原告：陶某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住黑龍江省泰來縣。
法定代理人：陶某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住址（系陶某某父親），
委托訴訟代理人：劉陽，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告：中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司，住齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街西側(cè)00單元1層1號，統(tǒng)一社會信用代碼91230200736901362E。
負(fù)責(zé)人：山泉，經(jīng)理
委托訴訟代理人：宋海波，黑龍江陳文革律師事務(wù)所律師。

原告陶某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告陶某某委托訴訟代理人劉陽（下稱原告），被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司委托訴訟代理人宋海波（下稱被告）均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1、判決被告按保險合同約定，向原告支付意外傷害保險金20,000.00元，意外傷害門（急）診醫(yī)療保險金338.00元、意外傷害住院醫(yī)療保險金13,282.59元，以上合計(jì)33,620.59元，扣除保險公司已經(jīng)賠付的醫(yī)療費(fèi)6000元，剩余27,620.59元；2.判決本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：2018年3月，原告父親陶某為原告在被告處投保了“學(xué)生幼兒綜合保險”，約定意外傷害殘疾保險金額20,000.00元，意外傷害門診醫(yī)療保險金10,000.00元，意外傷害住院醫(yī)療保險金60,000.00元，保險期間2018年3月1日至2019年2月28日，并足額交納了保險費(fèi)150.00元。2018年8月7日17時，原告在騎電動車時摔倒受傷，經(jīng)診斷為“左側(cè)肱骨髁上骨折、左側(cè)正中神經(jīng)損傷”，共計(jì)住院9天，花費(fèi)門診醫(yī)療費(fèi)338.00元，住院醫(yī)療費(fèi)13,282.59元。后經(jīng)鑒定為十級傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告提出理賠申請，被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及賠償標(biāo)準(zhǔn)，僅同意給付部分醫(yī)療費(fèi)6000.00元，其余不予賠償。為此，訴至法院。
被告辯稱：1、答辯人在保單上明確列明了保險責(zé)任等主要條款，該保單原件已交付給投保人本人。答辯人已經(jīng)盡到了保險法第十七條規(guī)定的，通過口頭或書面形式的明確提示和解釋說明義務(wù)，對保險合同在保險責(zé)任中對賠付比例的約定、免責(zé)條款、保險事故發(fā)生后及時通知做了明確的提示說明。并且合同條款對保險責(zé)任、免責(zé)條款的概念、法律意義、后果的表述符合常人理解能力。格式條款合法有效，對雙方發(fā)生法律效力。2、原告主張的所受損傷為十級傷殘，從鑒定內(nèi)容上看，鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合保險合同約定，傷殘等級應(yīng)當(dāng)按照中國法醫(yī)學(xué)會和中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合制定的《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評定。因此，鑒定意見書認(rèn)定的傷殘等級不應(yīng)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。3、即使原告構(gòu)成十級傷殘，答辯人也不應(yīng)按照保險金額全額給付20,000.00元，而應(yīng)按照保險合同條款以及《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》進(jìn)行比例賠付。原告的主張與保單條款不符，也不符合社會公序良俗。保險人僅是合同向?qū)Ψ?，不是侵?quán)責(zé)任人，不可能承擔(dān)比侵權(quán)責(zé)任人更大的賠償責(zé)任。4、原告住院醫(yī)療費(fèi)總額為13,282.59元，扣除按醫(yī)保目錄扣除部分3221.17元，按照保險條款約定的賠付比例計(jì)算，答辯人賠付6952.21元屬于正常理賠。
原告為支持自己的訴訟請求，依法提交了下列證據(jù)：1、學(xué)生幼兒綜合保障計(jì)劃保險單，證實(shí)原告在被告處投保事實(shí)以及該保險單中對于意外傷害的給付并未附相應(yīng)責(zé)任比例內(nèi)容。被告質(zhì)證，對保單的真實(shí)性無異議，證明內(nèi)容有異議，本保單明確列明保險責(zé)任，其中第一項(xiàng)意外傷害保險責(zé)任，意外傷害保險金額×傷殘?jiān)u定比例確定殘疾保險金，門診急診設(shè)置50.00元免賠額，住院醫(yī)療1000.00元以下報銷55%，1000.00-5000.00元報銷65%，5000.00-10,000.00元報銷75%，10,000.00-30,000.00元報銷85%，該保單原告在投保時保險人對保險責(zé)任以及免責(zé)條款做了詳細(xì)解釋和明確說明，保險公司格式條款合法有效。2、醫(yī)療住院費(fèi)票據(jù)一張（復(fù)印件）、門診住院費(fèi)票據(jù)5張（338元）、費(fèi)用清單診斷書住院病案各一份（復(fù)印件）（13282.59元）、司法鑒定書一份，證實(shí)原告在保險期間內(nèi)因意外受傷，醫(yī)療費(fèi)的花費(fèi)，司法鑒定原告為10級傷殘。被告質(zhì)證，對醫(yī)療費(fèi)票據(jù)真實(shí)性無異議，但保險人已經(jīng)按照附加醫(yī)療保險合同條款向原告理賠了6952.21元，醫(yī)療費(fèi)理賠終止，原告不應(yīng)當(dāng)再請求給付醫(yī)療費(fèi)；對司法鑒定書真實(shí)性無異議，該鑒定書適用的是人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，證明原告對本險種傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)以及按照該標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘比例確定保險金額是明知的，并且是接受比例賠付條款，原告應(yīng)當(dāng)按照10級傷殘對應(yīng)的2000.00元主張傷殘賠償金，而不應(yīng)當(dāng)按照全額主張。
