(yī)院診斷被鑒定人熊某某的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為系被鑒定人熊某某患骨髓增生異常綜合癥的輕微原因，建議過(guò)錯(cuò)參與度為1%-20%。熊正東、熊某某、黃某某為此次鑒定支付鑒定費(fèi)8950元。

熊正東、熊某某、黃某某對(duì)鑒定意見(jiàn)中關(guān)于“診療行為與損害后果的因果關(guān)系為輕微原因”提出異議，認(rèn)為西南醫(yī)院的診療行為應(yīng)系造成熊某某患骨髓增生異常綜合癥的主要原因，并申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢，申請(qǐng)重新鑒定。庭審中，熊正東、熊某某、黃某某向鑒定人提出的問(wèn)題及鑒定人的答復(fù)如下：?jiǎn)栴}：正常人一年能接受最高多少毫西弗的輻射劑量？熊某某在短短14天內(nèi)，接受了4次CT檢查，接受了總輻射劑量8+20+20+20=68毫西弗的劑量，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出公眾在一年內(nèi)承受15毫西弗限值，是否是導(dǎo)致熊某某患骨髓增生異常綜合癥的主要原因？鑒定人答復(fù)：1、關(guān)于正常人一年能接受最高多少毫西弗的輻射劑量，并非鑒定人回答的范疇。2、依據(jù)重慶市衛(wèi)生監(jiān)督所編制的培訓(xùn)資料《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本知識(shí)》第56頁(yè)，關(guān)于照射劑量：表2-3不同劑量對(duì)人體損傷，被鑒定人2次檢查（CT和全身骨骼顯像檢查）所產(chǎn)生的照射劑量沒(méi)有達(dá)到損傷劑量。3、目前沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證明做了2次、3次CT會(huì)導(dǎo)致骨髓增生異常綜合癥的發(fā)生。根據(jù)重慶市衛(wèi)生監(jiān)督所編制的培訓(xùn)資料《輻射安全防護(hù)培訓(xùn)講義》第28頁(yè)，輻射效應(yīng)的分類，輻射致癌的潛伏期，其中白血病為10-13年，甲狀腺癌20年、乳腺癌23年、皮膚癌25年、一般潛伏期取25年。根據(jù)科學(xué)出版社2010年8月出版的《血液疾病癥狀鑒別診斷學(xué)》一書(shū)第295頁(yè)-297頁(yè)，關(guān)于骨髓增生異常綜合癥，病因及發(fā)病機(jī)制有多種，并非是輻射單方面原因造成的。熊正東、熊某某、黃某某支付鑒定費(fèi)出庭費(fèi)690元。西南醫(yī)院對(duì)鑒定意見(jiàn)無(wú)異議。

另查明，熊正東、熊某某、黃某某為證明其誤工費(fèi)主張，舉示了名為“渠縣熊某某中醫(yī)診所”的營(yíng)業(yè)執(zhí)照及該診所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，熊某某的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、死亡注銷證明，渠縣天星街道五井社區(qū)委員會(huì)出具的收入證明，根據(jù)以上證據(jù)顯示，熊某某于2000年11月24日取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，于2018年2月23日取得“渠縣熊某某中醫(yī)診所”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，于2018年3月19日死亡，而“渠縣熊某某中醫(yī)診所”營(yíng)業(yè)執(zhí)照上載明的成立日期為2018年8月22日。

