原告:郝某某,男,****年**月**日出生,漢族,無(wú)業(yè),現(xiàn)住張家口市張北縣。
訴訟委托代理人:袁斗一,
河北鴻義律師事務(wù)所律師。
被告:
陽(yáng)某人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司,住所地:石家莊市橋西區(qū)自強(qiáng)路127號(hào)省招大廈六層。
代表人:張新升,該公司總經(jīng)理。
訴訟委托代理人:楊帆,該公司員工。
原告郝某某與被告
陽(yáng)某人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)保險(xiǎn)糾紛一案,張家口市橋東區(qū)人民檢察院支持起訴,本院于2019年4月29日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告郝某某及其訴訟委托代理人袁斗一,被告保險(xiǎn)公司訴訟委托代理人楊帆到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告郝某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:判令被告給付保險(xiǎn)賠償金120000元,訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2016年6月30日原告在被告處投保陽(yáng)某人壽附加帳戶式安康重大疾病保險(xiǎn),2018年4月發(fā)現(xiàn)尿毒癥,并進(jìn)行了90日以上透析治療。按照保險(xiǎn)條款第3.4.6條規(guī)定,屬于重大疾病,按照保險(xiǎn)條款第2.3.2條規(guī)定,被告約定給付原告保險(xiǎn)金120000元,但被告拒絕給付。為此,特提起訴訟。
被告保險(xiǎn)公司辯稱,一、投保人投保時(shí)惡意隱瞞被保險(xiǎn)人罹患嚴(yán)重慢性疾病情形,違反如實(shí)告知義務(wù),被告不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?!吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條明確規(guī)定,訂立保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。2018年4月23日本案中被保險(xiǎn)人因慢性腎功能衰竭尿毒癥期入住
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,病歷記載6年前診斷為慢性腎衰竭,高血壓病史17年,最高200/110mmHg,腦梗塞病史3年余。公司經(jīng)過(guò)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人2010年4月21日因慢性腎小球腎炎、高血壓Ⅲ級(jí)、高血壓性腎損害、急性泌尿系感染在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心住院記錄;同時(shí),2018年1月13日被保險(xiǎn)人在張北縣仁愛(ài)醫(yī)院住院病歷中記載,既往有高血壓20年,慢性腎炎10年,痛風(fēng)6年,冠心病5年。2016年6月29日,投保人黃某為郝某某向被告投保時(shí),未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人郝某某患嚴(yán)重慢性疾病的情況,違反法定如實(shí)告知義務(wù)。投保人均在詢問(wèn)事項(xiàng)“健康信息告知”欄就病史、治療經(jīng)過(guò)、患有腎功能衰竭等項(xiàng)目勾選為“否”。兩人簽字確認(rèn)其在投保書中是否患有疾病及其他告知內(nèi)容的真實(shí)性,并確認(rèn)被告及其代理人已提供保險(xiǎn)條款,對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任等條款進(jìn)行明確說(shuō)明。被保險(xiǎn)人在投保前已經(jīng)患有嚴(yán)重腎病,但在簽訂本合同時(shí)未如實(shí)說(shuō)明,現(xiàn)因該重疾申請(qǐng)理賠,主觀惡意明顯。本案因保險(xiǎn)合同成立時(shí)保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生,不屬于《保險(xiǎn)法》第16條第3款適用情形。故被告有權(quán)依法解除合同,不支付保險(xiǎn)金。二、原告請(qǐng)求不符合應(yīng)給付保險(xiǎn)金的約定條件。被告與投保人黃某簽訂的涉案保險(xiǎn)“陽(yáng)某人壽附加萬(wàn)能安康重大疾病保險(xiǎn)條款”第2.3.2條明確約定“若被保險(xiǎn)人經(jīng)我們認(rèn)可的醫(yī)院??漆t(yī)生確認(rèn)首次患本附加合同約定的重大疾?。o(wú)論一種或多種),則我們按照確診當(dāng)時(shí)的重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同終止”,該條說(shuō)明保險(xiǎn)人賠付重大疾病保險(xiǎn)金的是首次患重大疾病的情形,而根據(jù)病歷資料記載,本案中原告并非首次患其主張的重大疾病,明顯不符合該保險(xiǎn)條款的約定,故不符合獲取重大疾病保險(xiǎn)金的情形。綜上,原告起訴無(wú)事實(shí)及法律依據(jù),請(qǐng)求人民法院依法查明案件事實(shí),駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí):2016年6月28日原告妻子黃某在被告處為原告投保了陽(yáng)某人壽附加帳戶式安康重大疾病保險(xiǎn),基本保險(xiǎn)金額120000元。首期保險(xiǎn)費(fèi)6000元,交費(fèi)頻率:年交。續(xù)期交費(fèi)方式:銀行轉(zhuǎn)帳。劃款銀行:建設(shè)銀行石家莊鐵道支行,續(xù)期轉(zhuǎn)帳帳號(hào):62×××22。陽(yáng)某人壽附加帳戶式安康重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)條款2.3.2約定“若被保險(xiǎn)人經(jīng)我們認(rèn)可的醫(yī)院專科醫(yī)生確認(rèn)首次患本附加合同約定的重大疾?。