中華人民共和國最高人民法院
民 事 判 決 書
（2016）最高法民再285號
抗訴機關：中華人民共和國最高人民檢察院。
申訴人（一審原告、二審上訴人）：曹某。
委托訴訟代理人：姜舟，湖南協(xié)雅律師事務所律師。
委托訴訟代理人：丁鑑明。
申訴人（一審原告、二審上訴人）：丁某。
委托訴訟代理人：姜舟，湖南協(xié)雅律師事務所律師。
委托訴訟代理人：丁鑑明。
被申訴人（一審被告、二審上訴人）：湖南省人民醫(yī)院，住所地湖南省長沙市。
法定代表人：龍開超，該院院長。
委托訴訟代理人：何迎健，湖南金順達律師事務所律師。
委托訴訟代理人：王惠瓊。
申訴人曹某、丁某因與被申訴人湖南省人民醫(yī)院（以下簡稱人民醫(yī)院）醫(yī)療過錯損害賠償糾紛一案，不服湖南省高級人民法院（2014）湘高法民再終字第77號民事判決，向檢察機關申訴。最高人民檢察院作出高檢民監(jiān)〔2015〕152號民事抗訴書，向本院提出抗訴。本院于2016年4月26日作出（2016）最高法民抗65號民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。最高人民檢察院指派檢察員肖正磊、代理檢察員劉玉強出庭履行職務。申訴人曹某、丁某及其委托訴訟代理人姜舟、丁鑑明，被申訴人人民醫(yī)院委托訴訟代理人何迎健、王惠瓊到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
2012年2月17日，曹某、丁某向湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院起訴稱：因丁某在住院治療期間死亡，人民醫(yī)院在對丁某醫(yī)療過程中存在過錯，請求判令人民醫(yī)院賠償醫(yī)療費、喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、護理費、交通費、精神損害撫慰金、尸檢死因鑒定費、尸檢前遺體處理費、司法過錯鑒定費合計540103元，并承擔本案訴訟費用。
湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院一審查明：患者丁某，系曹某之夫、丁某之父。2011年6月26日,丁某因“頸部疼痛l0年，加重伴雙上肢疼痛、麻木、乏力、頭痛頭昏、左下肢無力1周”，入住人民醫(yī)院治療。丁某有高血壓病史，曾于2010年行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術。入院后頭顱MRI平掃未見異常，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出、變性。BP145/90mmHg，于2011年7月2日9時許行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術，11:50手術結(jié)束。當晚22時17分，丁某訴咽喉部不適，呼吸困難，面色潮紅。經(jīng)立即搶救，至22時20分，丁某面色青紫，唇發(fā)紺，呼吸驟停。經(jīng)給予氣管切開、呼吸機輔助呼吸等搶救后，于22時43分恢復自主心跳、無自主呼吸。2011年7月3日，丁某出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、急性腎衰竭、肝衰竭等。經(jīng)給予對癥支持治療，至2011年7月11日凌晨3時，丁某血壓0/OmmHg。經(jīng)搶救無效于2011年7月11日4時4分死亡。人民醫(yī)院對丁某最后診斷:1.頸椎病(神經(jīng)根型及脊髓型);2.多系統(tǒng)器官功能衰竭;3.高血壓I級中危組;4.右腎結(jié)石。死亡原因:脊髓水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭，多系統(tǒng)器官功能衰竭。經(jīng)丁某的家屬委托，湖南省湘雅司法鑒定中心出具湘雅司鑒中心〔2011〕解鑒字第70號《法醫(yī)學鑒定書》。鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術后腦出血及多器官功能衰竭。丁某家屬為此支付了鑒定費6000元。
丁某死亡前戶籍所在地為湖南省長沙市某區(qū)，系非農(nóng)業(yè)家庭戶口。丁某系丁某之子，xxxx年xx月xx日出生。丁某在人民醫(yī)院住院治療期間的醫(yī)療費用共計118400.18元，丁某醫(yī)保個人應付部分為27514.37元。丁某向人民醫(yī)院支付了預付款13000元，尚欠14514.37元。另外，曹某、丁某為申請醫(yī)療過錯鑒定，向湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心交納了鑒定費4300元。在湖南省湘雅司法鑒定中心對丁某進行“尸體解剖查明死因”鑒定前，患方因尸體冷藏而向長沙市金陵殯儀服務有限公司交納了尸體處置費4423元。
