龍某某
李占國(guó)
楊少剛
成劍
劉某
成劍特別授權(quán)代理
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌分公司營(yíng)業(yè)部
鄭伏艷（湖北三峽律師事務(wù)所）

原告龍某某。
委托代理人李占國(guó)，特別授權(quán)代理。
委托代理人楊少剛，特別授權(quán)代理。
被告成劍。
被告劉某。
委托代理人成劍。特別授權(quán)代理。
被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌分公司營(yíng)業(yè)部。
代表人徐凡。
委托代理人鄭伏艷，湖北三峽律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。
原告龍某某與被告成劍、劉某、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司營(yíng)業(yè)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部）機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，本院于2013年7月10日受理后，依法由審判員宋亮獨(dú)任審判，于2013年8月16日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告龍某某及其委托代理人李占國(guó)、楊少剛，被告成劍及中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部的委托代理人鄭伏艷到庭參加訴訟。期間，經(jīng)被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部申請(qǐng)，宜昌三峽司法鑒定中心對(duì)原告龍某某的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行了重新鑒定。庭審后經(jīng)調(diào)解，雙方未能達(dá)成協(xié)議。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明，2012年6月14日下午18時(shí)許，被告成劍駕駛鄂E×××××轎車(chē)，未注意安全行駛，與無(wú)證駕駛兩輪摩托車(chē)的原告龍某某在本市勝利三路相撞，造成兩車(chē)受損、龍某某受傷的交通事故。宜昌市公安局交通警察支隊(duì)事故處理大隊(duì)作出0000017949號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，認(rèn)定:成劍負(fù)本次事故主要責(zé)任，龍某某負(fù)事故次要責(zé)任。原告受傷后當(dāng)即被送往宜昌市中心人民醫(yī)院住院治療67天，2012年8月20日出院。出院醫(yī)囑:1、注意休息；2、加強(qiáng)功能鍛煉；3、定期復(fù)查；4、不適隨診；5、病休一月；6、若一月后復(fù)查見(jiàn)骨折愈合欠佳，建議行髓內(nèi)針動(dòng)力化；7、繼續(xù)行促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)治療；8、若右膝關(guān)節(jié)保守治療無(wú)效，疼痛不適，建議取出內(nèi)固定時(shí)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查排除半月板損傷。原告龍某某治療期間，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)25023.38元，由被告成劍墊付。原告住院期間，被告成劍為原告聘請(qǐng)家政服務(wù)中心護(hù)理人員護(hù)理，共為其支付護(hù)理費(fèi)5360元。原告龍某某出院后繼續(xù)在中心人民醫(yī)院不間斷治療。2013年4月25日，原告龍某某委托宜昌仁和司法鑒定所，對(duì)其傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)為:龍某某右下肢傷殘程度為Ⅹ級(jí)；后續(xù)治療費(fèi)約需12000元。原告龍某某支出鑒定費(fèi)1600元。本案審理過(guò)程中，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部對(duì)上述鑒定結(jié)論提出異議，并于2013年8月16日對(duì)原告是否構(gòu)成傷殘及后續(xù)治療費(fèi)申請(qǐng)重新鑒定。經(jīng)本院委托，宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所于2013年9月4日作出重新鑒定，鑒定意見(jiàn)為:龍某某右下肢所受損傷的傷殘程度評(píng)定為Ⅹ級(jí)；需后續(xù)治療費(fèi)12000元。被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部為此支付鑒定費(fèi)2000元。
原告龍某某系農(nóng)業(yè)家庭戶(hù)口。2007年11月16日，龍某某與陳玉鵑結(jié)婚，xxxx年xx月xx日出生育一子名陳松霖。原告龍某某居住于宜昌市西陵區(qū)東山大道101-2-110號(hào)，該房屋屬陳玉鵑之母張科玉所有。原告龍某某于2010年元月始在宜昌市西陵區(qū)樂(lè)玩動(dòng)漫城從事管理工作，月收入3400元。
本院認(rèn)為:1、公民的生命健康權(quán)應(yīng)受法律保護(hù)。被告成劍駕駛小轎車(chē)，未注意安全行駛與無(wú)證駕駛摩托車(chē)的原告龍某某發(fā)生碰撞，從而發(fā)生交通事故，造成原告龍某某受傷、摩托車(chē)受損。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，成劍負(fù)本次事故主要責(zé)任，龍某某負(fù)本次事故次要責(zé)任，該認(rèn)定有充分的事實(shí)和法律依據(jù)，原被告雙方均未提出異議，本院予以確認(rèn)，可作為本案認(rèn)定承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，故被告成劍應(yīng)在其所負(fù)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)70%民事責(zé)任，原告龍某某承擔(dān)30%的責(zé)任。被告劉某與被告成劍系夫妻，且該車(chē)輛系家庭自用車(chē)輛。肇事車(chē)輛屬夫妻共同財(cái)產(chǎn)，應(yīng)同為事故車(chē)輛的所有權(quán)人。被告成劍駕車(chē)造成交通事故，其作為直接侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，故原告龍某某超出保險(xiǎn)賠償范圍的損失應(yīng)由被告成劍承擔(dān)賠償責(zé)任。被告劉某雖為肇事車(chē)輛的所有權(quán)人之一，但其對(duì)損害的發(fā)生并無(wú)過(guò)錯(cuò)，其個(gè)人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2、被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部系事故車(chē)輛交強(qiáng)險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)及不計(jì)免賠險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，涉案交通事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，其應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)對(duì)原告予以賠償。被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部提出醫(yī)療費(fèi)用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”的意見(jiàn)，本院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中關(guān)于“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的條款屬格式條款，且沒(méi)有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條 ?