原告：鄭春某，男，xxxx年xx月xx日出生，滿族，個體，現住五常市委托訴訟代理人：關樹柏，男，xxxx年xx月xx日出生，滿族，無職業(yè)，住址五常市。被告：中國平安財產保險股份有限公司黑龍江分公司，住所地黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)贛水路21號。負責人：李臻，總經理。委托訴訟代理人：王磊，黑龍江翔策律師事務所律師。

鄭春某向本院提出訴訟請求：1.請求被告按合同約定向原告支付汽車意外傷害誤工津貼、意外傷害醫(yī)療費24,500元；2.追加汽車意外保險身故和傷殘理賠金5,000元。事實與理由：原告于2015年5月28日與被告簽訂個人短期健康保險和意外傷害保險合同。約定平安個人交通工具意外傷害保險，1.汽車意外保險身故和殘疾，保期12個月，保金50,000元，2.平安個人意外傷害保險，意外傷害誤工津貼（每日誤工津貼50元，最多賠償90天）12個月4,500元，3.平安個人意外傷害保險，意外傷害醫(yī)療12個月20,000元；原告于2015年09月17日19時20分許，與徐海峰駕駛黑Ａ×××××牌照重型倉棚貨車由東向西行駛至五常市拉林鎮(zhèn)雙橋子村內路口與道路右方與原告駕駛的由北向南行駛的黑Ｌ×××××牌照小型面包車相撞，造成原告受傷、車輛損壞的交通事故。原告?zhèn)笤谖宄Ｊ械诙嗣襻t(yī)院、哈爾濱市第五醫(yī)院住院治療，五常市中醫(yī)院二次手術治療，共支付醫(yī)療費72,056.37元。經五常市公安局刑事技術大隊鑒定醫(yī)療終結期時間為7個月，鑒定為十級傷殘，二次手術前經哈爾濱市工業(yè)大學醫(yī)院司法鑒定原告左脛骨骨折、左手第4、5掌骨骨折內固定術后，支持傷后誤工至鑒定之日（含內固定物取出）。平安財險黑龍江分公司辯稱：在保險合同中約定了20%的免賠率的免責事由，且履行了法定的說明義務，應當扣除絕對免賠額20%。平安財險黑龍江分公司辯稱：本案為保險合同糾紛，應當以保險單及其保險條款作為本案審判的依據，原告所依據的保險合同有保險條款、投保單、保險單保險憑證以及批單等組成。1、原告主張殘疾賠償金不符合保險合同的約定，因為根據保險合同是否構成殘疾應當依據保險合同所約定的適用《人身保險傷殘評定標準鑒定》而原告所依據的十級殘適用的是道路交通事故殘疾鑒定標準而非合同約定的鑒定標準。所以原告的該項請求沒有事實和法律依據不同意賠償。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘第一級對應的保險金給付比例為百分之百，傷殘程度第十級給付比例是百分之十，沒級相差百分之十。2、原告主張的意外傷害醫(yī)療費，根據保險合同依據應當按照當地社會醫(yī)療保險主管部門所報銷的必要合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分給付醫(yī)療保險金。另外，被保險人如果已經從其他途徑獲得賠償則保險人只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任。本案中原告因交通事故受傷已經過五常市人民法院作(2016)黑0184民初3485號民事判決,原告已經獲得醫(yī)療費用的賠償，根據保險不獲利的保險原則及保險合同的約定，原告主張醫(yī)療費用屬于重復主張，不同意賠償。3、原告主張誤工津貼，根據合同約定在保險期間內被保險人遭受意外傷害事故并自事故發(fā)生起180天內應該事故在釋義醫(yī)院住院治療保險人就被保險人的合理住院天數按照保險單載明的誤工津貼日額給付誤工津貼保險金，被保險人因意外傷害事故一次住院治療的保險人給付誤工津貼保險金天數以60天為限，被保險人因同一原因間歇性住院前次出院與后次入院日期間隔未超過90天的視為一次入院治療，本案中原告受傷后第一次住院治療天數為3天，所以誤工津貼應當是3天乘以每天50元，為150元。最后，根據保險合同約定被保險人如果存在酒后駕車，無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間發(fā)生的事故，不承擔給付保險金的責任。鄭春某為證明自己的主張，向本院舉示證據如下：身份證復印件、中國平安財產保險股份有限公司個人短期健康保險和意外傷害保險保險單及繳費通知單各一份、哈爾濱市公安局交通警察支隊五常大隊道路交通事故認定書及駕駛證、行駛證各一份。當事人圍繞訴訟請求依法提交的上述證據一、二、三，本院組織當事人進行證據的交換和質證。