一審法院審理過程中，人民醫(yī)院與曹某、丁某分別申請進行醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯鑒定。在對鑒定資料進行質(zhì)證時，曹某、丁某認為雙方于2011年7月22日在人民醫(yī)院啟封復印原封存的病歷資料時，人民醫(yī)院醫(yī)療安全辦公室的工作人員加入了若干材料，致使發(fā)生糾紛，患方為此報警。現(xiàn)封存件中的長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單存在兩個不同的版本，證明人民醫(yī)院確實向原封存的病歷中加插了材料，且加入了哪些材料無法辨別。據(jù)此認為全部病歷資料均不能作為鑒定的依據(jù)。人民醫(yī)院則認為:患者丁某死亡后，患方要求立即封存病歷，人民醫(yī)院當即告知對方可以封存，但封存的只是“運行中死亡病歷”，即不是完善的病歷。根據(jù)法律規(guī)定，患者死亡的，病歷完善可以分情況在6小時和24小時之內(nèi)完成。2011年7月22日，醫(yī)患雙方開啟7月11日封存的病歷時，人民醫(yī)院只是將完善的病歷放入了封存的病歷中，并未對已經(jīng)封存的病歷進行修改。病歷資料應當作為鑒定的依據(jù)。因首次封存病歷資料時，雙方?jīng)]有制作病歷資料清單。人民醫(yī)院也無法確認2011年7月22日向封存件中加插了哪些資料、是否明確告知了患方。后經(jīng)協(xié)商，雙方同意以患方已經(jīng)復印的病歷資料作為鑒定材料。法院遂委托湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心進行鑒定。2013年3月1日，湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心致函法院稱：“本次鑒定提交的鑒定材料中，無病程記錄、出院記錄及死亡記錄等材料，無法反映整個診療過程，故無法評價醫(yī)方的診療行為”。此后，雙方就是否補充提交鑒定材料未能協(xié)商一致，故醫(yī)療過錯鑒定程序被迫終結(jié)。
湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院一審認為，丁某與人民醫(yī)院之間系醫(yī)療服務合同關系。丁某在人民醫(yī)院住院治療期間死亡。人民醫(yī)院的死亡原因診斷為:脊髓水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭，多系統(tǒng)器官功能衰竭。湖南省湘雅司法鑒定中心的法醫(yī)學鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術后腦出血及多器官功能衰竭。人民醫(yī)院對丁某的死因診斷結(jié)論與湖南省湘雅司法鑒定中心對死者丁某進行尸體解剖后所做的死因鑒定結(jié)論明顯不符。據(jù)此可知，人民醫(yī)院對丁某手術后的搶救治療行為因其對丁某病情的錯誤診斷而變得無效，人民醫(yī)院在對丁某手術后搶救治療中存在的醫(yī)療過錯是顯而易見的。丁某死亡后，雙方在封存病歷資料時，均未列出清單保存，以至于無法分清哪些是原來封存的資料，哪些是新加入的資料，導致醫(yī)療過錯鑒定程序被迫終結(jié)。雙方在封存病歷資料過程中都未盡到應有的謹慎注意義務，因而都應承擔相應的過錯責任?？紤]到患者本身原發(fā)疾病的固有風險及醫(yī)患關系中信息不對等等因素，酌情確定醫(yī)患雙方的過錯比例為6:4，即人民醫(yī)院應對丁某的死亡后果承擔60%的賠償責任，其余40%由患方自行承擔。因丁某死亡造成的損失有：醫(yī)療費27514.37元，喪葬費17760元，死亡賠償金426380元，護理費720元，交通費500元，精神損害撫慰金50000元，鑒定費10300元，合計533174.37元。人民醫(yī)院應當賠償319904.62元，其余部分則由患方自行承擔。因患方實際還應給付人民醫(yī)院醫(yī)藥費5805.75元(14514.37元x40%)，故該款應從人民醫(yī)院的應賠數(shù)額319904.62元中扣除。因此，人民醫(yī)院實際還應給付的賠償款項為314098.87元。該院于2013年6月18日作出(2012)芙民初字第362號民事判決:一、人民醫(yī)院在判決生效之日起五日內(nèi)給付曹某、丁某醫(yī)療損害賠償款314098.87元。二、駁回曹某、丁某的其他訴訟請求。一審案件受理費2412元，由人民醫(yī)院負擔1447元，曹某、丁某負擔965元。
曹某、丁某、人民醫(yī)院均不服一審判決，向湖南省長沙市中級人民法院提起上訴。
湖南省長沙市中級人民法院二審查明的事實與一審查明的事實一致。