規(guī)定“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！痹谠撋姘父袷綏l款涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)依法作出不利于中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部的理解。即使涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來(lái)看，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條 ?第一款 ?、第十八條 ?的規(guī)定:“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！睋?jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋?zhuān)绾贤?dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說(shuō)明發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部未提供足以證明其已經(jīng)向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。此外，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，如果按照被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對(duì)爭(zhēng)議條款進(jìn)行解釋?zhuān)兔黠@降低了保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，減少了保險(xiǎn)人的義務(wù)，限制了投保人的權(quán)利。保險(xiǎn)人按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信。綜上，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部提出醫(yī)療費(fèi)用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”的主張不予支持。3、關(guān)于原告的損失，本院確認(rèn)如下:①醫(yī)療費(fèi):根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)等證據(jù)，本院確認(rèn)原告治療費(fèi)用為25023.38元；②原告主張住院伙食補(bǔ)助3350元（67天×50元／天）計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，參照《宜昌市市直機(jī)關(guān)差旅費(fèi)管理辦法》的規(guī)定確認(rèn)為1340元（67天×20元／天）；③關(guān)于傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)。原告自行委托宜昌仁和司法鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行的鑒定以及依據(jù)被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部的申請(qǐng)由宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所作出的重新鑒定，均系有權(quán)機(jī)構(gòu)依據(jù)法定程序作出，且建議意見(jiàn)一致，雙方未提出異議，應(yīng)作為本案的有效證據(jù)。原告龍某某為ⅹ級(jí)傷殘，后續(xù)治療費(fèi)為12000元，本院對(duì)此予以確認(rèn)；原告雖系農(nóng)業(yè)戶(hù)口居民，但其長(zhǎng)期居住、生活在城鎮(zhèn)，故對(duì)其傷殘賠償金的計(jì)算應(yīng)參照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（年）的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，傷殘賠償金為:41680元（20840×20×10%）元；被撫養(yǎng)人陳松霖生活費(fèi)為:10872元（14496×15÷2×10%）；④護(hù)理費(fèi)5360元。該款系實(shí)際支出，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)亦符合實(shí)際情況，本院予以確認(rèn)。⑤原告主張交通費(fèi)1000元，根據(jù)其住院天數(shù)等實(shí)際情況，主張1000元交通費(fèi)并未超出合理范疇，本院予以確認(rèn)；⑥精神損害撫慰金。原告因交通事故造成傷殘，對(duì)其精神存在一定打擊，但其對(duì)事故的發(fā)生亦負(fù)有次要責(zé)任，綜合以上因素，酌情支持1000元；⑦原告主張誤工費(fèi)39776元，其計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不符合相關(guān)司法解釋的規(guī)定，應(yīng)計(jì)算至定殘前一日。根據(jù)原告提供的宜昌市西陵區(qū)樂(lè)玩動(dòng)漫城營(yíng)業(yè)執(zhí)照、勞動(dòng)合同、工資表等證據(jù)以及原告受傷至定殘前一日為314天的事實(shí)，本院確認(rèn)原告誤工損失為35587元（3400元÷30天×314天）；⑧關(guān)于鑒定費(fèi)。原告自行委托鑒定機(jī)構(gòu)支出的鑒定費(fèi)為1600元，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部申請(qǐng)重新鑒定支出鑒定費(fèi)2000元，有鑒定的事實(shí)和票據(jù)作為依據(jù)，本院予以確認(rèn)。4、原告在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)下的賠償項(xiàng)目為:醫(yī)療費(fèi)25023.38元、后續(xù)治療費(fèi)12000元、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)1340元，合計(jì)38363.4元；原告在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘項(xiàng)下的賠償項(xiàng)目為:傷殘賠償金52552元、護(hù)理費(fèi)5360元、誤工費(fèi)35587元、交通費(fèi)1000元、精神撫慰金1000元，合計(jì)95499元。以上損失應(yīng)由被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額（10000元）內(nèi)賠償原告龍某某10000元，在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘賠償限額（110000元）內(nèi)賠償原告龍某某95499元（含精神撫慰金1000元）；超出交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額以上的費(fèi)用為28363.4元，由被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部在第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償限額（300000元）內(nèi)賠償給原告龍某某19854.4元（28363.4×70%）。本案中原告龍某某支出的鑒定費(fèi)1600元，應(yīng)由被告成劍按其承擔(dān)責(zé)任的比例即1120元（1600×70%）賠償給原告。