原告：陳某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住安徽省。
　　委托訴訟代理人：徐榮，上海嘉富誠律師事務(wù)所律師。
　　被告：平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司，住所地上海市靜安區(qū)。
　　負(fù)責(zé)人：于洋，總經(jīng)理。
　　委托訴訟代理人：劉敏，女。
　　原告陳某某訴被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案，本院于2018年9月3日立案后，依法適用簡易程序，并于2018年11月23日公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人徐榮、被告委托訴訟代理人劉敏到庭參加訴訟。雙方于2018年11月23日申請庭外和解，時間為1個月。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　原告陳某某向本院提出訴訟請求：判令被告支付原告保險理賠金差額人民幣18,165.84元(以下幣種同)。事實與理由：原告工作單位為案外人上海象真商貿(mào)有限公司(以下簡稱“象真公司”)。案外人象真公司作為投保人，以團(tuán)體人身保險的形式為包括原告在內(nèi)的員工向被告購買了團(tuán)體人身保險，保單號為GPXXXXXXXXXXXXXX，保險期間自2017年4月12日起至2018年4月11日止。根據(jù)該份保單，原告作為被保險人享有3萬元意外醫(yī)療費(fèi)用的保障及住院每日150元現(xiàn)金補(bǔ)貼等各項權(quán)益。原告在工作中于2017年9月8日不慎發(fā)生意外，導(dǎo)致左雙踝骨折。受傷后原告即至上海市第六人民醫(yī)院進(jìn)行治療，于2017年9月13日出院，住院時間為5.5天，合計產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)57,518.36元。后原告向被告進(jìn)行保險理賠，但被告僅向原告理賠了附加意外醫(yī)療保險金12,185.22元，住院現(xiàn)金補(bǔ)貼473.94元，兩項合計12,659.16元，對其余款項被告以屬于非醫(yī)保用藥為由未進(jìn)行理賠，住院現(xiàn)金補(bǔ)貼也未依約完全支付。原告認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)發(fā)票及用藥清單，其本次意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，僅455.89元屬于非醫(yī)保范圍，其余為醫(yī)保范圍。按照附加意外醫(yī)療保險合同約定，限額為30,000元，故被告還應(yīng)償付原告意外醫(yī)療保險17,814.78元，住院補(bǔ)貼每天應(yīng)為150元，5.5天為825元，被告還應(yīng)支付住院補(bǔ)貼351.06元，兩項合計，被告還應(yīng)償付原告保險金18,165.84元。故原告向法院提起本案訴訟。
　　被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司對原告主張的雙方之間為保險合同關(guān)系、保險期間、保險事故、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額等事實沒有異議，但辯稱其是依據(jù)保險合同的約定，在扣除本市醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)部分(全額自費(fèi)36,196.39元、部分自費(fèi)110.66元)之后，再乘以實收保險費(fèi)與應(yīng)收保險費(fèi)的比例即270與470的比例來計算。而此比例是因原告登記的職業(yè)為四類技工，相應(yīng)保費(fèi)為270元，而出險時原告從事的職業(yè)是五類焊工，相應(yīng)保費(fèi)為470元，故按約如此計付了保險金12,659.16元。
　　當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的原告提供的保險保單及條款予以認(rèn)定并在卷佐證。對當(dāng)事人無異議的事實，本院予以確認(rèn)。對有爭議的證據(jù)和事實，本院認(rèn)定如下：對原告提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、出院小結(jié)、《人身險理賠收據(jù)》、被告提供的滬醫(yī)保辦(2009)102號《關(guān)于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本保險支付標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)事實的通知》及附件、保險事故詢問筆錄等證據(jù)，鑒于對方當(dāng)事人對真實性沒有異議，故本院對真實性均予以認(rèn)定。