湖南省長沙市中級人民法院二審認為，人民醫(yī)院對患者丁某死亡記錄載明的最后診斷為頸椎病(神經(jīng)根型及脊椎型)、多系列器官功能衰竭、高血壓I級中危組、右腎結(jié)石。死亡原因為脊椎水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭、多系統(tǒng)器官功能衰竭(心、腦、肺、肝、腎)。湖南省湘雅司法鑒定中心出具的湘雅司鑒中心的鑒定結(jié)論為，丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術后腦出血及多器官功能衰竭。兩者存在字面上的差異，但該種字面差異是否意味著人民醫(yī)院診斷錯誤或者存在醫(yī)療行為過錯，現(xiàn)有證據(jù)并不能得出確定結(jié)論?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”。故由患者或者患者親屬申請，由具有專業(yè)知識的專家進行醫(yī)療過錯鑒定(或者醫(yī)療事故鑒定)是認定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯的必經(jīng)程序?？陀^、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是進行醫(yī)療過錯鑒定(或者醫(yī)療事故鑒定)的最基本和最重要素材。而封存病歷是為了及時保存現(xiàn)有病歷資料，避免醫(yī)療機構(gòu)偽造、修改、篡改病歷資料。人民醫(yī)院醫(yī)療安全辦公室的工作人員往已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為，破壞了已封存病歷的完整性、真實性和客觀性，系篡改病歷的行為，會導致鑒定機構(gòu)對人民醫(yī)院的醫(yī)療行為評價出現(xiàn)偏差，故應當推定人民醫(yī)院醫(yī)療行為有過錯。本案確系因為人民醫(yī)院的加插病歷行為導致鑒定結(jié)論無法做出，人民醫(yī)院應當承擔不利法律后果和全部法律責任。曹某、丁某的損失共計518660元〔(醫(yī)療費27514.37元)+(喪葬費17760元)+(死亡賠償金426380元)+(護理費720元)+(交通費500元)+(精神損害撫慰金50000元)+(鑒定費10300元)-(尚欠醫(yī)療費14514.37元)〕，應當由人民醫(yī)院賠償。該院于2013年12月4日作出(2013)長中民一終字第03446號民事判決：一、撤銷湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院(2012)芙民初字第362號民事判決;二、人民醫(yī)院在判決生效之日起五日內(nèi)給付曹某、丁某醫(yī)療損害賠償款518660元;三、駁回曹某、丁某的其他訴訟請求。一審案件受理費2412元，二審案件受理費2412元，共計4824元，由曹某、丁某負擔824元，由人民醫(yī)院負擔4000元。
人民醫(yī)院不服二審判決，向湖南省高級人民法院申請再審。該院于2014年2月18日作出（2014）湘高法民申字第1號民事裁定，提審本案。
湖南省高級人民法院再審查明的事實與原一、二審查明的事實一致。
湖南省高級人民法院再審認為，本案的爭議焦點為人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯;丁某的死亡是否與人民醫(yī)院的醫(yī)療行為存在因果關系和原二審判決人民醫(yī)院承擔全部賠償責任是否恰當。
患者丁某在人民醫(yī)院住院治療期間死亡，醫(yī)方診斷其死亡原因為：1.脊椎水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭;2.多器官功能衰竭(心、腦、肺、肝、腎)。但湖南省湘雅司法鑒定中心的鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術后腦出血及多器官功能衰竭。兩者之間存在一定差異。在醫(yī)患雙方對醫(yī)方的診療行為是否存在過錯，死亡后果是否與診療行為存在因果關系意見不一的情況下，只能通過醫(yī)療過錯鑒定或者醫(yī)療事故鑒定來進行確定。本案雙方爭議的主要是丁某行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術后，醫(yī)方對丁某的診斷、搶救治療是否存在過錯。因此，醫(yī)方認為手術前患方簽署了同意手術書，醫(yī)療機構(gòu)應免責的理由，不能成立。
《醫(yī)療事故處理條例》第八條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第十六條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。第二十八條還規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定必須提交患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件。醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。本案中，住院患者丁某死亡后，作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的人民醫(yī)院本應按照規(guī)定及時封存全部病歷資料，對依法補記的資料在患方的見證下及時封存，以取得患方的理解。而人民醫(yī)院在患者丁某2011年7月11日死亡后，僅封存部分病歷資料。