上述證據當事人均無異議，本院予以確認并在卷佐證。證據四、（2015年9月17日-2015年9月19日）五常市第二人民醫(yī)院住院病案住院3天；（2015年9月19日-2015年10月5日）哈爾濱市第五人民醫(yī)院住院住院16天；（2017年1月19日-2017年1月25日）五常市中醫(yī)院出院手術治療6天。擬證明原告的傷情及多次診治情況。經質證被告對證據的真實性無異議。但認為原告第一次住院天數為3天，根據保險合同約定應當給付原告3天的誤工津貼，每天50元，應該是150元。另外原告在五常中醫(yī)院的住院時間為2017年1月19日至25日不在保險期內。本院認證意見為，被告雖然提出合同約定，但該條款沒有證據表明已向被保險人進行了說明和提示，且在條款中未予明顯的區(qū)別于其他條款的標志，故該質證意見不成立，本院對該證據及原告擬證明的問題予以采信。證據五、五常市人民第二醫(yī)院住院匯總明細清單、哈爾濱市第五醫(yī)院費用清單、五常市中醫(yī)院費用分類匯總報表、2015年9月20日五常市第二人民醫(yī)院發(fā)票醫(yī)療費為2,832.60元、2015年10月15日哈爾濱市第五醫(yī)院發(fā)票醫(yī)療費為64,208.04元、2017年1月25日五常市中醫(yī)院發(fā)票醫(yī)療費為5,016.77元。擬證明原告花費醫(yī)療費用未超過保險的限額。經質證被告對上述證據的真實性無異議。原告主張的醫(yī)療費用已經在（2016）黑0184民初3485號給付完畢，本次訴求屬于重復主張。另外，非當地社會醫(yī)療主管部門規(guī)定的用藥明細不在理賠之內。本院認證意見為，除被告5,016.77元二次治療費外，其它兩筆2,832.60元、64,208.04元加上其它等醫(yī)療費用，在另案中賠付的比例是70%，未全額賠償，就自擔的30%部分，原告有權在保險限額范圍內向被告要求理賠，故對上述證據予以采信，但應以原告實際自行負擔的30%部分醫(yī)療費用為限。證據六、五常市公安局刑事技術大隊鑒定書及五常市公安局刑事技術大隊鑒定書各一份。擬證明原告經鑒定為輕傷一級，醫(yī)療終結時間為7個月及鑒定為傷殘為十級的事實。經質證被告對該證據的真實性無異議，但對合法性有異議，五常市公安局根據法律規(guī)定沒有權利單方委托鑒定部門對民事訴訟提請鑒定。另外，傷殘等級應當在取出固定物之后再另行鑒定，所以對兩份鑒定書的合法性有異議。根據保險合同約定本次訴訟原告所主張的殘疾保險金應當以人身保險傷殘評定標準為依據進行鑒定。本院認證意見為，第一份鑒定書意見為輕傷一級，醫(yī)療終結期為七個月（自受傷之日2015年9月17日算起），第二份鑒定時醫(yī)療終結期已滿，鑒定意見為評為十級傷殘，被告雖提出異議，但未提交鑒定申請要求重新鑒定，亦未提出其它證據予以反駁，該兩份鑒定系有權機關出具，故對該兩份證據及擬證明的問題予以采信。證據七、哈爾濱市工業(yè)大學醫(yī)院司法鑒定中心鑒定書一份。擬證明原告二次手術傷后誤工至鑒定之日即6個月零24天的事實。經質證被告對證據的真實性無異議，但對關聯性有異議。誤工津貼應當以第一次住院天數為標準。本院認證意見為被告質證意見不成立，故對該證據及擬證明的問題予以采信。證據八、黑龍江省五常市人民法院民事判決書（2016）黑0184民初3485號生效判決，原、被告已經履行完畢。擬證明原告在此次交通事故誤工合計13個月24天，醫(yī)療費實際支出72,056.81元，傷殘鑒定十級的事實已被法院認定。經質證被告對該證據的真實性無異議。原告主張的醫(yī)療費等費用已經在該訴訟中賠償完畢，本次主張屬于重復主張，其他證明的問題與本案無關，該判決書確認的醫(yī)療費用共計68,115.64元。本院認證意見為根據3485號生效判決書認定醫(yī)療費為68,115.64元，被告的該質證意見成立，故對該證據予以采信，對擬證明的問題醫(yī)療費認定應為68,115.64元，誤工時間經鑒定為傷后誤工至鑒定之前一日。證據九、原告2017年7月24日2點03分與被告交涉理賠事宜未果的通話錄音一份。擬證明原告與被告交涉理賠事宜，被告不履行理賠。經質證被告對該證據的合法性、真實性有異議。不知道該錄音中生源的具體信息，該證據被告同意不當庭播放。本院認證意見為該證據能夠證實保險公司未理賠的事實，被告對未理賠的事實亦予以認可，故對該證據予以采信。證據十、保險公司提供的理賠明細共計1,521.85元。擬證明保險公司未按合同對投保人理賠的事實。經質證被告對該證據的真實性有異議，認為沒有公章不能證明是保險公司出具的。