　　經(jīng)審理查明，案外人象真公司為員工購買的團(tuán)體人身保險，其保險項目為新經(jīng)濟(jì)型B，包括附加意外醫(yī)療(P0512)3份，每份保額為10,000元，合計為30,000元，15份附加現(xiàn)金補(bǔ)貼(P0610)，住院現(xiàn)金補(bǔ)貼每天每份為10元，合計每天為150元等。原告本次事故共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)57,518.36元，其中住院醫(yī)療費(fèi)為56,267.71元，門急診費(fèi)1,250.65元。原告住院結(jié)賬時上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院出具的《病人費(fèi)用小項統(tǒng)計》表載明，金額合計為56,267.71元，自費(fèi)金額載明為38.50元。其中植入材料器械類中包括脛腓骨解剖型鎖定鈦板系統(tǒng)、4.0mm自攻自鉆空心釘407等四項，金額合計為42,335.60元。骨牽引針費(fèi)用為3,175.20元，列在一般醫(yī)用材料類中。相應(yīng)醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)載明，住院天數(shù)為5.5天，醫(yī)保類型為“住院全費(fèi)(外地)”,住院醫(yī)療費(fèi)用為56,267.71元，原告全部現(xiàn)金支付。原告提供的七份醫(yī)療門(急診)收費(fèi)票據(jù)載明的診查費(fèi)、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)合計為1,250.65元，也均為現(xiàn)金支付。根據(jù)被告出具的《人身險理賠收據(jù)》，被告已賠附意外醫(yī)療保險金12,185.22元，計算方式為(57,518.36-36,196.39-110.66)*270/470。其中36,196.39元為全額自費(fèi)部分，包括超標(biāo)材料(脛腓骨解剖型鎖定鈦板系統(tǒng)、4.0mm自攻自鉆空心釘407、骨牽引針)35,510元，超標(biāo)床位費(fèi)82.50元、伙食費(fèi)159.70元，2018年9月8日的超標(biāo)診查費(fèi)自費(fèi)10元，2017年10月6日的超標(biāo)診查費(fèi)自費(fèi)16元，2017年9月9日的全額自費(fèi)417.39元。其中110.66元為部分自費(fèi)的費(fèi)用，包括2017年9月8日的利伐沙班、七葉皂苷、康復(fù)新液等10%的自負(fù)部分費(fèi)用計110.66元。270/470為實收保險費(fèi)與應(yīng)收保險費(fèi)的比例。銀杏葉注射制劑20%的自負(fù)部分51.14元，被告雖然在賬單信息中列出，但在賠付明細(xì)中未扣除。被告已賠付住院現(xiàn)金補(bǔ)貼473.94元，計算方式為150*5.5*270/470,其中150元為每天的現(xiàn)金補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，5.5為住院天數(shù)，270/470的含義同上。
　　另查明，涉案《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險條款》(平保養(yǎng)發(fā)[2010]123號)第十六條約定，“被保險人變更職業(yè)或工種時,投保人應(yīng)于10日內(nèi)以書面形式通知本公司……被保險人所變更的職業(yè)或工種,依照本公司職業(yè)分類其危險程度增加而未依上述約定通知本公司,且發(fā)生保險事故的,本公司按實收保險費(fèi)與應(yīng)收保險費(fèi)的相對比例計算給付保險金”，第二十二條釋義部分約定“【醫(yī)療費(fèi)用】指符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍(不包括自費(fèi)和部分自費(fèi)項目及藥品)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)?！北桓嫣峁┑臏t(yī)保辦(2009)102號《關(guān)于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本保險支付標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)事實的通知》載明“脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費(fèi)用，最高支付為每一次10,000元……最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用本市醫(yī)療保險不予以支付?！?br/>　　本院認(rèn)為，涉案保險合同關(guān)系合法有效，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定履行自己的義務(wù)。原告因保險事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)損失，其作為涉案保險合同的被保險人有權(quán)向作為保險人的被告主張保險金。涉案保險合同有關(guān)條款對醫(yī)療費(fèi)用作出了說明，是指符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不包括自費(fèi)和部分自費(fèi)項目及藥品。本案的爭議焦點(diǎn)之一是原告的醫(yī)療費(fèi)中哪些費(fèi)用應(yīng)由原告自己承擔(dān)。