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趙某某與陽光財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司保險糾紛一審民事判決書

2021-07-29 塵埃 評論0

原告:趙某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住山東省龍口市。
委托訴訟代理人:遲學昌,青島市北恒潤法律服務所法律工作者。
被告:陽光財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司,住所地青島市市南區(qū)東海西路12號甲國際貿(mào)易集團大樓四層。
主要負責人:于建軍,職務總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:馮兆偉,山東兆基律師事務所律師。
委托訴訟代理人:姚文秀,山東兆基律師事務所律師。

原告趙某某訴被告陽光財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司(以下簡稱陽光保險青島分公司)保險合同糾紛一案,本院于2016年4月5日立案后,依法適用普通程序,公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人遲學昌、被告委托訴訟代理人姚文秀到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結。
趙某某向本院提出訴訟請求:1.被告支付殘疾賠償金31462元;2、被告支付意外傷害醫(yī)療費13658.8元;3、被告支付住院津貼140元(20元/天乘7天);4、被告承擔本案訴訟費。事實和理由:原、被告系保險服務合同關系。原告于2013年11月1日乘坐交運集團的魯B×××××號大型普通客車與魯B×××××車輛發(fā)生交通事故,導致乘客原告受傷住院。本案后經(jīng)萊西市人民法院審理查明(2015西民初字第1404號),明確了本次交通事故各方當事人的法律權益和案件事實。原告在此次乘坐購票時,除購買了車票之外單獨購買了由被告銷售的《乘客人身意外傷害保險》一份,上面明確的標注了保險責任和賠付金額。當原告此次交通事故案件審理查明之后,原告持法院判決書當面找到被告(幾經(jīng)輾轉以為姓廖的經(jīng)理,電話:133××××2706)兌現(xiàn)保單時,被告稱只愿意承擔醫(yī)療費和住院津貼費用,對于殘疾賠償金不予認可為由拒絕賠付,經(jīng)協(xié)商無果。原告認為被告既然出售其保險業(yè)務,就應該按照保險責任進行賠付。不應實際情況發(fā)生后“討價還價”甚至拒絕賠付,這是對投保人不公平的。
被告陽光保險青島分公司辯稱:在審查原告在被告處投保意外傷害險情況屬實的情況下,被告同意根據(jù)被告合同的約定給予賠償,本案原告是否因保險中約定的事宜受傷,其損失是否屬于保險合同約定的范圍無法確定,被告認為原告訴稱的傷情與客觀事實不符,其傷殘評定應按照《人身保險評定標準》進行鑒定,即使原告?zhèn)闃嫵墒墏麣埥痤~,其保險金額不應超過意外傷害殘疾保險金額的10%,本案已過訴訟時效,被告不應承擔賠償責任,本案訴訟費不應由被告承擔。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了質證。對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。根據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定事實如下:
2013年11月1日,趙某某購買了青島至黃城的車票一張,同時購買了《陽光保險集團財產(chǎn)保險乘客人身意外傷害保險》一份。保單載明的保險責任為:意外傷害身故、殘疾保險金額8萬元,意外傷害醫(yī)療保險金額16000元,意外傷害住院津貼20元/天;保險期間為原告持有效車票登上當日當次交通工具時起至離開當日當次交通工具時止。保險單載明:為充分保障您的權益,請您務必到候車大廳信息采集區(qū)補錄身份信息或將保險單回執(zhí)聯(lián)上親筆簽名并填寫證件號碼后將回執(zhí)聯(lián)投擲到信息采集區(qū)保單回執(zhí)箱內(nèi)。下方(副本)即回執(zhí)聯(lián)部分載明:聲明貴公司已對保險合同內(nèi)容,尤其是免除保險人責任內(nèi)容履行了明確說明義務。本人已經(jīng)充分理解本保險合同中各項內(nèi)容,尤其是保險責任、責任免除等事項,并同意遵守。原告未在副本(回執(zhí)聯(lián))投保人簽名處簽名。保險單背面保險條款簡介第2條意外傷害殘疾保險金給付載明:被保險人在保險責任有效期間內(nèi)凡持有效客票乘坐營業(yè)交通工具發(fā)生意外傷害事故,自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險合同所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾程度之一的,被告按該表所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金;第3條意外傷害醫(yī)療保險金給付載明:被保險人在保險責任有效期間內(nèi)凡持有效客票乘坐營業(yè)交通工具發(fā)生意外傷害事故,在中華人民共和國衛(wèi)生行政部門批準的二級以上(含二級)的醫(yī)院診療,或被告在該次意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的,符合保險單簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險(指城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等非商業(yè)性質保險)藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準的必須的醫(yī)療費用,被告按條款規(guī)則計算給付保險金;第4條意外傷害住院津貼保險金給付載明:被保險人遭受主保險合同保險責任范圍內(nèi)的意外傷害事故,并以該次意外傷害事故為直接且單獨原因導致傷害,須入院治療,被告按條款規(guī)則計算給付意外傷害住院津貼,原告因保險事故須到醫(yī)院進行合理且必須的住院治療,在本附加保險合同載明的保險期間內(nèi),超過三天的,從第四天起,給付“意外傷害住院津貼”,每次保險事故累計住院治療天數(shù)以90日為限,累計賠付最高天數(shù)200天,保險人對超出部分不承擔給付意外傷害住院津貼責任;上述內(nèi)容為保險條款摘錄,未盡事宜《陽光營業(yè)交通工具乘客綜合意外傷害保險條款(2013版)》、《附加個人意外傷害住院津貼保險條款(2010版)》為準。
當日,王鵬駕駛魯B×××××號大型普通客車載趙某某等人沿萊西市城區(qū)廣州路由南向北行駛至重慶西路交叉路口處,遇李行開駕駛魯B×××××號輕型普通貨車載盧彩合沿萊西市重慶西路由西向東行駛,兩車相撞,致原告受傷。該事故經(jīng)萊西市公安局交通警察大隊現(xiàn)場勘察及調(diào)查后認定:李行開與王鵬均承擔事故同等責任,趙某某不承擔事故責任。
后原告將李行開、王鵬、交運集團公司、中國人壽保險股份有限公司青島市分公司訴至山東省萊西市人民法院,經(jīng)該院(2015)西民初字第1404號案件審理認定:原告受傷后,當即被送到萊西市人民醫(yī)院救治,支出醫(yī)療費527.3元;2013年11月4日、5日到龍口市人民醫(yī)院診治,支出醫(yī)療費1234元;2013年11月26日到青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療7天,期間指出醫(yī)療費11897.5元,其中含自費藥費用3341.85元;2013年12月3日,購買助行器支出380元。關于原告主張的醫(yī)療費為15665.01元,××例、出院記錄、醫(yī)療費單據(jù)、住院費用明細匯總表等相關證據(jù)證明的與治療本傷害有關的醫(yī)療費為13658.8元,本院予以認定;其余部分因無病例、處方記載,不能證實系治療本次事故所致傷害所支出,本院不予認定。原告主張的住院伙食補助費140元(20元/天*7天),均證據(jù)確實充分且符合法律規(guī)定,本院予以認定。原告的醫(yī)療費、住院伙食補助費,共計13798.8元,超過機動車交通事故強制保險中醫(yī)療費用賠償一萬元的限額,應由中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司青島市分公司賠償一萬元(含自費藥費用),超出限額的3798.8元,應由李行開與交運集團公司各承擔1899.4元。在該案件審理過程中,經(jīng)法院委托,青島萬方醫(yī)學司法鑒定所根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的規(guī)定對趙某某的損傷程度進行了鑒定,鑒定結論為10級傷殘。
在本案訴訟過程中,陽光保險青島分公司向本院提出鑒定申請,申請按照《人身保險傷殘評定標準》(2010版)對趙某某的傷殘等級進行鑒定。本院依法委托青島萬方司法鑒定所進行鑒定,鑒定結論為:趙某某的損傷根據(jù)陽光保險股份有限公司《個人意外傷害保險條款》(2010版)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(保監(jiān)發(fā)【1999】237號)的規(guī)定,不構成傷殘等級。