本院認證意見為被告質證意見成立，故對該證據不予采信。平安財險黑龍江分公司為支持抗辯主張向本院提交證據如下：證據一、（2016）黑0184民初3485號民事判決書一份。擬證明原告主張的醫(yī)療費、后續(xù)治療費、誤工費等費用已經在該判決中履行完畢，本次主張醫(yī)療費屬于重復主張。經質證原告認為被告所說的醫(yī)療費用屬于重復報銷，與事實不符，該判決中只能體現肇事司機承擔了70%部分的醫(yī)療費用，原告所自行承擔的費用沒有報銷。本院認證意見為原告的質證意見成立，故對該證據的真實性予以采信，對擬證明的問題不予采信。證據二、平安個人意外傷害保險條款及人身傷殘評定標準各一份。擬證明原、被告對保險內容及理賠事項均做出了詳細的約定，人民法院應當依據按雙方約定作出裁判。經質證原告認為因為保單約定汽車意外傷害和身故殘疾，常人理解只要是意外造成的殘疾和殘疾的級別按合同約定必須理賠。本院認證意見為原告的質證意見成立，故對該證據不予采信。本院經審理認定事實如下：鄭春某于2015年5月28日與被告簽訂個人短期健康保險和意外傷害保險合同。約定平安個人交通工具意外傷害保險，1.汽車意外保險身故和殘疾，保期12個月，保金50,000元，2.平安個人意外傷害保險，意外傷害誤工津貼（每日誤工津貼50元，最多賠償90天）12個月4,500元，3.平安個人意外傷害保險，意外傷害醫(yī)療12個月20,000元；原告于2015年09月17日19時20分許，與徐海峰駕駛黑Ａ×××××牌照重型倉棚貨車由東向西行駛至五常市拉林鎮(zhèn)雙橋子村內路口與道路右方與原告駕駛的由北向南行駛的黑Ｌ×××××牌照小型面包車相撞，造成原告受傷、車輛損壞的交通事故。原告?zhèn)笤谖宄Ｊ械诙嗣襻t(yī)院、哈爾濱市第五醫(yī)院住院治療，后在五常市中醫(yī)院進行了二次手術治療，共支付醫(yī)療費經（2016）黑0184民初3485號民事判決認定醫(yī)療費用為68,115.64元，扣除對方已經先行賠付的10,000元，剩余醫(yī)療費由對方賠償70%，由鄭春某自行負擔30%；鄭春某經五常市公安局刑事技術大隊鑒定醫(yī)療終結期時間為7個月，鑒定為十級傷殘，二次手術前經哈爾濱市工業(yè)大學醫(yī)院司法鑒定原告左脛骨骨折、左手第4、5掌骨骨折內固定術后，支持傷后誤工至鑒定之日（含內固定物取出）；理賠未果后現原告請求保險公司按合同約定向原告支付汽車意外傷害誤工津貼4,500元、意外傷害醫(yī)療費20,000元、汽車意外保險身故和傷殘理賠金5,000元。
原告鄭春某與被告中國平安財產保險股份有限公司黑龍江分公司（以下簡稱平安財險黑龍江分公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2017年9月12日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告鄭春某，被告平安財險黑龍江分公司委托訴訟代理人王磊到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

本院認為：原告鄭春某與被告平安財險黑龍江分公司訂立的保險合同系雙方當事人真實意思表示，該合同合法有效，雙方當事人應按照合同的約定享有權利、承擔義務；本案爭議焦點一：保險公司規(guī)定的理賠條款是否有效。本案保險公司援引保險合同格式條款，關于“是否構成殘疾應當依據保險合同所約定的適用《人身保險傷殘評定標準鑒定》而非原告所依據道路交通事故殘疾鑒定標準；原告主張誤工津貼，根據合同約定在保險期間內被保險人遭受意外傷害事故并自事故發(fā)生起180天內應該事故在醫(yī)院住院治療保險人就被保險人的合理住院天數按照保險單載明的誤工津貼日額給付誤工津貼保險金，被保險人因意外傷害事故一次住院治療的保險人給付誤工津貼保險金天數以60天為限，被保險人因同一原因間歇性住院前次出院與后次入院日期間隔未超過90天的視為一次入院治療，本案中原告受傷后第一次住院治療天數為3天，所以誤工津貼應當是3天乘以每天50元，為150元?！钡目罐q主張，本院認為，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條的規(guī)定，保險公司援引的條款應認定為減輕保險人責任的格式條款，保險公司須對該條款進行提示和明確說明，且提示和明確說明義務的履行需符合法律規(guī)定的方式、標準和程度，否則上述條款對被保險人不發(fā)生法律效力，本案中，保險公司未對格式文本中所涉相關援引條款以加重加粗的方式作出了相應提示，但對于其是否履行了負責條款的明確說明義務，保險公司仍須依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款的規(guī)定未承擔舉證責任。