原告:邊素結(jié),女,1982年3月15日出生,漢族,住高陽縣。
委托訴訟代理人:甄雅欽,河北榜端律師事務(wù)所律師。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司保定中心支公司住所地:保定市建新大街1188號。
負(fù)責(zé)人:王妙深,系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:魏曉妹,河北輔仁律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:王會杰,系該公司職員。
原告邊素結(jié)與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司保定中心支公司(以下簡稱太平洋保險)人身保險合同糾紛一案,本院于2017年1月10日立案后,依法適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告邊素結(jié)委托訴訟代理人甄雅欽、被告太平洋保險委托訴訟代理人魏曉妹到庭參加訴訟;被告太平洋保險委托訴訟代理人王會杰未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:依法判令被告給付原告保險賠償金64000元并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由:原告于2013年10月9日在被告處簽訂人身保險合同,險種為金佑人生終身壽險(分紅型)、××保險,投保人為高運(yùn)濤,被保險人為邊素結(jié)。2016年8月1日,原告因頭疼、頭暈并伴有腦出血等癥狀到中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院住院治療,在完善相關(guān)檢查,明確診斷后,于2016年8月10日行腦腫瘤切除手術(shù),現(xiàn)原告已出院休養(yǎng)。原告依據(jù)保險合同向被告提交理賠申請,但被告以原告屬××為由僅給付保險金額20%,即16000元,原告對此不予認(rèn)可,原告所患××,被告應(yīng)按保險合同賠償原告重大××保險金8萬元,即被告應(yīng)另行給付保險金64000元,被告拒絕向原告給付保險金,為維護(hù)原告的利益,提起訴訟。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2013年10月8日,投保人高運(yùn)濤以其妻子邊素結(jié)為被保險人在被告處投保金佑人生終身壽險(分紅型)8份,保險期間是2013年10月8日零時至終身,保險金額為80000元,交費(fèi)方式為按年(10次交清),每期保費(fèi)4192元;××保險8份,本附加合同的有效保險金額為主險合同的有效保險金額,交費(fèi)方式為按年(10次交清),保險期間是2013年10月8日零時至終身止,每期保費(fèi)1096元。2013年10月7日被告向高運(yùn)濤出具人身保險投保提示書,投保人高運(yùn)濤在該處簽名,同日,投保人/被保險人在個人人身保險投保單第六部分聲明與授權(quán)一欄內(nèi)載明:本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性。高運(yùn)濤在投保人,邊素結(jié)在被保險人處簽名,后被告向邊素結(jié)簽發(fā)了保險單。
中國太平洋人壽保險股份有限公司金佑人生終身壽險(分紅型)條款第1.1約定:“本合同是您與我們約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議,包括本保險條款、保險單、投保單及其他投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他您與我們共同認(rèn)可的書面協(xié)議”;第2.1約定:“(1)本合同的有效保險金額包括基本保險金額與累積紅利保險金額。若發(fā)生減保或您與我們約定的其他情形導(dǎo)致有效保險金額變更的,本合同的有效保險金額將相應(yīng)調(diào)整。(2)本合同的基本保險金額按份計算,每份為人民幣10000元?!保坏?1.1約定:“明確說明與如實(shí)告知訂立本合同時,我們應(yīng)向您說明本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除我們責(zé)任的條款,我們在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明,未作出提示或者說明的,該條款不產(chǎn)生效力”。××保險條款第2.3約定:××保險金(1)若被保險人因遭受意外傷害××(無論一種或者多種,下同),或在本附加險合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后因意外傷害意外的原因,××,××保險金,主險合同與本附加險合同終止?!痢撂崆敖o付保險金(1)若被保險人因遭受意外傷害××(無論一種或者多種,下同),或在本附加險合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后因意外傷害意外的原因,××,××保險金額的20%給付××提前給付保險金予重大××保險金受益人……。
2016年8月1日,原告因間歇性頭痛、頭暈2月余并伴有腦出血等癥狀到中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院住院治療,最后診斷為:1、腦出血;2、海綿狀血管瘤;3、血管畸形;4、××2級(很高危);5、顱內(nèi)感染。原告于2016年8月10日8點(diǎn)30分至15點(diǎn)40分在全麻下行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路腦腫瘤切除手術(shù),現(xiàn)原告已出院。原告依據(jù)保險合同向被告提交理賠申請,被告以原告屬××為由給付保險金額20%,即16000元,紅利增值部分224.78元,輕癥關(guān)愛金389.39元。
上述事實(shí),有雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)材料及當(dāng)庭陳述在案佐證。
本院認(rèn)為,原告邊素結(jié)丈夫高運(yùn)濤向被告太平洋保險投保,并按照約定支付保險費(fèi),被告向原告邊素結(jié)簽發(fā)了《金佑人生終身壽險(分紅型)》、××保險》后,雙方人身保險合同成立。該合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示,內(nèi)容符合法律規(guī)定,合同合法有效。雙方應(yīng)當(dāng)以誠實(shí)信用為原則,按照合同約定全面履行各自的權(quán)利義務(wù)。
原告邊素結(jié)保險期間因海綿狀血管瘤住院,實(shí)施了全麻擴(kuò)大翼點(diǎn)入路腦腫瘤切除手術(shù)。原告認(rèn)為被告應(yīng)按照重大××賠付其保險費(fèi)80000元,××給付保險費(fèi)16000元?!痢恋亩x10.1.8包括腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤,并未明確寫明包括海綿狀血管瘤,原告病癥又符合重大××9.1.9良性腫瘤中已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,并做了頭部CT掃描檢查、MRI檢查(頭顱核磁檢查),并實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)的規(guī)定,且該項(xiàng)條款中并未明確記載海綿狀血管瘤不在保障范圍內(nèi),既然本案中被告提供的保險合同中重大××、××均未對海綿狀血管瘤作明確規(guī)定,被告也不能證明其向原告對提前給付重大××保險條款中各項(xiàng)條款內(nèi)容及法律后果作出了一般人能夠理解的解釋說明,由于保險合同系被告提供的格式合同,根據(jù)合同法的規(guī)定,對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款方的解釋。故本案對原告所患腦出血、××癥,按一般理解,××,原告的訴訟依法成立,本院予以支持。被告按照××賠付原告20%的保險金的主張證據(jù)不足,本院不予支持。
綜上所述,依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條、第六十條,《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第三十條的規(guī)定,判決如下:
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司保定中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告邊素結(jié)保險金64000元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1400元,減半收取700元,由被告中國太平洋人壽保險股份有限公司保定中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可自判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。
審判員 王微微
書記員:段希希
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