一審法院認(rèn)為，依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第四條規(guī)定：“患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的額，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許?！备鶕?jù)以上條文規(guī)定，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，患者一方首先須證明其因診療行為受到的實(shí)際損害，本案中，熊正東、熊某某、黃某某在就西南醫(yī)院的診療行為與患者熊某某死亡后果之間的因果關(guān)系鑒定無(wú)法完成的情況下，明確本次訴訟主張的損害后果為熊某某患骨髓增生異常綜合癥，并申請(qǐng)對(duì)西南醫(yī)院的醫(yī)療行為與該損害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，依據(jù)重慶市弘正司法鑒定所出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)，西南醫(yī)院對(duì)熊某某的診療行為中存在侵犯患方的知情選擇權(quán)、過(guò)度診療的過(guò)錯(cuò)，但該醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為僅系被鑒定人熊某某患骨髓增生異常綜合癥的輕微原因，熊某某患骨髓增生異常綜合癥主要系自身因素造成。雖然熊正東、熊某某、黃某某對(duì)該鑒定意見(jiàn)不予認(rèn)可，對(duì)鑒定意見(jiàn)認(rèn)為“西南醫(yī)院的診療行為系熊某某患骨髓增生異常綜合癥的輕微原因”提出質(zhì)疑，認(rèn)為全身骨顯像檢查使熊某某接受了過(guò)量的電離輻射、導(dǎo)致出現(xiàn)骨髓增生異常綜合癥，該醫(yī)療行為應(yīng)系熊某某患骨髓增生異常綜合癥的主要原因，但其提供予以佐證的文章來(lái)源缺乏公信力和可靠性，該文章所涉及的“做一次CT全身掃描體驗(yàn)，會(huì)使受檢者輻射致癌的危險(xiǎn)性增加約8%”也缺乏可靠嚴(yán)格的科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐，文中所提的輻射劑量也無(wú)確切來(lái)源，而根據(jù)鑒定人的答復(fù)以及公開(kāi)出版物《血液疾病癥狀鑒別診斷學(xué)》中關(guān)于骨髓增生異常綜合征的描述，該病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性MDS的病因可能是由于生物、化學(xué)，或物理等因素引起基因突變，染色體異常使某個(gè)惡變的細(xì)胞克隆性增生，誘變劑如電離輻射等可有致癌作用，誘變劑可引起染色體重排或基因重排，也可能只引起基因表達(dá)的改變導(dǎo)致MDS。該病的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能的機(jī)制有由于多種遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)改變，如基因突變或染色體異常導(dǎo)致造血細(xì)胞逐步由正常至間變進(jìn)而發(fā)生惡變的一種多階段的復(fù)雜病理過(guò)程，免疫學(xué)異常和骨髓微環(huán)境的遺產(chǎn)可能在該過(guò)錯(cuò)中發(fā)揮促進(jìn)作用。從上可以看出，以目前醫(yī)學(xué)條件，尚無(wú)法明確骨髓增生異常綜合癥的發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致該病的誘因中多為患者自身的內(nèi)部原因，放射治療的外部因素雖與繼發(fā)性MDS有關(guān)，但并無(wú)確定的實(shí)驗(yàn)證據(jù)或結(jié)論證明放射治療與MDS之間有直接的因果關(guān)系，故鑒定意見(jiàn)中關(guān)于“熊某某的自身因素為該損害后果的主要因素”以及“現(xiàn)有資料并不能排除該檢查的放射線對(duì)骨髓增生異常綜合癥的誘發(fā)作用，所以醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為可視為損害后果的輕微因素”的鑒定意見(jiàn)論據(jù)充分，結(jié)論嚴(yán)謹(jǐn)客觀，應(yīng)予采信，熊正東、熊某某、黃某某所提異議不能成立，申請(qǐng)重新鑒定也不符合法定條件，不予準(zhǔn)許。故對(duì)于熊某某患骨髓增生異常綜合癥所產(chǎn)生的各項(xiàng)損失，依據(jù)鑒定意見(jiàn)，一審法院確定由西南醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。

關(guān)于熊正東、熊某某、黃某某主張的各項(xiàng)損失范圍及標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)受訴地法院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，確認(rèn)如下：