o(wú)論一種或多種),則我們按照確診當(dāng)時(shí)的重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同終止,我們按照確診當(dāng)時(shí)的重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。3.3重大疾病的范圍:6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期)。8.1如果故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,我們有權(quán)解除本附加合同。如果故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)于本附加合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保障成本。如果因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對(duì)于本附加合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保障成本至主合同個(gè)人帳戶。我們?cè)诤贤喠r(shí)已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的,我們不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?!蓖侗H它S某、被保險(xiǎn)人郝某某及業(yè)務(wù)員韓某在電子投保申請(qǐng)書中親筆簽名;投保人黃某及業(yè)務(wù)員韓某在人身保險(xiǎn)投保提示書中親筆簽名;投保人黃某在保險(xiǎn)合同確認(rèn)書及保單簽收回執(zhí)中親筆簽名。投保人黃某繳納了三期的保險(xiǎn)費(fèi),繳納時(shí)間分別為2016年6月29日、2017年6月29日、2018年6月29日,保費(fèi)交至2019年6月29日。2018年1月13日原告在張北縣仁愛(ài)醫(yī)院住院治療,診斷為慢性腎炎,腎衰竭。2018年4月23日原告因慢性腎功能衰竭尿毒癥期入住
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥期。
以上事實(shí)有原告提供的被告經(jīng)質(zhì)證無(wú)異議的
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院病歷一冊(cè)、張家口市仁愛(ài)醫(yī)院診斷證明一份、住院病歷一冊(cè)、張家口仁愛(ài)醫(yī)院進(jìn)行透析的費(fèi)用清單、結(jié)算單、保險(xiǎn)合同,被告提供的原告對(duì)真實(shí)性無(wú)異議的電子保險(xiǎn)申請(qǐng)確認(rèn)書一份、人身保險(xiǎn)投保提示書一份、陽(yáng)某人壽附加帳戶式安康重大疾病保險(xiǎn)合同一冊(cè)在卷佐證,本院對(duì)以上證據(jù)的真實(shí)性予以認(rèn)定,并予采信。
被告主張?jiān)孢`反了如實(shí)告知義務(wù),故其有權(quán)解除合同,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。提供證據(jù):1、電子保險(xiǎn)申請(qǐng)確認(rèn)書一份、人身保險(xiǎn)投保提示書一份、保險(xiǎn)合同確認(rèn)書及保單簽收回執(zhí)一份,三份證據(jù)證明要求投保人如是填寫如實(shí)告知有關(guān)情況,投保人對(duì)保單中的信息簽字確認(rèn)顯示被保險(xiǎn)人并未患有腎衰竭疾病。2、
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院病歷、張北縣仁愛(ài)醫(yī)院住院病歷、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院住院病歷,上述病歷資料記載原告在投保前就患有慢性腎衰竭、高血壓。3、回訪錄音一份,證明投保人表示本人及被保險(xiǎn)人均在投保書上親筆簽名,并且已經(jīng)看過(guò)合同條款,理解產(chǎn)品說(shuō)明書和投保提示書的內(nèi)容,對(duì)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除等相關(guān)權(quán)益都清楚了解。原告質(zhì)證:證據(jù)1字是我們簽的,但是對(duì)保險(xiǎn)合同確認(rèn)書及保單簽收回執(zhí)中關(guān)于“√”不是我們打的。證據(jù)2病歷的真實(shí)性無(wú)異議,但對(duì)于解放軍總醫(yī)院不認(rèn)可證明目的,我們?cè)谀抢镒≡簝H僅是慢性腎炎而不是腎衰竭尿毒癥。證據(jù)3可以讓證人出庭作證進(jìn)行陳述。證人黃某陳述記不清楚了。原告抗辯并沒(méi)有故意隱瞞原來(lái)患有腎炎,在解放軍總醫(yī)院并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重大疾病,我們只是在2018年4月23日入住到張家口附屬第一醫(yī)院以后發(fā)現(xiàn)。我們?cè)谕侗5臅r(shí)候也做了如實(shí)的回答在北京治療過(guò)慢性腎炎。提供證據(jù):1、證人黃某(投保人)出庭作證證言,2、證韓某芳出庭作證證言。被告質(zhì)證:證據(jù)1證黃某英無(wú)法提供書面的資料,證明已經(jīng)向公司的員工進(jìn)行告知,證據(jù)韓某芳目前已經(jīng)離職,且與被保險(xiǎn)人是朋友關(guān)系,證言不足以采信。本院認(rèn)證意見(jiàn):原告提供的證據(jù)1、2證人出庭作證證言不足以否定有其二人簽字的被告提供的證據(jù)1的證明力,故對(duì)被告提供的證據(jù)1予以認(rèn)定,對(duì)原告提供的證據(jù)1、2不予認(rèn)定。被告提供的證據(jù)3證人稱記不清了,并未否認(rèn),故對(duì)證據(jù)3予以認(rèn)定。根據(jù)法院認(rèn)證的證據(jù)認(rèn)定的事實(shí)如下:1、原告2010年4月21日因慢性腎小球腎炎、高血壓Ⅲ級(jí)、高血壓性腎損害、急性泌尿系感染在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院住院治療。2、保險(xiǎn)合同確認(rèn)書及保單簽收回執(zhí)單的健康信息告知中對(duì)20、您是否曾患有或被告知患有下列癥狀或疾病?(6)腎炎、腎結(jié)石、腎小球疾病、腎內(nèi)結(jié)石、膽結(jié)石……,被保險(xiǎn)人勾選“否”,投保人勾選“否”。投保黃某英對(duì)以上告知內(nèi)容親筆簽名。