由被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部支付的鑒定費(fèi)2000元，應(yīng)由其自行承擔(dān)。綜上，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部應(yīng)賠償給原告共計(jì)125353.4元；被告成劍賠償給原告1120元。因被告成劍前期已墊付30383.4元，超出其責(zé)任部分應(yīng)由中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部在支付賠償款時(shí)直接支付給被告成劍29263.4元，實(shí)際支付給原告龍某某96090元。綜上，依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百一十九條 ?，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條 ?、第十六條 ?、第二十二條 ?、第四十八條 ?，《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條 ?第二款 ?，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條 ?、第六十五條 ?，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條、第二十八條，最高人民法院《關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十四條第一款、第十六條，《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條 ?、第二十三條 ?的規(guī)定，判決如下:
一、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司營(yíng)業(yè)部應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告龍某某96090元。
二、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司營(yíng)業(yè)部應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付給被告成劍墊付款29263.4元。
三、被告成劍賠償原告龍某某鑒定費(fèi)1120元（已抵扣）。
四、駁回原告龍某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)861元，減半收取431元，由被告成劍負(fù)擔(dān)300元，原告龍某某負(fù)擔(dān)131元。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省宜昌市中級(jí)人民法院。

本院認(rèn)為:1、公民的生命健康權(quán)應(yīng)受法律保護(hù)。被告成劍駕駛小轎車(chē)，未注意安全行駛與無(wú)證駕駛摩托車(chē)的原告龍某某發(fā)生碰撞，從而發(fā)生交通事故，造成原告龍某某受傷、摩托車(chē)受損。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，成劍負(fù)本次事故主要責(zé)任，龍某某負(fù)本次事故次要責(zé)任，該認(rèn)定有充分的事實(shí)和法律依據(jù)，原被告雙方均未提出異議，本院予以確認(rèn)，可作為本案認(rèn)定承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，故被告成劍應(yīng)在其所負(fù)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)70%民事責(zé)任，原告龍某某承擔(dān)30%的責(zé)任。被告劉某與被告成劍系夫妻，且該車(chē)輛系家庭自用車(chē)輛。肇事車(chē)輛屬夫妻共同財(cái)產(chǎn)，應(yīng)同為事故車(chē)輛的所有權(quán)人。被告成劍駕車(chē)造成交通事故，其作為直接侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，故原告龍某某超出保險(xiǎn)賠償范圍的損失應(yīng)由被告成劍承擔(dān)賠償責(zé)任。被告劉某雖為肇事車(chē)輛的所有權(quán)人之一，但其對(duì)損害的發(fā)生并無(wú)過(guò)錯(cuò)，其個(gè)人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2、被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部系事故車(chē)輛交強(qiáng)險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)及不計(jì)免賠險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，涉案交通事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，其應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)對(duì)原告予以賠償。被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部提出醫(yī)療費(fèi)用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”的意見(jiàn)，本院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中關(guān)于“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的條款屬格式條款，且沒(méi)有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條 ?規(guī)定“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！痹谠撋姘父袷綏l款涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)依法作出不利于中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部的理解。即使涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來(lái)看，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條 ?第一款 ?、第十八條 ?的規(guī)定:“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！睋?jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋?zhuān)绾贤?dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說(shuō)明發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部未提供足以證明其已經(jīng)向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。此外，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，如果按照被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對(duì)爭(zhēng)議條款進(jìn)行解釋?zhuān)兔黠@降低了保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，減少了保險(xiǎn)人的義務(wù)，限制了投保人的權(quán)利。保險(xiǎn)人按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信。綜上，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部提出醫(yī)療費(fèi)用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”的主張不予支持。