原告：陳某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住浙江省蘭溪市。
　　原告：張瑄，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住浙江省蘭溪市。
　　原告：張如娟，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住浙江省蘭溪市。
　　原告：張茹香，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住浙江省蘭溪市。
　　原告：張美娟，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住浙江省蘭溪市。
　　五原告共同委托訴訟代理人：許淼。
　　被告：上海長海醫(yī)院，住所地上海市楊浦區(qū)。
　　法定代表人：張從昕，院長。
　　委托訴訟代理人：束學(xué)安，北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。
　　委托訴訟代理人：孫倫倫，北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。
　　原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟訴被告上海長海醫(yī)院(以下簡稱長海醫(yī)院)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2019年5月5日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告張瑄及五原告共同委托訴訟代理人許淼，被告長海醫(yī)院的委托訴訟代理人孫倫倫到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟向本院提出訴訟請求：判令被告賠償原告醫(yī)療費54,542.66元、住院伙食補助費3500元、護理費10500元、營養(yǎng)費3150元、死亡賠償金312,980元、精神損害撫慰金50,000元、喪葬費30,000元、交通費5000元、住宿費5000元、被扶養(yǎng)人生活費16,108元、鑒定費3500元，以上費用要求被告承擔(dān)全部賠償責(zé)任。事實與理由：2015年11月30日，患者張壽棪因膽總管結(jié)石至被告醫(yī)院住院。12月1日行ERCP手術(shù)，手術(shù)未成功。術(shù)后當(dāng)日，患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱。術(shù)后第七日，患者已出現(xiàn)腹部鼓脹。被告均未及時處理。直到12月11日，醫(yī)院對患者進行CT檢查和穿刺置管引流，并告知家屬患者腹部感染、病危。12月12日患者轉(zhuǎn)入PICU，患者反復(fù)消化道出血和腹腔感染。1月4日患者搶救無效死亡。原告認(rèn)為，被告醫(yī)院未考慮患者的耐受度對其做ERCP手術(shù)。在手術(shù)不成功產(chǎn)生消化道出血、感染的情況下，被告仍不重視不給予積極治療，最終導(dǎo)致患者死亡。此外，被告還存在病歷作假的情形。綜上，被告醫(yī)院的診療行為有過錯，與患者死亡存在因果關(guān)系，要求被告承擔(dān)全部賠償責(zé)任。另，患者張壽棪與原告陳某某是夫妻關(guān)系，生育四個子女，即原告張瑄、張如娟、張茹香、張美娟。
　　被告長海醫(yī)院辯稱，不同意原告訴請。不同意醫(yī)學(xué)會關(guān)于責(zé)任程度的鑒定意見，認(rèn)為最多承擔(dān)輕微責(zé)任。對原告主張的各項損失，意見如下：對醫(yī)療費中自費金額46,072.62元無異議，對外購藥8470.04元不認(rèn)可；對住院伙食補助費認(rèn)可每天20元，計算35天；對護理費不認(rèn)可，原告未提供相關(guān)證據(jù)；對營養(yǎng)費認(rèn)可每天20元，計算35天；對死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)由法院審核，認(rèn)可計算5年；對精神損害撫慰金、喪葬費、鑒定費金額無異議；對交通費，酌情認(rèn)可1000元；對住宿費不認(rèn)可，原告未提供相關(guān)證據(jù)；對被撫養(yǎng)人生活費不認(rèn)可，原告未提供相關(guān)證據(jù)。
　　經(jīng)審理查明，2015年11月30日患者因上腹部痛入住被告醫(yī)院急診觀察室，現(xiàn)病史：2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，向腰背部呈帶狀放射，伴惡心、嘔吐，伴發(fā)熱。至蘭溪市人民醫(yī)院就診，診斷為急性胰腺炎，膽總管泥沙樣結(jié)石，高血壓病，腦梗塞，腎結(jié)石。經(jīng)治療腹痛較前好轉(zhuǎn)。入院醫(yī)方診斷：膽總管結(jié)石，高血壓病3級(很高危組)。既往史：高血壓病10年，血壓最高209/110mmHg，自服藥(尼群地平)控制血壓在120-150/70-95mmHg。1986年行胃大部切除術(shù)，1992年行膽囊切除術(shù)。2003年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核(不詳)。