被告抗辯原告2018年4月被保險(xiǎn)人未正式提出理賠的申請(qǐng),陳述原告家屬曾打電話告知暫時(shí)不要提交理賠申請(qǐng)表示可以與公司選擇協(xié)商退還保費(fèi),原告是為了防止在保單失效才選擇再繼續(xù)繳費(fèi),在確認(rèn)正式理賠結(jié)果出具后可以退還多交的保費(fèi)。自認(rèn)收到了原告提交的病歷。原告陳述是原告兒子2018年4月找被告保險(xiǎn)公司提出理賠,并提交了病歷、診斷證明、保單,保險(xiǎn)公司的員工說(shuō)得等90日的透析期,過(guò)了90天以后又申請(qǐng)理賠,被告告知不予理賠,不存在協(xié)商退還保費(fèi)的問(wèn)題。本院認(rèn)證意見(jiàn),原告主張向被告申請(qǐng)理賠被拒,被告自認(rèn)收到了原告提交的病歷材料,雖抗辯原告親屬要求暫不提交理賠申請(qǐng),并表示可以與被告協(xié)商退還保費(fèi),但未提供相應(yīng)證據(jù),故對(duì)被告的抗辯意見(jiàn)不予采納。根據(jù)認(rèn)證的證據(jù),認(rèn)定如下事實(shí):2018年4月原告向被告提出理賠申請(qǐng),向被告提供了理賠材料,被告稱需要90天的透析期,原告進(jìn)行透析90天后,被告經(jīng)調(diào)查后拒賠。2016年6月29日被告收取了原告2018年6月29日至2019年6月29日期間的保險(xiǎn)費(fèi)6000元。
被告
陽(yáng)某人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性賠償原告郝某某人民幣120000元。
如果被告未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2700元,減半收取計(jì)1350元,由被告
陽(yáng)某人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省張家口市中級(jí)人民法院。
本院認(rèn)為,投保黃某英在被告處為原告投保了保險(xiǎn),簽訂保險(xiǎn)合同,該保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示合法有效。原告作為被保險(xiǎn)人,對(duì)該保險(xiǎn)合同具有保險(xiǎn)利益,原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次被診斷為尿毒癥,現(xiàn)原告訴訟請(qǐng)求保險(xiǎn)公司支付原告保險(xiǎn)金120000元。被告在承保時(shí)對(duì)相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行了詢問(wèn),投保人未在投保時(shí)就原告患有腎炎如實(shí)告知被告,違反了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》法定的告知義務(wù),違背了最大誠(chéng)信原則,被告有權(quán)解除合同。但是被告在合同成立后知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),仍然收取保險(xiǎn)費(fèi),現(xiàn)被告主張解除合同,不支付保險(xiǎn)金,依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》第七條:“保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),仍然收取保險(xiǎn)費(fèi),又依照保險(xiǎn)法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的,人民法院不予支持?!薄吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第二款:“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過(guò)三十日不行使而消滅,自合同成立之日起超過(guò)二年的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”的規(guī)定,故本院對(duì)被告提出的解除合同、不支付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求不予支持,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。被告抗辯原告并非首次患其主張的重大疾病,不屬于首次患重大疾病的情形,但根據(jù)原、被告提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證據(jù),原告在2018年1月17日被診斷為慢性腎炎、腎衰竭,2018年4月23日被診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥期,之前醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷系慢性腎小球腎炎,故原告的主張符合在保險(xiǎn)期間患有保險(xiǎn)條款3.3重大疾病的范圍:“6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期)”,故對(duì)被告的抗辯意見(jiàn)不予采納。綜上,依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十六條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》第七條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定,判決如下:
審判員 武劍虹
書記員: 白璐
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