被告為支持自己的抗辯意見，依法提交了下列證據(jù)：1、保險合同電子文檔、學(xué)生幼兒短期意外傷害保險條款、附加學(xué)生幼兒短期住院醫(yī)療保險條款，證實(shí)本保險意外傷殘導(dǎo)致殘疾意外傷害保險金按殘疾對應(yīng)給付比例給付；醫(yī)療門診設(shè)置50.00元免賠，住院醫(yī)療1000.00元以下報銷55%，1000.00-5000.00元報銷65%，5000.00-10,000.00元報銷75%，10,000.00-30,000.00元報銷85%；意外醫(yī)療保險適用的是補(bǔ)償原則，本公司給付意外傷害醫(yī)療保險金以被保險人實(shí)際支出的符合保單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用金額為限。2、理賠領(lǐng)款通知書、保險公司向原告理賠醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單一份，證實(shí)被告已經(jīng)按照合同條款向原告給付了6952.21元醫(yī)療費(fèi)。3、中國保險行業(yè)協(xié)會2014年2月12日發(fā)布的《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)中國保監(jiān)會發(fā)布人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼的通知》、《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，證實(shí)從本通知發(fā)布以后，保險責(zé)任涉及傷殘給付的人身保險合同，將不再需要附人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的全文，本案原告在簽訂保單時保險公司業(yè)務(wù)員根據(jù)保單第五頁保險責(zé)任向其明確說明了傷殘保險金適用比例給付，同時詳細(xì)解釋了該比例給付的概念定義以及后果，雖未附加提供人身保險傷殘?jiān)u定全文，但符合保監(jiān)會通知的精神以及要求，不影響比例賠付保險責(zé)任的效力。
原告質(zhì)證，對于以上證據(jù)的真實(shí)性均無異議，但被告所提交的電子保單與原告實(shí)際保單不符，原告保單中并未列明意外傷害進(jìn)按殘疾對應(yīng)給付比例給付；保險條款本身不能證明保險公司免責(zé)條款說明義務(wù)的履行；人身保險傷殘?jiān)u定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)雖為保險公司行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)，但其并非適用于任何保險險種及保險產(chǎn)品中。該標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)使用，并被要求可不賦予保險條款中，但該規(guī)定僅為其行業(yè)內(nèi)部規(guī)定，不應(yīng)對抗保險法所規(guī)定的明確說明義務(wù)履行，現(xiàn)被告未提交任何證據(jù)證明其已經(jīng)就保險條款中傷殘給付比例向投保人履行告知義務(wù)，應(yīng)視為其舉證不能。原告認(rèn)為其已經(jīng)達(dá)到保險公司所規(guī)定的傷殘賠付條件，故其應(yīng)按保單約定金額進(jìn)行賠付。對于理賠領(lǐng)款回執(zhí)單原告認(rèn)可該金額，但根據(jù)被告所提交意外傷害保險條款顯示，本保險不適用損失補(bǔ)償原則，被告應(yīng)按保險合同分別在其責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
經(jīng)過庭審質(zhì)證，對原告提交的證據(jù)認(rèn)定如下：1、學(xué)生幼兒綜合保障計(jì)劃保險單。能夠證實(shí)原告在被告處投保事實(shí)，雖然保險單已列明對于意外傷害保險金的給付按相應(yīng)責(zé)任比例的內(nèi)容，但被告不能提交有效證據(jù)證實(shí)在投保時對其提供的該格式條款履行了提示說明義務(wù)，故對該證據(jù)予以認(rèn)定并附卷佐證。對被告的質(zhì)證意見，不予采納。2、醫(yī)療住院費(fèi)票據(jù)一張（復(fù)印件）、門診住院費(fèi)票據(jù)5張（338元）、費(fèi)用清單診斷書住院病案各一份（復(fù)印件）（13282.59元）、司法鑒定書一份。能夠證實(shí)原告在保險期間內(nèi)因意外受傷，醫(yī)療費(fèi)的花費(fèi)，司法鑒定原告為10級傷殘的事實(shí)，予以認(rèn)定并附卷佐證。被告不能提交有效證據(jù)證實(shí)在投保時對其提供的該格式條款履行了提示說明義務(wù)，故對其質(zhì)證意見，不予采納。
對被告提交的證據(jù)，認(rèn)定如下：1、保險合同電子文檔、學(xué)生幼兒短期意外傷害保險條款、附加學(xué)生幼兒短期住院醫(yī)療保險條款。被告不能提交有效證據(jù)證實(shí)在投保時對其提供的該格式條款履行了提示說明義務(wù)，不足以證實(shí)其主張，不予認(rèn)定。對原告的質(zhì)證意見，予以采納。2、理賠領(lǐng)款通知書、保險公司向原告理賠醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單一份。能夠證實(shí)被告已經(jīng)賠付6952.21元醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)，予以認(rèn)定并附卷佐證。3、中國保險行業(yè)協(xié)會2014年2月12日發(fā)布的《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)中國保監(jiān)會發(fā)布人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼的通知》、《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》。認(rèn)定意見同上。
根據(jù)上述有效證據(jù)和當(dāng)事人陳述，本院確認(rèn)以下事實(shí)，2018年3月，原告父親陶某為原告在被告處投保了“學(xué)生幼兒綜合保險”，約定意外傷害殘疾保險金額20,000.00元，意外傷害門診醫(yī)療保險金10,000.00元，意外傷害住院醫(yī)療保險金60,000.00元，保險期間2018年3月1日至2019年2月28日，并足額交納了保險費(fèi)150.00元。2018年8月7日17時，原告在騎電動車時摔倒受傷，經(jīng)診斷為“左側(cè)肱骨髁上骨折、左側(cè)正中神經(jīng)損傷”，共計(jì)住院9天，花費(fèi)門診醫(yī)療費(fèi)338.00元，住院醫(yī)療費(fèi)13,282.59元。后經(jīng)鑒定為十級傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告提出理賠申請，被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及賠償標(biāo)準(zhǔn)，僅同意給付部分醫(yī)療費(fèi)6000.00元，其余不予賠償。