醫(yī)療費(fèi)，因熊正東、熊某某、黃某某未提交第一次入住西南醫(yī)院（即2017年10月19日至2017年11月8日）的繳費(fèi)憑據(jù)，無(wú)法確認(rèn)其自費(fèi)承擔(dān)的金額。對(duì)于第二次入住西南醫(yī)院期間（2018年1月26日至2018年3月3日）所自費(fèi)繳納的醫(yī)療費(fèi)60272.83元以及2018年2月13日進(jìn)行“骨髓染色體核型分析”檢測(cè)支出的檢測(cè)費(fèi)5500元與骨髓增生異常綜合癥有關(guān)，予以確認(rèn)。對(duì)于2018年3月8日至3月19日入住渠縣中潤(rùn)醫(yī)院自費(fèi)支出的醫(yī)療費(fèi)9830.81元，予以確認(rèn)。上述醫(yī)療費(fèi)合計(jì)75603.64元。2.死亡賠償金，熊正東、熊某某、黃某某明確本案主張的損害后果為熊某某患骨髓增生異常綜合癥，而對(duì)于熊某某的死亡后果，僅憑舉示的渠縣中潤(rùn)醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)不足以證明熊某某的確切死亡原因，且該醫(yī)學(xué)證明書(shū)與渠縣中潤(rùn)醫(yī)院于2018年3月19日制作的出院記錄中記載的“給予抗感染、止咳化痰、強(qiáng)心、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)胃黏膜、改善腦循環(huán)等對(duì)癥支持治療后患者病情好轉(zhuǎn)要求今日出院?！辈环y以采信，綜合本案現(xiàn)有證據(jù)，無(wú)法確定西南醫(yī)院的診療行為與熊某某死亡后果之間存在因果關(guān)系，故對(duì)于熊正東、熊某某、黃某某的死亡賠償金主張，不予支持。3.喪葬費(fèi)，同死亡賠償金，亦不予支持。4.誤工費(fèi)，誤工費(fèi)屬于受害人如未遭受人身侵害而本應(yīng)獲得、卻因侵權(quán)人的侵害行為無(wú)法得到或無(wú)法完滿得到的利益，本案中，熊某某于2017年10月19日第一次入住西南醫(yī)院治療時(shí)骨髓增生異常綜合癥尚未確診，故該次住院期間的誤工費(fèi)不予支持。從2018年1月26日第二次在西南醫(yī)院住院被確診患骨髓增生異常綜合癥，到2018年3月8日第三次在渠縣中潤(rùn)醫(yī)院治療直至2018年3月19日去世，共計(jì)84天，對(duì)該期間的誤工費(fèi)予以支持，關(guān)于熊某某的收入情況，熊正東、熊某某、黃某某雖然舉示了社區(qū)委員會(huì)出具的證明以及熊某某的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、“渠縣熊某某中醫(yī)診所”的營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證據(jù)，但從該組證據(jù)僅能看出熊某某具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，而“渠縣熊某某中醫(yī)診所”系在其死亡之后才成立，無(wú)法證明其生前即開(kāi)始經(jīng)營(yíng)該診所，且社區(qū)委員會(huì)并不具備出具非本單位工作人員收入證明的法定職責(zé)，僅憑該證明也無(wú)法證明熊某某生前的真實(shí)收入情況，故參照重慶市衛(wèi)生行業(yè)上一年度在崗職工平均工資63943元/年的標(biāo)準(zhǔn)，誤工費(fèi)計(jì)算為63943/365*84=14716元。5.護(hù)理費(fèi)，依據(jù)熊某某為治療骨髓增生異常綜合征在西南醫(yī)院第二次住院36天，以及在渠縣中潤(rùn)醫(yī)院住院19天計(jì)算，共計(jì)55天，按照每天120元計(jì)算，護(hù)理費(fèi)為6600元。因院外期間并無(wú)醫(yī)囑或其他證據(jù)證明存在護(hù)理需求，故不予支持。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，依據(jù)熊某某為治療骨髓異常綜合征在西南醫(yī)院住院36天，在渠縣中潤(rùn)醫(yī)院住院19天計(jì)算，共計(jì)55天，按照每天60元計(jì)算，，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為3300元7.交通費(fèi)，酌情主張1000元。上述各項(xiàng)損失合計(jì)101219.64元，應(yīng)當(dāng)由西南醫(yī)院承擔(dān)10%賠償責(zé)任，即10122元。8、鑒定費(fèi)，憑據(jù)確認(rèn)為8950元。對(duì)于鑒定人出庭費(fèi)用，因熊正東、熊某某、黃某某所提異議并不成立，該費(fèi)用亦應(yīng)由其自行承擔(dān)。9、關(guān)于精神損害撫慰金，因西南醫(yī)院的診療行為對(duì)熊某某患骨髓增生異常綜合征僅具有輕微作用，故對(duì)于該項(xiàng)主張，不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決如下：一、被告重慶西南醫(yī)院賠償原告熊正東、熊某某、黃某某各項(xiàng)損失10122元，此款限被告西南醫(yī)院于本判決發(fā)生法律效力之日起三十日內(nèi)支付原告熊正東、熊某某、黃某某；二、被告重慶西南醫(yī)院于本判決生效之日起三十日內(nèi)支付原告熊正東、熊某某、黃某某鑒定費(fèi)8950元；三、駁回原告熊正東、熊某某、黃某某的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2552元（原告熊正東、熊某某、黃某某已預(yù)繳），由被告重慶西南醫(yī)院負(fù)擔(dān)255元，原告熊正東、熊某某、黃某某負(fù)擔(dān)2297元，被告重慶西南醫(yī)院應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分限本判決生效之日起三十日內(nèi)支付原告熊正東、熊某某、黃某某。

