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高民樂與中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司蠡縣支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:高民樂,男,1975年7月16日出生,漢族,蠡縣公安局工人,住河北省保定市蠡縣。
委托訴訟代理人:田景年,河北亞華律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司蠡縣支公司。住所地:河北省保定市蠡縣紫薇西路***號(hào)。
負(fù)責(zé)人:劉亞平,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:鄧艷昕,河北平川律師事務(wù)所律師。

原告高民樂與被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司蠡縣支公司(以下簡稱人壽保險(xiǎn)蠡縣支公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年4月13日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告高民樂及其委托訴訟代理人田景年、被告人壽保險(xiǎn)蠡縣支公司的委托訴訟代理人鄧艷昕到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
高民樂向本院提出訴訟請求:1、要求被告給付原告保險(xiǎn)金74842.95元;2、要求被告此后積極履行合同,及時(shí)給付原告保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)金額。事實(shí)與理由:2014年5月31日原、被告簽訂保險(xiǎn)合同,被告是保險(xiǎn)人,原告是投保人、被保險(xiǎn)人、受益人。險(xiǎn)種為:1、國壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)期限為終身,每年次保險(xiǎn)金額為60000元。2、國壽防癌疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)期限42年至2056年,每年次保險(xiǎn)金額為50000元。3、國壽附加防癌兩全保險(xiǎn),保險(xiǎn)期限為42年至2056年。每年次保險(xiǎn)金額為50000元。4、國壽長久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)期限為1年至2015年5月31日,保險(xiǎn)金額為6000元。2014年10月24日原告被診斷為慢性粒細(xì)胞白血病,屬于被告承保范圍。原告治療該病至今共支出醫(yī)藥、住院等費(fèi)用共計(jì)238958.58元,機(jī)關(guān)醫(yī)保部門為原告報(bào)銷164115.63元,原告目前個(gè)人負(fù)擔(dān)74842.95元。經(jīng)原告與被告交涉被告未履行保險(xiǎn)公司規(guī)定的給付保險(xiǎn)金義務(wù),拒絕支付應(yīng)給付原告的保險(xiǎn)金,為此原告提出訴訟,望法院支持原告的訴訟請求。
人壽保險(xiǎn)蠡縣支公司辯稱,原告在我司投保保險(xiǎn)合同,我司已經(jīng)對其進(jìn)行了理賠,已經(jīng)支付保險(xiǎn)金額6000元。原、被告之間系保險(xiǎn)合同關(guān)系,理賠應(yīng)當(dāng)以合同約定為依據(jù),并非原告所有自行承擔(dān)的金額均由保險(xiǎn)公司進(jìn)行承擔(dān),對于訴訟請求第一項(xiàng)被告不予認(rèn)可。原告在合同成立之日后第180天內(nèi)發(fā)生疾病,根據(jù)合同約定,原告的醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)。訴訟費(fèi)用被告不承擔(dān)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2014年5月31日原告高民樂在被告人壽保險(xiǎn)蠡縣支公司投保,險(xiǎn)種為:1、國壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間為終身,保險(xiǎn)金額60000元,標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)2280元;2、國壽防癌疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間42年,保險(xiǎn)金額50000元,標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)1000元;3、國壽附加防癌兩全保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間42年,保險(xiǎn)金額50000元,標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)330元;4、國壽長久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間1年,保險(xiǎn)金額6000元,標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)168元。高民樂提交簽發(fā)機(jī)構(gòu)為中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司的保險(xiǎn)合同一份,載明投保人姓名:高民樂,被保險(xiǎn)人姓名:高民樂,合同成立日期:2014年5月31日,合同生效日期:2014年6月1日,交費(fèi)方式:年交,繳費(fèi)日期:每年的6月1日。原、被告對該保險(xiǎn)合同均無異議。高民樂現(xiàn)已經(jīng)繳納保費(fèi)至2017年,2017年6月1日高民樂轉(zhuǎn)賬繳納保費(fèi)分別為2280元、1330元。
原告高民樂提交2017年12月6日河北大學(xué)附屬醫(yī)院診斷證明書,記載:姓名高民樂性別男年齡44扼要病情及診斷:慢性粒細(xì)胞白血?。ù_診時(shí)間:2014年10月)。高民樂被診斷為慢性粒細(xì)胞白血病后,在河北大學(xué)附屬醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院治療。原告治療該病至今共支出醫(yī)藥、住院等費(fèi)用共計(jì)234803.99元,在蠡縣醫(yī)療保險(xiǎn)所報(bào)銷164115.63元,原告高民樂個(gè)人負(fù)擔(dān)70688.36元。
另原告高民樂提交在北京大學(xué)人民醫(yī)院門診治療收費(fèi)票據(jù)8張,費(fèi)用共計(jì)4154.59元,經(jīng)質(zhì)證,人壽保險(xiǎn)蠡縣支公司對票據(jù)的真實(shí)性無異議,稱沒有病例、診斷證明相佐證,對關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷后再另行主張。
2015年5月25日,高民樂向被告提出理賠申請,2015年被告在國壽長久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償高民樂保險(xiǎn)金額6000元。
審理中,人壽保險(xiǎn)蠡縣支公司提交銷售人員報(bào)告書、簽訂保險(xiǎn)合同后電話回訪錄音光盤,證明目的為投保時(shí)對原告進(jìn)行了合同內(nèi)容告知和解釋說明。經(jīng)質(zhì)證,高民樂稱理賠申請書不是本人簽名,但是認(rèn)可,其起訴數(shù)額不包括已經(jīng)賠付的6000元,對其他簽名都不認(rèn)可,對回訪錄音整理材料中所說的“了解”不是了解合同,是了解保險(xiǎn)單、電子投保單等憑證上的內(nèi)容。
以上事實(shí)有保險(xiǎn)合同、原告提交的個(gè)人活期明細(xì)查詢、診斷證明、報(bào)銷單據(jù)及庭審筆錄等證實(shí)。

