馬某
張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司
齊國良(河北縱騰律師事務所)
中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司
雷挺(河北海龍律師事務所)
靳艷琴
原告馬某。
原告張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司,住所地張家口市宣化區(qū)河沿街15號。
法定代表人白永麗,總經(jīng)理。
委托代理人齊國良,河北縱騰律師事務所律師。
被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司,住所地張家口市橋東區(qū)勝利北路64號。
法定代表人李航,總經(jīng)理。
委托代理人雷挺,河北海龍律師事務所律師。
委托代理人靳艷琴,客服部經(jīng)理。
原告馬某、張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司(以下簡稱天元貿(mào)易)與被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司(以下簡稱人壽保險)保險合同糾紛一案,本院受理后,依法由審判員張潔獨任審判,公開開庭進行了審理。
原告馬某、天元貿(mào)易委托代理人齊國良,被告人壽保險委托代理人雷挺、靳艷琴到庭參加了訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告馬某、天元貿(mào)易訴稱,2014年5月15日7時30分許,馬某騎自行車到天元貿(mào)易上班,行至宣化區(qū)清遠路木材市場時,與王志強駕駛正三輪摩托車由北向西轉(zhuǎn)彎時相撞,使馬某受傷,經(jīng)張家口市宣化區(qū)交警大隊認定王志強負事故全部責任,馬某無責任。
解放軍257醫(yī)院診斷為左髖骨前緣骨折、左恥骨下肢骨折,經(jīng)宣化區(qū)司法醫(yī)學鑒定中心鑒定為十級傷殘。
后雙方經(jīng)宣化區(qū)人民法院調(diào)解,馬某獲賠64800元經(jīng)濟損失。
因二原告在被告處投有團體保險,且事故發(fā)生于保險期內(nèi),而理賠過程中,人壽保險只賠付了馬某醫(yī)療費,其它費用拒絕賠付,故為維護原告的合法權益,特訴至法院,請求判令:1、被告人壽保險依據(jù)保險合同賠付原告馬某115000元及第二次住院的醫(yī)療費2954.32元。
2、由被告人壽保險承擔本案訴訟費用。
被告人壽保險辯稱:一、根據(jù)原告天元貿(mào)易在我公司投保的保險合同中約定被保險人遭受意外傷害應根據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準,應通過傷殘鑒定確定被保險人的傷殘等級,而原告方是根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準被評定為十級傷殘,與我公司簽訂的保險合同約定不符,故我公司未賠償傷殘保險金;二、根據(jù)原告主投保的意外傷害團體醫(yī)療保險和住院定額給付,我公司已按照合同約定賠付馬某3346.31元,現(xiàn)原告再次要求醫(yī)療費2954.32元,故我公司拒絕給付;三、原告天元貿(mào)易在我公司投保的是團體險,576000是全體被保險人的最高額,原告主張已超出合同約定范圍。
本院認為:天元貿(mào)易依保險合同約定為其職工向人壽保險足額繳納了保險費,人壽保險應按照合同約定承擔保險責任。
現(xiàn)人壽保險已根據(jù)相關保險條款向馬某賠付醫(yī)療費3346.31元,其中包括馬某二次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,故原告再次要求給付第二次住院醫(yī)療費2954.32元的訴訟請求,本院不予支持。
對于人壽保險辨稱馬某是根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準被評定為十級傷殘,而根據(jù)保險合同約定,被保險人遭受意外傷害應依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準,通過傷殘鑒定確定被保險人的傷殘等級,與其公司簽訂的保險合同約定不符不予賠償?shù)目贡妫蝰R某已根據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準被評定為九級傷殘,人壽保險應當按照合同約定給付馬某相應傷殘賠償金,根據(jù)馬某個人保險憑證,涉及其個人部分的人保壽險團體意外傷害保險-Ⅱ類傷殘保險金最高額為12000元,依照保險合同約定九級傷殘的賠付比例為20%,故人壽保險應再向馬某支付傷殘賠償金2400元(12000×20%=2400元)。
對于原告方主張傷殘金賠付標準為全體被保險人的保險金額總和576000元,由于團體保險合同中明確約定“保險金額及保險費分配依據(jù)為平均”,且根據(jù)馬某提交的其個人保險憑證,均能證實保險金額576000元為48名被保險人的總和,并非任何其中一人的賠付標準,故其主張于法無據(jù),本院不予采信。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第二條 ?及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?的規(guī)定,判決如下:
被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付原告馬某、張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司傷殘賠償金2400元。
駁回原告馬某、張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司其它訴訟請求。
案件受理費1330元,由原告馬某、張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司負擔1280元,由被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司負擔50元。
鑒定費1250元,由被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省張家口市中級人民法院。
本院認為:天元貿(mào)易依保險合同約定為其職工向人壽保險足額繳納了保險費,人壽保險應按照合同約定承擔保險責任。
現(xiàn)人壽保險已根據(jù)相關保險條款向馬某賠付醫(yī)療費3346.31元,其中包括馬某二次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,故原告再次要求給付第二次住院醫(yī)療費2954.32元的訴訟請求,本院不予支持。
對于人壽保險辨稱馬某是根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準被評定為十級傷殘,而根據(jù)保險合同約定,被保險人遭受意外傷害應依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準,通過傷殘鑒定確定被保險人的傷殘等級,與其公司簽訂的保險合同約定不符不予賠償?shù)目贡妫蝰R某已根據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準被評定為九級傷殘,人壽保險應當按照合同約定給付馬某相應傷殘賠償金,根據(jù)馬某個人保險憑證,涉及其個人部分的人保壽險團體意外傷害保險-Ⅱ類傷殘保險金最高額為12000元,依照保險合同約定九級傷殘的賠付比例為20%,故人壽保險應再向馬某支付傷殘賠償金2400元(12000×20%=2400元)。
對于原告方主張傷殘金賠付標準為全體被保險人的保險金額總和576000元,由于團體保險合同中明確約定“保險金額及保險費分配依據(jù)為平均”,且根據(jù)馬某提交的其個人保險憑證,均能證實保險金額576000元為48名被保險人的總和,并非任何其中一人的賠付標準,故其主張于法無據(jù),本院不予采信。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第二條 ?及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?的規(guī)定,判決如下:
被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付原告馬某、張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司傷殘賠償金2400元。
駁回原告馬某、張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司其它訴訟請求。
案件受理費1330元,由原告馬某、張家口市宣化天元貿(mào)易有限責任公司負擔1280元,由被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司負擔50元。
鑒定費1250元,由被告中國人民人壽保險股份有限公司張家口市中心支公司負擔。
審判長:張潔
書記員:喬瑞樂
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