對其2011年7月22日未經(jīng)患方同意擅自加插的所謂完善后的資料是哪些，是否符合補記規(guī)定，均無法給出合理解釋，致使患方對全部病歷資料不認可，醫(yī)療過錯鑒定或者醫(yī)療事故鑒定無法作出。對此，應當承擔責任。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條關于“患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯:……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的規(guī)定，應推定人民醫(yī)院存在過錯。同時，《醫(yī)療事故處理條例》第四十九條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償，應當考慮醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。考慮到患者丁某本身患有高血壓、頸椎病、腎結(jié)石等多種疾病及原發(fā)疾病的固有風險，酌情推定人民醫(yī)院承擔70%的過錯責任較為適宜，即由人民醫(yī)院賠償518660x70%=363062元。原二審判決認定人民醫(yī)院承擔全部賠償責任不妥，應予糾正。
綜上，湖南省高級人民法院于2014年6月23日作出(2014)湘高法民再終字第77號民事判決:一、維持湖南省長沙市中級人民法院(2013)長中民一終字第03446號民事判決第一、三項;二、變更湖南省長沙市中級人民法院(2013)長中民一終字第03446號民事判決第二項為:人民醫(yī)院在判決生效之日起五日內(nèi)給付曹某、丁某醫(yī)療損害賠償款363062元。一審案件受理費2412元，二審案件受理費2412元，共計4824元，由曹某、丁某負擔1447元，由人民醫(yī)院負擔3377元。
曹某、丁某不服再審判決，向檢察機關申訴。最高人民檢察院向本院提出抗訴。
最高人民檢察院抗訴認為，再審判決在認定人民醫(yī)院應對醫(yī)療過錯鑒定或者醫(yī)療事故鑒定無法作出承擔責任的情況下，僅判決其承擔70%的責任，適用法律確有錯誤。理由如下:一、人民醫(yī)院在已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為系篡改病歷，應當推定人民醫(yī)院有過錯?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定和司法實踐，醫(yī)療過錯鑒定結(jié)論(或醫(yī)療事故鑒定結(jié)論)是認定醫(yī)療過錯、處理醫(yī)療糾紛的最關鍵證據(jù)?？陀^、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是進行醫(yī)療過錯鑒定(或者醫(yī)療事故鑒定)最基本、最重要的素材，醫(yī)療機構(gòu)應當為鑒定機構(gòu)、患者與患者親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料。《醫(yī)療事故處理條例》第八條規(guī)定:“醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。”第十六條規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封?！钡诙藯l還規(guī)定:“……醫(yī)療機構(gòu)提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料應當包括下列內(nèi)容:（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告人醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;(三)搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件……醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任?！薄吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定:“患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯:……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！北景钢?，患者丁某2011年7月11日死亡后，患者親屬與人民醫(yī)院共同封存病歷資料。7月22日，人民醫(yī)院與患者親屬共同啟封病歷資料時，在未告知丁某家屬的情況下，人民醫(yī)院工作人員往封存病歷中加插材料。人民醫(yī)院在一審中稱不能確認加插材料的內(nèi)容，二審中稱所加插材料為死亡記錄、死亡討論記錄等法律規(guī)定可以在患者死亡后補記的相關病歷資料，但曹某、丁某對此不予認可，人民醫(yī)院亦未舉證證明其加插材料的內(nèi)容。人民醫(yī)院往已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為破壞了已封存病歷的完整性、真實性和客觀性，系篡改病歷的行為，依法應當推定人民醫(yī)院有過錯。