本院認(rèn)為,原告高民樂提交2017年12月6日河北大學(xué)附屬醫(yī)院診斷證明書,證明高民樂在2014年10月被確診慢性粒細(xì)胞白血病,該病屬于原告投保的重大疾病保險(xiǎn)范圍,該病發(fā)生在保險(xiǎn)期間。人壽保險(xiǎn)蠡縣支公司提交的保險(xiǎn)合同為格式合同,其所提交的銷售人員報(bào)告書、電話回訪錄音等證據(jù)不能證實(shí)原告投保時(shí)對原告相關(guān)免責(zé)條款進(jìn)行了解釋和闡明,2015年5月25日高民樂提出理賠申請后,被告賠償了原告6000元,但是并未解除合同,且原告繳納保費(fèi)至2017年6月,故被告辯稱高民樂在合同成立之日后第180天內(nèi)發(fā)生疾病或一年內(nèi)首次發(fā)生并確診的保險(xiǎn)疾病,醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)的意見本院不予采納。原告高民樂住院治療報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)70688.36元,其主張由被告給付70688.36元的訴訟請求未超出保險(xiǎn)限額,本院予以支持,被告應(yīng)當(dāng)在國壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)、國壽防癌疾病保險(xiǎn)限額內(nèi)給付。原告高民樂提交在北京大學(xué)人民醫(yī)院門診治療收費(fèi)票據(jù)8張4154.59元,沒有病例、診斷證明或醫(yī)囑相佐證,不能證明與投保疾病的關(guān)聯(lián)性,對原告高民樂該項(xiàng)請求本院不予支持。綜上所述,依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條的規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司蠡縣支公司在本判決生效之日起五日內(nèi)給付原告高民樂保險(xiǎn)金70688.36元。
二、駁回原告高民樂其他訴訟請求。
如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1671元,減半收取計(jì)836元,由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司蠡縣支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級(jí)人民法院。

審判員 蔣大寒

書記員: 李婭微

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