原告:那某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住黑龍江省甘南縣。
委托訴訟代理人:楊平平,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司,住所地齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街90號。
負(fù)責(zé)人李志勇,經(jīng)理。
委托代理人王鼎,黑龍江宏任律師事務(wù)所律師。
原告那某某與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(下稱人保財險公司)保險合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。那某某的委托代理人楊平平、人保財險公司的委托代理人王鼎均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
那某某向本院提出訴訟請求:請求判令人保財險公司給付意外傷害醫(yī)療保險金11,034.44元、意外傷害傷殘保險金120,000.00元;訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由:2016年9月,那某某所在單位甘興十四鎮(zhèn)中心學(xué)校為那某某等職工投保了團體意外傷害保險,約定傷殘保險金為120,000.00元、意外醫(yī)療保險金為24,000.00元,保險期間為2016年9月29日至2017年9月28日。生存保險金受益人為本人。2017年3月22日21時許,那某某發(fā)生非因本人責(zé)任的交通事故受傷,被送至甘南縣人民醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為“左側(cè)腓骨骨折、左側(cè)恥骨骨折”,花費醫(yī)療費11,034.44元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定,那某某所受損傷為傷殘十級。事故發(fā)生,那某某向人保財險公司申請理賠事宜,被告以那某某所受損傷不符合賠償標(biāo)準(zhǔn)為由不予賠付。
人保財險公司辯稱,對那某某在人保財險公司投保事實予以認(rèn)可。意外傷害傷殘保險金限額為120,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金為24,000.00元,事故免賠額為100.00元,給付比例為80%。那某某所受損害不符合人保財險公司保險合同約定的傷殘等級,不構(gòu)成傷殘。那某某的醫(yī)療費已由第三方給付,本保險醫(yī)療費給付原則為補償原則,對于已經(jīng)由第三方給付的部分,人保財險公司不再給付。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進行了庭審質(zhì)證。對于當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認(rèn)以下事實:2016年9月,甘興十四鎮(zhèn)中心學(xué)校為那某某等職工向人保財險公司投保了團體意外傷害保險,約定每人傷殘保險金限額為120,000.00元、意外醫(yī)療保險金為24,000.00元,保險期間自2016年9月29日至2017年9月28日。生存保險金受益人為本人。2017年3月22日21時許,那某某因交通事故受傷,入住甘南縣人民醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為“左側(cè)腓骨骨折、左側(cè)恥骨骨折”,花費醫(yī)療費11,034.44元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定,那某某所受損傷為傷殘十級。事故發(fā)生,那某某向人保財險公司申請理賠,人保財險公司以那某某所受損傷不符合賠償標(biāo)準(zhǔn)為由不予賠付。
本院認(rèn)為,那某某作為被保險人,由其所在單位向人保財險公司投保該公司的團體意外傷害保險,人保財險公司為其簽發(fā)保單,雙方之間的保險合同成立。雙方均應(yīng)按照誠實信用原則及合同約定履行相應(yīng)義務(wù)。那某某發(fā)生意外事故受傷,符合保險條款中關(guān)于意外傷害的定義,應(yīng)當(dāng)屬于保險事故。人保財險公司應(yīng)當(dāng)按約定履行給付保險金的義務(wù)。人保財險公司關(guān)于依據(jù)被保險人那某某所受傷殘按合同約定的給付比例給付保險金的辯解成立予以支持。依據(jù)公平原則,那某某所受損傷經(jīng)鑒定為十級傷殘,應(yīng)當(dāng)按照其所受傷殘等級參照2017年度城鎮(zhèn)居民可支配收入27,446.00元計算20年予以賠付。人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)鑒定系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),其規(guī)定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)過于狹窄,應(yīng)屬保險法規(guī)定的排除被保險人依法享有的權(quán)利、免除保險人依法承擔(dān)義務(wù)的情形,屬格式化條款。對人保財險公司的此項辯解不予支持。對于人保財險公司關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險金應(yīng)當(dāng)扣除免賠額100.00元后按80%比例給付的辯解予以支持。對人保財險公司關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險金已由第三者報銷,人保財險公司不應(yīng)給付的辯解不予支持。人保財險公司對那某某提交的鑒定結(jié)論提出異議,認(rèn)為該份鑒定結(jié)論依據(jù)不足申請重新鑒定。該份鑒定系甘南縣人民法院委托并被甘南縣人民法院生效判決書采信,故對人保財險公司重新鑒定申請不予準(zhǔn)許。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十九條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾分公司于本判決書發(fā)生法律效力起十日內(nèi)給付原告那某某意外傷害傷殘保險金54,892.00元(27,446.00元×20年×10%)、意外傷害醫(yī)療保險金8,727.55(11,034.44元×80%)元,總計63,619.55元;
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾分公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2,921.00元,由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾分公司承擔(dān)1,590.49元,由原告那某某承擔(dān)1,330.51元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 張鑄
書記員: 姚雪飛
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