原告：遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司李家崗煤礦，住所地遠(yuǎn)安縣茅坪場(chǎng)鎮(zhèn)白云村五組，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914205007844282XN。負(fù)責(zé)人：莊輝照，該公司經(jīng)理。委托訴訟代理人：喻宏偉，湖北典灃律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。被告：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司當(dāng)陽(yáng)支公司，住所地湖北省當(dāng)陽(yáng)市南正街1號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91420582882725571D。負(fù)責(zé)人：羅東，該公司經(jīng)理。委托訴訟代理人：胡朝陽(yáng)，湖北普濟(jì)律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。

原告遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司李家崗煤礦（以下簡(jiǎn)稱李家崗煤礦）向本院提出以下訴訟請(qǐng)求：依法判令被告立即支付原告784691元。事實(shí)與理由：原告系煤礦企業(yè)，為分化安全事故責(zé)任，多年來(lái)一直在被告處購(gòu)買有安全責(zé)任險(xiǎn)及雇主責(zé)任險(xiǎn)，其中2015年3月16日至2016年3月15日購(gòu)買有480萬(wàn)元限額的雇主責(zé)任險(xiǎn)和440萬(wàn)元限額的安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)。2016年3月16日至2017年3月15日購(gòu)買有1000萬(wàn)元限額的安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)。2016年5月13日，原告處職工陳美然被宜昌市疾控中心診斷為煤工塵肺二期，2017年1月25日，遠(yuǎn)安縣人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定陳美然為工傷，2017年4月11日，被宜昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為四級(jí)傷殘，后陳美然向遠(yuǎn)安縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。經(jīng)裁決，原告應(yīng)給付陳美然各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇共計(jì)784691元，原告持仲裁書向被告請(qǐng)求賠償上述保險(xiǎn)金時(shí)遭拒絕，原告特依據(jù)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律規(guī)定向貴院提起訴訟，望依法判決，支持原告訴訟請(qǐng)求。被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司當(dāng)陽(yáng)支公司（以下簡(jiǎn)稱人財(cái)保險(xiǎn)當(dāng)陽(yáng)支公司）辯稱：一、原告在我單位購(gòu)買保險(xiǎn)的事實(shí)屬實(shí)。二、原告未按照合同約定及時(shí)報(bào)案，且未申請(qǐng)理賠，被告有權(quán)不予賠償。原告職工陳美然因塵肺病先申請(qǐng)仲裁確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系，后經(jīng)法院一審、二審判決確認(rèn)。2016年5月13日便被診斷為職業(yè)病塵肺二期，但直到2017年1月13日被保險(xiǎn)人才補(bǔ)報(bào)案。本案保險(xiǎn)出險(xiǎn)理由是“交通事故”，單號(hào)為12號(hào)，非本案中對(duì)應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)22號(hào)，出險(xiǎn)時(shí)間和承保期間均錯(cuò)誤。按照保險(xiǎn)合同約定，被告有權(quán)扣減30%保險(xiǎn)賠款。因原告未申請(qǐng)理賠，直接訴訟索賠，由此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)屬于擴(kuò)大的損失，應(yīng)由原告自行承擔(dān)。三、對(duì)劉玉、熊偉的詢問筆錄并不是針對(duì)本案所制作，且證人未出庭接受質(zhì)證，該詢問筆錄不應(yīng)作為本案的證據(jù)使用。四、原告提交的仲裁調(diào)解書只是原告及其職工協(xié)商確定的，并不等同于保險(xiǎn)事故的損失，原告應(yīng)向法庭完整提交本次職工患職業(yè)病和主張賠償?shù)淖C據(jù)材料。五、比例賠付條款設(shè)置合法、合理。且履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，該條款合法有效。《客戶權(quán)益確認(rèn)書》上投保人確認(rèn)收到保險(xiǎn)條款，且投保人在保險(xiǎn)條款上也有蓋章，這些事實(shí)足以認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)將保險(xiǎn)條款及相關(guān)保險(xiǎn)合同資料向投保人送達(dá)。另保險(xiǎn)人出具免責(zé)條款說(shuō)明單，投保人在上面聲明已知責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)人業(yè)務(wù)、賠償處理并蓋章確認(rèn)。這些足以認(rèn)定保險(xiǎn)人已履行明確說(shuō)明義務(wù)。六、保險(xiǎn)合同約定，人身傷亡責(zé)任限額為20萬(wàn)，且應(yīng)按照“保險(xiǎn)條款中《傷亡比例表》進(jìn)行賠償”。四級(jí)傷殘的賠償比例為55%,另因原告未報(bào)案扣減30%之后，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的數(shù)額為77000元。