而且人民醫(yī)院在一審中不確認其所加插病歷資料內(nèi)容，明顯與常理不符。如果人民醫(yī)院加插的確系患者死亡后補記的病歷資料，符合法律規(guī)定和職業(yè)規(guī)范，可以明確告知患者親屬。本案系因人民醫(yī)院的加插病歷行為導致鑒定結(jié)論無法做出，人民醫(yī)院應當對此承擔責任。二、人民醫(yī)院加插病歷的行為導致鑒定結(jié)論無法做出，人民醫(yī)院應當承擔完全責任，再審判決認定其承擔70%的責任，系適用法律確有錯誤。對于因醫(yī)方原因?qū)е妈b定結(jié)果不能作出、責任比例如何承擔的問題，《衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》[衛(wèi)政法發(fā)（2005)28號]明確規(guī)定:“一、醫(yī)療機構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理條列》的有關規(guī)定，不如實提供相關材料或不配合相關調(diào)查，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔醫(yī)療事故責任……責任程度按照完全責任判定。”本案中，再審判決既然已明確醫(yī)方違反了《醫(yī)療事故處理條例》第八條、第十六條、第二十八條的規(guī)定，且“無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行”，在《中華人民共和國侵權(quán)責任法》沒有明確責任如何劃分的情況下，應當參照衛(wèi)生部門的規(guī)章，認定由人民醫(yī)院承擔完全責任。再審判決在無法判斷人民醫(yī)院醫(yī)療過錯對損害結(jié)果發(fā)生的原因力及參與度的情況下，以患者丁某本身患有高血壓、頸椎病、腎結(jié)石等疾病及原發(fā)疾病的固有風險，推定人民醫(yī)院承擔70%的責任，缺乏事實與法律依據(jù)，適用法律確有錯誤。
申訴人曹某、丁某同意檢察機關的抗訴意見，請求撤銷再審判決，維持二審判決，人民醫(yī)院應對患者死亡承擔完全民事賠償責任。
被申訴人人民醫(yī)院答辯稱，一、人民醫(yī)院不存在篡改病歷的行為。人民醫(yī)院是在雙方當事人都在現(xiàn)場的情況下加入了部分病歷，沒有任何虛偽的手段，醫(yī)療機構(gòu)有完善病歷的法律依據(jù)。同時，人民醫(yī)院采用的全部都是電子病歷，申訴人不同意使用封存的電子病歷做鑒定材料，法院完全可依職權(quán)調(diào)取電子病歷，不存在不如實提供病歷的情況。二、人民醫(yī)院加入完善后的病歷并不能導致患者死亡。三、患者的死亡與人民醫(yī)院的醫(yī)療作為是否存在因果關系，按照法律規(guī)定，應當委托鑒定機構(gòu)進行因果關系的鑒定，而不應自行推定因果關系。四、關于人民醫(yī)院是否應承擔民事賠償責任的問題，患者家屬在醫(yī)療機構(gòu)告知其風險并在簽字同意后，不按時交納醫(yī)療費用是典型的不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療的法定情形，人民醫(yī)院對患者的死亡不應當承擔民事賠償責任。即使推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，也不一定就必須要承擔民事賠償責任，必須同時滿足侵權(quán)責任的四個構(gòu)成要件，才能判決醫(yī)療機構(gòu)承擔民事賠償責任。本案中，患者死亡是自身疾病導致的，再審判決僅僅是因為病歷封存過程中的瑕疵導致醫(yī)院承擔民事賠償責任。原審法院未依職權(quán)委托醫(yī)療過錯鑒定，推定因果關系沒有法律依據(jù)，責任分擔不公平，應將本案發(fā)回重審，重新進行醫(yī)療過錯鑒定后作出判決。因此，申訴人稱人民醫(yī)院在已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為系篡改病歷、應當推定人民醫(yī)院有過錯，人民醫(yī)院加插病歷的行為導致鑒定結(jié)論無法做出、人民醫(yī)院應當承擔完全責任的申訴理由均不能成立，依法應當駁回。
本院對原審查明的事實予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點是人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯、丁某的死亡與人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關系以及人民醫(yī)院的責任承擔問題。