有腦梗塞病史。入院查體：36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓141/71mmHg。?？魄闆r：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部正中可見長約10cm縱行手術(shù)疤痕，愈合可。無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。查血包細(xì)胞3.99*109/L(參考值4.0-10*109/L)，中性粒細(xì)胞69.8%(參考值50-70%)，紅細(xì)胞3.63*1012/L(參考值4-5.5*1012/L)，血紅蛋白116g/L(參考值120-160g/L)；血淀粉酶86U/L(參考值：<120U/L)，肝腎功能基本正常。Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。輔檢于蘭溪市人民醫(yī)院：2015-9-4胸腹部X提示支氣管病變伴左上肺散在纖維增殖灶，右肺門影增大，腹部腸管局部積氣，右中腹部見氣液平面。超聲提示膽總管下段膽泥淤積伴泥沙樣結(jié)石可能伴膽道擴張，膽囊切除術(shù)后，肝囊腫，雙腎多發(fā)結(jié)石。2015-9-5血淀粉酶5456U/L。2015-9-6心臟彩超提示主動脈硬化，左室舒張功能減退。上腹部及胸部CT提示胰腺形態(tài)、密度未見明顯異常，肝內(nèi)外膽管擴張，十二指腸降段憩室考慮。左上肺少許纖維增殖灶，兩端胸腔少量積液，伴胸膜肥厚性改變。2015-9-8心電圖提示竇性心動過緩。醫(yī)方診療計劃予奧硝唑及頭孢噻肟抗感染、蘭索拉唑護胃、谷胱苷肽等保肝，20%中長鏈脂肪乳加強營養(yǎng)支持，丙氨酰谷氨酰胺防止腸細(xì)菌易位等治療。11月30日簽署ERCP(逆行膽胰管造影術(shù))診療知情同意書。2015年12月1日局麻下行ERCP術(shù)，以前視胃鏡插入食管及殘胃，見乳頭旁一憩室；膽管深插管困難。術(shù)后診斷：膽管深插管未成，十二指腸憩室。患者術(shù)后訴上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為少量胃液。查體：體溫36.2℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓143/70mmHg。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，中上腹部壓痛無反跳痛，稍有肌衛(wèi)，腹部無包塊。急診查血淀粉酶592U/L；嘔吐物隱血++。12月2日術(shù)后第一天，仍有上腹痛，體溫36.6℃，脈搏94次/分，呼吸20次/分，血壓152/84mmHg。查體：腹平坦，柔軟，中上腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張。血常規(guī)白細(xì)胞7.63*109/L，中性粒細(xì)胞92.3%；急診淀粉酶1934U/L。處理：停用脂肪乳，予多烯磷脂酰膽堿保肝，甲磺酸加貝酯抑制胰酶，氨基酸營養(yǎng)支持治療。14：31查房記錄＋報病重第一天記錄患者訴上腹部痛較前加劇，伴腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不適。體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。中上腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腹部無包塊；腸鳴音4次/分。上腹部CT提示肝內(nèi)外膽管擴張，胰頭周圍及右側(cè)結(jié)腸旁溝積液?？紤]患者急性胰腺炎，可能出現(xiàn)ARDS、感染性休克、多臟器功能衰竭等情況，告知家屬。治療予停用生長抑素，予心電監(jiān)護、置留胃管、胃腸減壓；生大黃不保留灌腸，芒硝外敷改善胃腸脹氣，烏司他丁抗炎，奧曲肽抑制胰酶分泌，羥乙基淀粉、乳酸林格液擴容補液，托拉塞米利尿等。12月3日查房，患者昨夜有發(fā)熱38℃，仍有腹痛，予曲馬多肌注后緩解。查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓141/76mmHg。腹平坦，中上腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張。腸鳴音4次/分。輔助檢查血白細(xì)胞5.36*109/L，中性粒細(xì)胞87.5%；血淀粉酶784U/L。病情較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染治療。12月5日患者訴腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，有發(fā)熱，體溫最高時38℃，無畏寒等。查血常規(guī)白細(xì)胞9.09*109/L，中性粒細(xì)胞90.2%；血鉀2.9mmol/L(參考值3.5-5.5mmol/L)；予奧硝唑＋頭孢匹胺抗感染及補鉀治療，密切觀察病情變化。12月7日記錄患者病情平穩(wěn)，腹部癥狀較前明顯緩解，已排便，停用芒硝外敷及不保留灌腸。12月8日患者主訴腹痛較前好轉(zhuǎn)。予暫停留置胃管減壓，存在低鉀血癥予枸櫞酸鉀溶液30ml(每日3次)鼻飼注入，另予靜滴補鉀治療。