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作明確提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！备鶕罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十三條規(guī)定，“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任?！北景副桓姹ｋU公司在保險單上的溫馨提示處并未有投保人或者被保險人簽名確認，在保險條款中也沒有特別提示及提醒，上述條款也沒有證據表明向被保險人作了明確的說明，故被告上述的抗辯主張，本院不予采納，故原告關于給付傷殘賠償金按保險限額50,000元×10%(十級殘)=5,000元的訴訟請求,本院予以支持，對于原告主張誤工津貼,鑒定意見支持自被保險人傷后誤工至鑒定之日，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，誤工時間可以計算至定殘日前一天，因該案持續(xù)誤工時間超過90天，故以90天為限給付誤工費(即90天×50元=4,500元)的訴訟請求不違反法律規(guī)定,本院予以支持；焦點二、醫(yī)療費是否屬于重復計算。被告平安財險黑龍江分公司抗辯稱，“被保險人如果已經從其他途徑獲得賠償或者補償，則保險人只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任?！备鶕ｋU不獲利原則，本院認為，被告的該抗辯主張成立，本院予以采納，根據（2016）黑0184民初3485號民事判決認定實際的醫(yī)療費用為68,115.64元，故本案平安財險黑龍江分公司應當給付鄭春某自擔部分的醫(yī)療費（68,115.64元-10,000元對方先行已付的）×30%=17,434.69元，故鄭春某按保險合同醫(yī)療費限額20,000元主張的訴訟請求沒有法律依據和事實依據，本院對超過部分不予支持。焦點三、二次手術費用超過實際支出部分是否可以折抵本案的醫(yī)療費。被告抗辯稱鄭春某在另訴中得到賠償的后續(xù)治療費是15,000元，但其實際支出為5,016.77元，對于其差額9,983.23元應當作為原告所得到賠償的醫(yī)療費的一部分，應當在原告支出的醫(yī)療費中予以扣減。本院認為，鄭春某經鑒定后續(xù)治療費為15,000元，并且另案的致害人已經賠付完畢，對于差額部分本案的保險公司不能要求折抵，應系兩個賠付主體。故該抗辯主張本院不予采納。依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明；沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果?！惫枢嵈耗痴埱笃桨藏旊U黑龍江分公司給付醫(yī)療費17,434.69元、傷殘金5,000元及誤工費4,500元的訴訟請求，本院予以支持，對超過部分不予支持。故依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋》（二）第九條、第十一條、第十三條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條第二款，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國平安財產保險股份有限公司黑龍江分公司給付原告鄭春某醫(yī)療費17,434.69元、傷殘金5,000元及誤工費4,500元，合計26,934.69元，此款自本判決生效之日起十日內向原告鄭春某給付；二、對原告鄭春某超過實際支出部分的醫(yī)療費主張不予支持。如果未按指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費538元減半收取269元，由被告中國平安財產保險股份有限公司黑龍江分公司負擔236.50元，由原告鄭春某負擔32.50元。如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于黑龍江省哈爾濱市中級人民法院。

審判員　　程威

書記員：孫楠