本院認為,原告在購買車票時同時購買了一份《乘客人身意外傷害保險》,原、被告之間形成保險合同關系,雙方均應當按照保險合同的約定履行各自的義務。原告在乘車時發(fā)生交通事故造成損傷,原告有權向被告主張保險金。保險條款中載明了造成本保險合同所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾程度之一的,被告按該表所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金,該條款屬于免責條款。雖然原告未在保險單副本投保人簽名處簽名,但原告持有該副本,保險單背面所附保險條款簡介中也載明了依據(jù)該比例表進行賠付,結合該保險的特殊形式,被告無法將該比例表直接附在保險單背面,本院認定被告已就該免責條款向投保人履行了提示和明確說明的義務,該免責條款對原告有效。但是該比例表對殘疾程度的限定,在《道路交通事故受××致殘等級》發(fā)布后,已不能適應現(xiàn)代保險的發(fā)展要求和消費者的現(xiàn)實需求,該比例表于2013年6月4日被中國保險監(jiān)督管理委員會廢止,但對于殘疾程度的高低應按比例進行賠付符合公平原則。本案中,原告根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的標準鑒定為10級傷殘,被告應參照保險合同所附比例表中最低級別第七級的賠付比例進行賠付,即按照意外傷害殘疾保險金8萬元的10%進行賠付8000元。原告主張的醫(yī)療費已在萊西市人民法院(2015)西民初字第1404號案件中得到了賠付,因醫(yī)療費系補償性質,本院對原告主張的醫(yī)療費不再予以支持。原告主張的住院津貼20元/天*7天=140元,符合合同約定,本院予以支持。綜上,被告應當向原告支付保險金8140元。對于被告抗辯的訴訟時效問題,本院認為原告向被告主張的醫(yī)療費金額等保險金需以萊西市人民法院(2015)西民初字第1404號案件所確定的由侵權方承擔的賠償金額為依據(jù),因此原告的起訴未超過訴訟時效。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十三條、《最高人民法院關于審理民事案件適用訴訟時效制度若干問題的規(guī)定》第十二條之規(guī)定,判決如下:

陽光財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向趙某某支付保險金8140元。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費932元,由被告負擔168元,原告自行負擔764元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,交納上訴案件受理費,并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于山東省青島市中級人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)未交納上訴案件受理費的,按自動撤回上訴處理。

審判長 趙斐
人民陪審員 范立云
人民陪審員 蔡新友

書記員: 莊曉婷

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