查房記錄血常規(guī)白細(xì)胞22.50*109/L，中性粒細(xì)胞80%.12月11日查房記錄患者報病危，主訴腹痛較前明顯加重，一般情況差。腹腔包裹性積液，行CT引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)引流術(shù)，引出暗紅色血性液體。查體：脈搏90次/分，體溫36.8℃，呼吸20次/分，血壓172/91mmHg。腹平坦，右上腹壓痛明顯，有反跳痛及肌緊張，拒按，可捫及包塊。急請普外科、消化科會診協(xié)助診療，輔助檢查：胃引流管液：隱血試驗++；血常規(guī)白細(xì)胞27.16*109/L，中性粒細(xì)胞96%，血紅蛋白72g/L；血白蛋白21g/L，急診淀粉酶226U/L，血糖10.6mmol/L。予輸血治療。向家屬告知患者病情危重。12月12日腹部增強CT提示胰頭周圍及右側(cè)結(jié)腸旁溝包裹性血性積液伴積氣，十二指腸慢性穿孔可能；右腎周圍反應(yīng)性滲出；肝內(nèi)外膽管擴張；雙側(cè)胸腔積液伴右下肺膨脹不全。當(dāng)日患者轉(zhuǎn)入消化科治療，診斷：ERCP術(shù)后胰腺炎，十二指腸穿孔伴腹腔感染，肝總管結(jié)石，高血壓病3級(很高危組)，胃畢II式術(shù)后，膽囊切除術(shù)后。12月13日予替加環(huán)素及奧硝唑抗感染治療，D-二聚體高，予血栓泵預(yù)防血栓形成，繼續(xù)以靜脈營養(yǎng)支持治療。普外科會診建議復(fù)查腹部CT，保持CT引流管通暢，復(fù)查引流管液，常規(guī)生化等。肝膽外科會診意見，如保守治療效果不佳，可考慮手術(shù)治療，但風(fēng)險極大，告知家屬風(fēng)險。報上級醫(yī)生會診意見，同意暫行治療。12月16日穿刺液細(xì)菌提示大腸埃希菌，糞腸球菌。據(jù)藥敏結(jié)果予亞胺培南抗感染。夜間行DSA檢查未見明顯出血灶，但仍有活動性出血，予尖吻蝮蛇血凝酶止血。12月18日行床邊鼻胃鏡下空腸營養(yǎng)管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，12月30日階段小結(jié)記錄患者腹腔出血及消化道出血較前稍好轉(zhuǎn)，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。2016年1月3日腹腔引流管引流出墨綠色渾濁液，高熱，考慮有腸瘺，腹腔感染加重，于1月4日0：40患者出現(xiàn)心跳驟停、氧飽和度測不出，即予心肺復(fù)蘇等搶救，2：29宣布臨床死亡。直接死亡原因：腹腔感染，ERCP術(shù)后胰腺炎，膽總管結(jié)石；根本死亡原因：ERCP術(shù)后胰腺炎導(dǎo)致腹腔感染，感染性休克，呼吸衰竭。
　　我院委托上海市長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會就長海醫(yī)院在對患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，該過錯是否構(gòu)成醫(yī)療損害；若構(gòu)成醫(yī)療損害，醫(yī)療過錯的責(zé)任程度進行鑒定。上海市長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會出具滬長醫(yī)損鑒[2017]013號醫(yī)療損害鑒定意見書。根據(jù)送鑒資料，閱片，現(xiàn)場調(diào)查，專家組分析認(rèn)為：1、診斷明確。根據(jù)患者入院病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，包括外院(蘭溪市人民醫(yī)院)檢查結(jié)果，醫(yī)方診斷“膽總管結(jié)石、高血壓病3級(很高危)”正確。2、行ERCP術(shù)有指征?；颊哂心懣偣芙Y(jié)石，既往有黃疸、膽源性胰腺炎病史，醫(yī)方予ERCP術(shù)檢查及取石術(shù)合理，無不當(dāng)?；颊咴形府匢I式手術(shù)史，但并非ERCP術(shù)禁忌癥。術(shù)前履行告知并確認(rèn)。3、醫(yī)方在診療過程中存在過錯：醫(yī)方對ERCP術(shù)后并發(fā)癥(急性胰腺炎，腹腔感染、穿孔、消化道出血)的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，觀察不夠及時，未予進一步CT檢查?；颊咝蠩RCP術(shù)后急診留觀第8天，出現(xiàn)持續(xù)腹痛、發(fā)熱、血象明顯升高，直至術(shù)后11天，B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染征象、十二指腸慢性穿孔可能，才實施腹腔穿刺引流(引出膿臭性血性液體)及更換抗炎藥，醫(yī)方上述過錯與患者最終病情加劇致死亡存在一定因果關(guān)系。4、疾病因素。本例患者既往有多項手術(shù)史(胃畢II式、膽囊、闌尾術(shù)后)，十二指腸乳頭旁巨大憩室等不利因素，使ERCP插管未成功；且高齡，高血壓3級(高危)病史、免疫力低下(帶狀皰疹)，與ERCP術(shù)后胰腺炎、消化道出血、感染等并發(fā)癥預(yù)后不良密切相關(guān)。該患者十二指腸慢性穿孔的臨床表現(xiàn)不夠典型，也給醫(yī)方診治帶來一定難度。5、根據(jù)送鑒材料，專家組認(rèn)為該患者十二指腸慢性穿孔可能與十二指腸乳頭憩室感染、胰腺炎相關(guān)，無證據(jù)表明穿孔與ERCP手術(shù)操作直接相關(guān)。