二審審理查明事實(shí)與一審認(rèn)定事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為，針對(duì)二審爭(zhēng)議，本院評(píng)述如下：

關(guān)于熊某某死因。熊某某死亡后未作尸檢，審理中雙方對(duì)熊某某死因存在爭(zhēng)議。渠縣中潤(rùn)醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)與其于2018年3月19日制作的出院記錄中記載內(nèi)容存在矛盾，故不足以證明熊某某的確切死亡原因，熊正東、熊某某、黃某某主張熊某某死亡原因?yàn)椤肮撬柙錾惓＞C合癥，心力衰竭”，本院不予采信。

關(guān)于重慶市弘正司法鑒定所出具弘正所[2020]臨鑒字第31號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)應(yīng)否采信。經(jīng)審查，該鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人具有涉案鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法，對(duì)上訴人的異議，鑒定人到庭進(jìn)行了進(jìn)一步說(shuō)明，鑒定意見(jiàn)中關(guān)于“熊某某的自身因素為該損害后果的主要因素”以及“現(xiàn)有資料并不能排除該檢查的放射線對(duì)骨髓增生異常綜合癥的誘發(fā)作用，所以醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為可視為損害后果的輕微因素”的鑒定結(jié)論客觀，嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，依法應(yīng)予采信。原審依據(jù)該鑒定意見(jiàn)認(rèn)定西南醫(yī)院承擔(dān)本案10%責(zé)任較為妥當(dāng)，本院予以確認(rèn)。熊正東、熊某某、黃某某主張熊某某患骨髓增生異常綜合癥系全身骨顯像檢查使其接受了過(guò)量的電離輻射導(dǎo)致，無(wú)充分證據(jù)證明，同時(shí)現(xiàn)目前醫(yī)學(xué)條件尚無(wú)法明確骨髓增生異常綜合癥的發(fā)病機(jī)制，也無(wú)確定的實(shí)驗(yàn)證據(jù)或結(jié)論證明放射治療與此有直接的因果關(guān)系，熊正東、熊某某、黃某某二審申請(qǐng)重新鑒定，本院不予準(zhǔn)許。

綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，熊正東、熊某某、黃某某上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)2503.39元，由上訴人熊正東、熊某某、黃某某負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審 判 長(zhǎng)　　張　力

審 判 員　　李立新

審 判 員　　吳長(zhǎng)渝

二〇二一年二月二十五日

法官助理　　王美陽(yáng)

書(shū) 記 員　　陳　思