現(xiàn)雙方對于收費(fèi)票據(jù)載明的住院醫(yī)療費(fèi)用中38.50元及門急診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用417.39元相對應(yīng)的項目，為自費(fèi)項目，相應(yīng)費(fèi)用為自費(fèi)，沒有異議，故本院對此予以確認(rèn)。對于其余部分費(fèi)用，原告根據(jù)收費(fèi)票據(jù)、《病人費(fèi)用小項統(tǒng)計》等為據(jù)認(rèn)為均不屬于自費(fèi)部分。而被告則表示因原告為非本市參保人員，有關(guān)票據(jù)非自費(fèi)部分未全部列明，故認(rèn)為其余部分許多項目仍為自費(fèi)費(fèi)用，對原告的上述意見不予認(rèn)可。鑒于原告為非本市社會醫(yī)療保險的參保人員，故不能依據(jù)票據(jù)中的記載來確定哪些費(fèi)用為本市醫(yī)療保險支付范圍，哪些不是，而應(yīng)依本市對醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定來確定。依據(jù)(2009)102號《關(guān)于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本保險支付標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)事實的通知》的有關(guān)規(guī)定，脊柱以外其他部位的骨內(nèi)固定材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次10,000元，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用基本醫(yī)療保險不予以支付。涉案《病人費(fèi)用小項統(tǒng)計》載明，植入材料器械類包含脛腓骨解剖型鎖定鈦板系統(tǒng)、4.0mm自攻自鉆空心釘?shù)人膫€項目，骨牽引針包含在一般醫(yī)用材料類中，故被告將骨牽引針費(fèi)用列為植入性材料醫(yī)療費(fèi)用沒有理由。據(jù)此，植入材料費(fèi)用中10,000元屬本市基本醫(yī)療保險支付范圍，剩余32,335.60元為原告自負(fù)部分。被告在《人身險理賠收據(jù)》中認(rèn)定的其他屬于原告應(yīng)自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分，符合本市醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，故本院予以確認(rèn)。據(jù)上，意外醫(yī)療保險金支付范圍的計算方式為本次醫(yī)療費(fèi)用總金額57,518.36元，減去全額自費(fèi)33,059.69元(32,335.60元+82.50元+159.70元+10元+16元+417.39元+38.50元)，再減去部分自費(fèi)161.80元(110.66元+51.14元)，結(jié)果為24,296.87元。住院現(xiàn)金補(bǔ)貼支付范圍的計算方式仍為150元乘以5.5天，結(jié)果為825元。本案的爭議焦點(diǎn)之二是對原告非自費(fèi)部分，是否應(yīng)按實收保險費(fèi)270元與應(yīng)收保險費(fèi)470元的比例來計算給付保險金。被告如答辯意見認(rèn)為應(yīng)按270/470的比例給付，原告則表示投保人已如實告知原告的工作為對租賃設(shè)備進(jìn)行整理、適當(dāng)維修，具體投保操作由被告人員辦理，原告并不知曉被告的具體職業(yè)分類，不同意被告按270/470的比例來計算保險金。鑒于團(tuán)險職業(yè)分類表由被告內(nèi)部自己劃分確定，而被告未提供其已將此職業(yè)分類的內(nèi)容告知過原告的證據(jù)，且在保險單中也未列明原告為四類職業(yè)，被告提供的網(wǎng)頁截屏打印件也無法達(dá)到其證明目的，故本院對被告認(rèn)為應(yīng)以270/470的比例來計算給付保險金的意見，因無事實依據(jù)，不予采納。
　　綜上所述，被告應(yīng)支付的意外醫(yī)療保險金為24,296.87元，住院現(xiàn)金補(bǔ)貼825元，合計25,121.87元。被告已支付12,659.16元，故本院對原告的訴訟請求支持12,462.71元。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款和《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
　　被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)償付原告陳某某保險金12,462.71元。
　　如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
　　案件受理費(fèi)254元，減半收取計127元，由原告陳某某負(fù)擔(dān)40元，被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司負(fù)擔(dān)87元。
　　如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
　　

審判員：沈秋鋒

書記員：劉旭斌