本院認(rèn)為，雖然雙方簽訂的保險合同是雙方的真實(shí)意思表示，但該合同系被告提供的格式文本，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用
若干問題的解釋（二）》第九條：保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。因此，涉案保險條款中的保險行業(yè)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及比例給付是否生效，應(yīng)審查保險人是否履行了上述條款的說明義務(wù)。被告作為保險人未能提供有效證據(jù)證實(shí)其對上述條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，不能認(rèn)定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)，故涉案保險條款中約定的人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及比例給付不產(chǎn)生法律效力。原告在城鎮(zhèn)居住一年以上，應(yīng)按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件醫(yī)用法律若干問題的解釋》規(guī)定的受害人為城鎮(zhèn)居民的殘疾賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)予以賠付，但原告訴請的數(shù)額在按該規(guī)定計(jì)算的數(shù)額之內(nèi)，本院按原告訴請的意外傷害保險金數(shù)額予以支持。雙方對被告已經(jīng)賠付醫(yī)療費(fèi)6952.21元均無異議，原告要求賠付意外傷害門（急）診醫(yī)療保險金和意外傷害住院醫(yī)療保險金，本院在扣除被告已經(jīng)賠付的部分后予以支持。對被告提出的抗辯觀點(diǎn)，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第二十三條規(guī)定，判決如下：

一、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠付原告陶某某意外傷害門（急）診醫(yī)療保險金和意外傷害住院醫(yī)療保險金6668.38元；
二、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠付原告陶某某意外傷害保險金20,000.00元。
如被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)490.00元，減半收取245.00元，由被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費(fèi)的，按自動放棄上訴處理。

審判員 譚永輝

書記員： 任天煜