綜上所述，醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害的次要責(zé)任。鑒定意見：1、本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2、長海醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在對患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，觀察不夠及時，未予進一步CT檢查的醫(yī)療過錯，與患者最終病情加劇致死亡存在一定因果關(guān)系。3、參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者張壽棪的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為次要責(zé)任。
　　另查，患者張壽棪與原告陳某某是夫妻關(guān)系，生育四個子女，即原告張瑄、張如娟、張茹香、張美娟。
　　本院認(rèn)為，公民享有生命健康權(quán)。由于過錯侵害他人生命健康權(quán)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。參照上海市長寧區(qū)醫(yī)學(xué)會的鑒定意見書，被告存在對患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，觀察不夠及時，未予進一步CT檢查等醫(yī)療過錯，與患者死亡的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系，構(gòu)成了侵權(quán)，本院確認(rèn)責(zé)任程度為30%。原告要求被告長海醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任，被告僅愿意承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，雙方均沒有事實和法律依據(jù)。原告僅憑病史記載的瑕疵認(rèn)為被告病史作假依據(jù)不足，不予采信。本起醫(yī)療事故造成的各項損失據(jù)實確定如下：(一)醫(yī)療費，憑據(jù)確認(rèn)為54,542.66元。外購藥確系治療患者疾病所需，故對被告辯稱不予采信；(二)住院伙食補助費，以每天20元為標(biāo)準(zhǔn)，計算35天；(三)護理費，以每月2420元為標(biāo)準(zhǔn)，計算35天；(四)營養(yǎng)費，以每天40元為標(biāo)準(zhǔn)，計算35天；(五)死亡賠償金，原告主張并無不當(dāng)，予以支持；(六)精神損害撫慰金、喪葬費、鑒定費，原、被告就數(shù)額達成一致意見，本院予以確認(rèn)；(七)交通費，酌情認(rèn)定2000元；(八)住宿費，原告未提供相應(yīng)證據(jù)，不予支持；(九)被撫養(yǎng)人生活費，原告未提供陳某某無收入證明，不予支持。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條、第五十四條之規(guī)定，判決如下：
　　一、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟醫(yī)療費16,362.8元；
　　二、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟住院伙食補助費210元；
　　三、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟護理費847元；
　　四、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟營養(yǎng)費420元；
　　五、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟死亡賠償金93,894元；
　　六、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟精神損害撫慰金15,000元；
　　七、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟喪葬費9000元；
　　八、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟交通費600元；
　　九、被告上海長海醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟鑒定費3500元；
　　十、駁回原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟其余訴訟請求。
　　未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
　　案件受理費3800元，由原告陳某某、張瑄、張如娟、張茹香、張美娟負(fù)擔(dān)1900元，被告上海長海醫(yī)院負(fù)擔(dān)1900元。
　　如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。

審判員：錢??娟

書記員：施韞赟