醫(yī)療費(fèi)用部分，每人的醫(yī)療限額為3萬(wàn)元，根據(jù)合同約定，應(yīng)扣除500元的絕對(duì)免賠額。保險(xiǎn)公司同意賠付78631元。本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：對(duì)當(dāng)事人雙方無(wú)爭(zhēng)議的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司于2016年3月3日在人財(cái)保險(xiǎn)當(dāng)陽(yáng)支公司投保了安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為PZYK201642050000000022，保險(xiǎn)期間自2016年3月16日起至2017年3月15日止。保險(xiǎn)合同約定：保險(xiǎn)金額1000萬(wàn)元，其中每人傷亡責(zé)任限額20萬(wàn)元，人身傷亡累計(jì)限額80萬(wàn)元；每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額3萬(wàn)元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)絕對(duì)免賠額500元。其中特別約定：保險(xiǎn)合同承保煤礦為遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司李家崗煤礦。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人必須在48小時(shí)內(nèi)撥打95××8電話報(bào)案，未及時(shí)報(bào)案造成損失和后果由被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)，保險(xiǎn)公司可以在30%的比例內(nèi)扣減保險(xiǎn)賠款。職業(yè)性疾病，勞動(dòng)部門認(rèn)定為工傷的保險(xiǎn)人予以賠償。僅對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)首次罹患的職業(yè)病負(fù)賠償責(zé)任，職業(yè)性疾病年度賠償限額為主保險(xiǎn)額的30%。每次事故每人醫(yī)療費(fèi)絕對(duì)免賠額500元或10%，二者取高者。另外，保險(xiǎn)條款附件約定，四級(jí)傷殘按照每人傷亡責(zé)任限額的55%予以賠付。2016年9月5日宜昌市中級(jí)人民法院（2016）鄂05民終1570號(hào)民事判決書認(rèn)定陳美然與李家崗煤礦存在勞動(dòng)關(guān)系。2016年5月13日，陳美然被宜昌市疾控中心診斷為煤工塵肺二期，2017年1月25日陳美然的病情經(jīng)遠(yuǎn)安縣人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，宜昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為四級(jí)傷殘。2017年6月7日經(jīng)遠(yuǎn)安縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)調(diào)解，原告給付陳美然各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇共計(jì)784691元，其中：一次性傷殘補(bǔ)助金6500元/月×21個(gè)月=136500元；一次性傷殘津貼6500元/月×75%×12月×7年=409500元；養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助6500元/月×75%×38%×12月×7年=155610元；停工留薪期工資6500元/月×12月=78000元；治療費(fèi)2131元；住院伙食費(fèi)350元；交通費(fèi)1600元；鑒定費(fèi)1000元。同時(shí)查明：原告于2017年1月13日向被告報(bào)案，報(bào)案號(hào)為RZ1T201742050000003070。保險(xiǎn)公司提交了報(bào)案信息表，以證實(shí)原告報(bào)案嚴(yán)重遲延，報(bào)案信息與本案不符。保險(xiǎn)公司提交的報(bào)案信息表記載“保險(xiǎn)單號(hào)LZIT201742050000000012,承保機(jī)構(gòu)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司，險(xiǎn)種名稱安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人遠(yuǎn)安縣張家灘煤礦有限公司。報(bào)案人，熊先生，出險(xiǎn)原因交通事故，出險(xiǎn)地點(diǎn)，宜昌遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司李家崗煤礦陳美然，出險(xiǎn)經(jīng)過說(shuō)明：陳美然，男性，身份證號(hào)碼不詳，職業(yè)病，塵肺，在宜昌當(dāng)陽(yáng)市長(zhǎng)坂坡醫(yī)院住院部?jī)?nèi)科8病室24床”。該份證據(jù)可以證實(shí)李家崗煤礦已以陳美然患職業(yè)性疾病向保險(xiǎn)公司報(bào)案的事實(shí)。本院認(rèn)為：依法訂立的保險(xiǎn)合同對(duì)雙方當(dāng)事人均有法律約束力，本案安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)合同約定，人身傷亡責(zé)任限額20萬(wàn)元，醫(yī)療責(zé)任限額3萬(wàn)元，原告職工首次罹患職業(yè)病發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定進(jìn)行賠付。一、關(guān)于人身傷亡賠付數(shù)額。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于，人身傷亡比例賠付的約定是否生效?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。第十一條規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)注作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。