關于人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯的問題。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。因此，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》對醫(yī)療損害責任實行的是過錯責任原則，也就是醫(yī)療機構(gòu)承擔民事責任以醫(yī)務人員存在過錯的前提。但是在實踐中患者證明醫(yī)務人員存在過錯比較困難，由于醫(yī)療機構(gòu)具備專業(yè)知識和技術手段，掌握相關的證據(jù)材料，具有較強的證據(jù)能力，患者則處于相對的弱勢地位。為了平衡醫(yī)患雙方的利益，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定:“患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯:……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”本案中，患者丁某在人民醫(yī)院住院治療期間死亡，醫(yī)方判斷其死亡原因為：1.脊椎水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭;2.多器官功能衰竭(心、腦、肺、肝、腎)。但湖南省湘雅司法鑒定中心的鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術后腦出血及多器官功能衰竭。兩者之間存在一定差異。在醫(yī)患雙方對醫(yī)方的診療行為是否存在過錯，死亡后果是否與診療行為存在因果關系意見不一的情況下，只能通過醫(yī)療過錯鑒定或者醫(yī)療事故鑒定來進行確定。而客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是進行醫(yī)療鑒定最基本、最重要的素材，醫(yī)療機構(gòu)應當為鑒定機構(gòu)、患者親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料。
從本案已查明的事實來看，患者丁某2011年7月11日死亡后，患者親屬與人民醫(yī)院共同封存病歷資料。7月22日，人民醫(yī)院與患者親屬共同啟封病歷資料時，在未告知丁某親屬的情況下，人民醫(yī)院工作人員往封存病歷中加插材料。人民醫(yī)院在一審中稱不能確認加插材料的內(nèi)容，二審中稱所加插材料為死亡記錄、死亡討論記錄等法律規(guī)定可以在患者死亡后補記的相關病歷資料，但曹某、丁某對此不予認可，人民醫(yī)院亦未舉證證明其加插材料的內(nèi)容。本院認為，人民醫(yī)院往已經(jīng)封存的病歷中加插材料的行為破壞了已封存病歷的完整性、真實性和客觀性，明顯系故意篡改病歷的行為，推定人民醫(yī)院有過錯，有事實和法律依據(jù)。
關于丁某的死亡與人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關系以及人民醫(yī)院的責任承擔問題。通常情況下，醫(yī)療損害后果的發(fā)生往往與患者自身有直接或間接的關系，應該考慮醫(yī)療機構(gòu)過錯程度和診療行為在損害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小確定損害賠償比例。審判實踐中，一般要根據(jù)鑒定結(jié)論認定的醫(yī)療過錯行為在醫(yī)療損害后果中的責任程度來確定賠償?shù)谋壤５捅景付?，人民醫(yī)院的加插病歷行為不僅擾亂了正常的病歷管理秩序，而且行為性質(zhì)惡劣，最終導致了鑒定結(jié)論無法作出、各方責任無法確定的嚴重后果。在本案中判令由人民醫(yī)院承擔不利法律后果和完全民事責任，不僅符合《衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》[衛(wèi)政法發(fā)（2005)28號]的規(guī)定精神，有利于醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理，更能體現(xiàn)對患者家屬的精神撫慰和合法權(quán)益的有力保護。長沙市中級人民法院二審判決認定本案確系因為人民醫(yī)院的加插病歷行為導致鑒定結(jié)論無法作出，人民醫(yī)院應當承擔不利法律后果和全部法律責任，并無不當，應予維持。湖南省高級人民法院再審判決在因人民醫(yī)院的加插病歷行為導致鑒定結(jié)論無法作出、無法判斷人民醫(yī)院醫(yī)療過錯對損害結(jié)果發(fā)生的原因力及參與度的情況下，以患者丁某本身患有高血壓、頸椎病、腎結(jié)石等疾病及原發(fā)疾病的固有風險為由，判定人民醫(yī)院承擔70%的責任，適用法律確有不當，應予糾正。
綜上，申訴人曹某、丁某的申訴理由成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖南省高級人民法院(2014)湘高法民再終字第77號民事判決；
二、維持湖南省長沙市中級人民法院(2013)長中民一終字第03446號民事判決。
本判決為終審判決。
審判長 張代恩
審判員 馬東旭
審判員 王朝輝
二〇一九年九月四日
書記員 ?！∞?/div>
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