3、關(guān)于原告的損失，本院確認(rèn)如下:①醫(yī)療費(fèi):根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)等證據(jù)，本院確認(rèn)原告治療費(fèi)用為25023.38元；②原告主張住院伙食補(bǔ)助3350元（67天×50元／天）計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，參照《宜昌市市直機(jī)關(guān)差旅費(fèi)管理辦法》的規(guī)定確認(rèn)為1340元（67天×20元／天）；③關(guān)于傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)。原告自行委托宜昌仁和司法鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行的鑒定以及依據(jù)被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部的申請(qǐng)由宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所作出的重新鑒定，均系有權(quán)機(jī)構(gòu)依據(jù)法定程序作出，且建議意見(jiàn)一致，雙方未提出異議，應(yīng)作為本案的有效證據(jù)。原告龍某某為ⅹ級(jí)傷殘，后續(xù)治療費(fèi)為12000元，本院對(duì)此予以確認(rèn)；原告雖系農(nóng)業(yè)戶(hù)口居民，但其長(zhǎng)期居住、生活在城鎮(zhèn)，故對(duì)其傷殘賠償金的計(jì)算應(yīng)參照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（年）的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，傷殘賠償金為:41680元（20840×20×10%）元；被撫養(yǎng)人陳松霖生活費(fèi)為:10872元（14496×15÷2×10%）；④護(hù)理費(fèi)5360元。該款系實(shí)際支出，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)亦符合實(shí)際情況，本院予以確認(rèn)。⑤原告主張交通費(fèi)1000元，根據(jù)其住院天數(shù)等實(shí)際情況，主張1000元交通費(fèi)并未超出合理范疇，本院予以確認(rèn)；⑥精神損害撫慰金。原告因交通事故造成傷殘，對(duì)其精神存在一定打擊，但其對(duì)事故的發(fā)生亦負(fù)有次要責(zé)任，綜合以上因素，酌情支持1000元；⑦原告主張誤工費(fèi)39776元，其計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不符合相關(guān)司法解釋的規(guī)定，應(yīng)計(jì)算至定殘前一日。根據(jù)原告提供的宜昌市西陵區(qū)樂(lè)玩動(dòng)漫城營(yíng)業(yè)執(zhí)照、勞動(dòng)合同、工資表等證據(jù)以及原告受傷至定殘前一日為314天的事實(shí)，本院確認(rèn)原告誤工損失為35587元（3400元÷30天×314天）；⑧關(guān)于鑒定費(fèi)。原告自行委托鑒定機(jī)構(gòu)支出的鑒定費(fèi)為1600元，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部申請(qǐng)重新鑒定支出鑒定費(fèi)2000元，有鑒定的事實(shí)和票據(jù)作為依據(jù)，本院予以確認(rèn)。4、原告在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)下的賠償項(xiàng)目為:醫(yī)療費(fèi)25023.38元、后續(xù)治療費(fèi)12000元、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)1340元，合計(jì)38363.4元；原告在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘項(xiàng)下的賠償項(xiàng)目為:傷殘賠償金52552元、護(hù)理費(fèi)5360元、誤工費(fèi)35587元、交通費(fèi)1000元、精神撫慰金1000元，合計(jì)95499元。以上損失應(yīng)由被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額（10000元）內(nèi)賠償原告龍某某10000元，在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘賠償限額（110000元）內(nèi)賠償原告龍某某95499元（含精神撫慰金1000元）；超出交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額以上的費(fèi)用為28363.4元，由被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部在第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償限額（300000元）內(nèi)賠償給原告龍某某19854.4元（28363.4×70%）。本案中原告龍某某支出的鑒定費(fèi)1600元，應(yīng)由被告成劍按其承擔(dān)責(zé)任的比例即1120元（1600×70%）賠償給原告。由被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部支付的鑒定費(fèi)2000元，應(yīng)由其自行承擔(dān)。綜上，被告中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部應(yīng)賠償給原告共計(jì)125353.4元；被告成劍賠償給原告1120元。因被告成劍前期已墊付30383.4元，超出其責(zé)任部分應(yīng)由中財(cái)保宜昌分公司營(yíng)業(yè)部在支付賠償款時(shí)直接支付給被告成劍29263.4元，實(shí)際支付給原告龍某某96090元。綜上，依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百一十九條 ?，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條 ?、第十六條 ?、第二十二條 ?、第四十八條 ?，《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條 ?第二款 ?，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條 ?、第六十五條 ?，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條、第二十八條，最高人民法院《關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十四條第一款、第十六條，《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條 ?、第二十三條 ?的規(guī)定，判決如下:

一、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司營(yíng)業(yè)部應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告龍某某96090元。
二、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司營(yíng)業(yè)部應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付給被告成劍墊付款29263.4元。
三、被告成劍賠償原告龍某某鑒定費(fèi)1120元（已抵扣）。
四、駁回原告龍某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)861元，減半收取431元，由被告成劍負(fù)擔(dān)300元，原告龍某某負(fù)擔(dān)131元。

審判長(zhǎng)：宋亮

書(shū)記員：陳佳