本院認(rèn)為，安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)條款中約定按照傷殘程度分比例賠償屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，保險(xiǎn)公司應(yīng)盡提示義務(wù)。保險(xiǎn)公司提交了加蓋有原告單位印章的投保單、保險(xiǎn)條款、客戶權(quán)益保障確認(rèn)書以證實(shí)保險(xiǎn)公司已履行告知義務(wù)。本院認(rèn)為，履行告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不僅要在保單上作出明確說(shuō)明，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人作出說(shuō)解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。首先，按傷殘等級(jí)進(jìn)行比例賠付屬于保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容，應(yīng)在投保單或保險(xiǎn)單上進(jìn)行約定。而本案保險(xiǎn)單及投保單上均只書面記載了每人傷亡責(zé)任限額20萬(wàn)元，未對(duì)“按傷殘等級(jí)比例賠付”進(jìn)行追加陳述，在用黑體字加粗的足以引起投保人注意的特別約定清單上，亦無(wú)“按傷殘等級(jí)比例賠付”字樣。其次，保險(xiǎn)條款附件中以表格形式約定了比例賠付的內(nèi)容，但未使用加粗字體等足以引起投保人注意的文字對(duì)表格進(jìn)行解釋說(shuō)明，且客戶權(quán)益保障確認(rèn)書、保險(xiǎn)條款僅加蓋原告公章，無(wú)原告投保經(jīng)手人簽字亦未填寫時(shí)間，證據(jù)形式上存在瑕疵，故，對(duì)保險(xiǎn)公司辯稱其已履行告知義務(wù)，該免責(zé)條款生效的辯解意見不予采納。原告因其職工陳美然工傷支付的工傷保險(xiǎn)待遇賠款共計(jì)784691元，已超過20元的賠償限額。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定賠付20萬(wàn)元。二、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用賠付數(shù)額。保險(xiǎn)合同特別約定清單上約定，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用絕對(duì)免賠額500元或10%，二者取高者。故應(yīng)按照500元進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)扣減，陳美然醫(yī)藥費(fèi)有醫(yī)療費(fèi)發(fā)票為證，即2131元-500元=1631元。三、關(guān)于保險(xiǎn)公司辯稱原告未按時(shí)報(bào)案，扣減30%保險(xiǎn)賠款的問題。保險(xiǎn)合同特別約定清單約定“發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人必須在48小時(shí)內(nèi)撥打95××8電話報(bào)案，未及時(shí)報(bào)案造成損失和后果由被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)，保險(xiǎn)公司可以在30%的比例內(nèi)扣減保險(xiǎn)賠款”。首先，保險(xiǎn)公司扣減的是延遲報(bào)案擴(kuò)大的損失還是發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)已存在的損失，雙方約定不明；其次，根據(jù)“特別約定清單”第6條約定“職業(yè)性疾病，勞動(dòng)部門認(rèn)定工傷的保險(xiǎn)人予以賠償，勞動(dòng)部門沒有認(rèn)定工傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”，雙方對(duì)職業(yè)性疾病發(fā)生保險(xiǎn)事故以勞動(dòng)部門認(rèn)定為工傷的時(shí)間為準(zhǔn)。原告職工陳美然于2017年1月25日被勞動(dòng)部門認(rèn)定為工傷，但原告于2017年1月13日就已報(bào)案，故不存在延遲報(bào)案的情形，對(duì)保險(xiǎn)公司辯稱扣減30%的意見不予采納。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條之規(guī)定判決如下：
原告遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司李家崗煤礦與被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司當(dāng)陽(yáng)支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年8月2日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人喻宏偉、被告委托訴訟代理人胡朝陽(yáng)到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

一、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司當(dāng)陽(yáng)支公司支付原告遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司保險(xiǎn)金額共計(jì)201631元。二、駁回原告遠(yuǎn)安縣張家灘煤炭有限公司李家崗煤礦其他訴訟請(qǐng)求。上述給付款于本判決生效后十日內(nèi)履行。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)11648元，減半收取計(jì)5824元，由原告負(fù)擔(dān)3662元，被告負(fù)擔(dān)2162元。原告已預(yù)交5824元，被告在執(zhí)行階段支付給原告2162元。如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省宜昌市中級(jí)人民法院。

審判員　　鄭小清

書記員：陳茜