原告:趙某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住武邑縣。
委托訴訟代理人:崔保軍(系原告趙某某之夫),男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住武邑縣。
委托訴訟代理人:許雙鳳,衡水市武邑縣德眾法律服務(wù)所法律工作者。
被告:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司,住所地:河北省石家莊市裕華西路18號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9113000075403272XJ。
負(fù)責(zé)人:王吉山,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:陳浩,男,中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司武邑支公司職工。
委托訴訟代理人:鄭寧寧,河北中衡誠信律師事務(wù)所律師。
原告趙某某與被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司(以下簡稱人壽河北公司)健康保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年2月14日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告趙某某委托訴訟代理人許雙鳳,被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司委托訴訟代理人陳浩、鄭寧寧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告趙某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:判令被告支付重大疾病保險(xiǎn)金4萬元及精神損失費(fèi)5000元。事實(shí)與理由:原告趙某某于2008年11月30日經(jīng)中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司武邑縣支公司(以下簡稱人壽武邑公司)業(yè)務(wù)銷售員董春梅介紹,在人壽武邑公司注冊(cè)所在地和經(jīng)營所在地購買了康寧定期保險(xiǎn)(2007修訂版),被告人壽河北公司出具了2008-133000-426-01581602-6號(hào)康寧定期保險(xiǎn)合同,雙方約定交費(fèi)期為10年,自2008年11月30日起生效至2018年11月29日止,交費(fèi)日期為每年的11月30日。原告按照合同約定自2008年11月30日開始每年按照1480元交納相關(guān)保費(fèi)至2016年11月30日,已連續(xù)交納8年保費(fèi)共計(jì)11840元。2016年6月20日,原告因“右肩胛背部疼痛15天伴腹部及雙下肢麻木10天,加重4天”在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院住院治療,被診斷為“乳腺骨癌轉(zhuǎn)移伴雙下肢不全癱”等癥,住院治療29天后出院。出院后,原告向被告提出理賠,要求被告依照上述合同約定支付重大疾病保險(xiǎn)金4萬元,但被告拒賠。原告認(rèn)為被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)金責(zé)任,同時(shí)因?yàn)楸桓婢苜r致使原告現(xiàn)無錢款繼續(xù)醫(yī)治、且現(xiàn)在原告已身體癱瘓,給原告造成重大精神和心理負(fù)擔(dān)。原告在庭審中補(bǔ)充如下內(nèi)容:1、本案應(yīng)當(dāng)適用《保險(xiǎn)法》規(guī)定。2、根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條“不可抗辯條款”:自合同成立之日起超過二年的,保險(xiǎn)人不得以任何理由解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。被告應(yīng)當(dāng)向原告給付4萬元保險(xiǎn)金。3、簽訂合同時(shí),原告已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù),不存在惡意投保等故意或過失行為。4、被告未就“在本合同生效之日起一百八十日內(nèi)患重大疾病”等免責(zé)條款向原告作出“足以引起投保人注意”的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容向投保人作書面或口頭說明,故該條款不能作為被告免責(zé)理由,且被告對(duì)于重大疾病的高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)采取聽之任之、放任自流的態(tài)度,其本身具有故意或重大過錯(cuò),因此被告應(yīng)當(dāng)對(duì)后果承擔(dān)全部責(zé)任。
本院認(rèn)為,根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(一)》第三條規(guī)定,保險(xiǎn)合同成立于保險(xiǎn)法施行前而保險(xiǎn)標(biāo)的轉(zhuǎn)讓、保險(xiǎn)事故、理賠、代位求償?shù)刃袨榛蚴录?,發(fā)生于保險(xiǎn)法施行后的,適用保險(xiǎn)法的規(guī)定。本案所涉保險(xiǎn)合同于2008年11月29日簽定,但原告申請(qǐng)理賠在2016年,故本案應(yīng)適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》。
被告辯稱根據(jù)涉訴合同中《康寧定期保險(xiǎn)條款》第五條規(guī)定,被保險(xiǎn)人于本合同生效之日起一百八十日內(nèi),因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的重大疾?。o論一種或多種),本合同終止,本公司按照本合同所交保險(xiǎn)費(fèi)(不計(jì)利息)給付重大疾病保險(xiǎn)金。但涉訴合同中《康寧定期保險(xiǎn)條款》第五條第一項(xiàng)的內(nèi)容為:“被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后復(fù)效)之日起一百八十日后,初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患合同所指的重大疾病(無論一種或多種),本公司按基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本合同終止?!北桓嫠鰞?nèi)容與合同約定內(nèi)容不一致。被告上述辯稱內(nèi)容與涉訴合同中《康寧定期保險(xiǎn)條款》第六條責(zé)任免除條款的內(nèi)容基本相同。被告雖無法提供有原告簽名的《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》原件,但原告證據(jù)2保險(xiǎn)合同中包涵《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》,本院認(rèn)可被告已對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,作出了足以引起原告注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容向原告作出了明確說明。
被告答辯觀點(diǎn)可歸納為:因原告2008年12月發(fā)生保險(xiǎn)事故不向被告申請(qǐng),其主觀上故意拖延時(shí)間,致使被告對(duì)其2008年12月所患乳腺癌無法查證,進(jìn)而無法提供證據(jù)證明原告2016年所患“乳腺骨癌轉(zhuǎn)移伴雙下肢不全癱”等癥系是原告2008年12月所患乳腺癌的繼發(fā)疾病,所以此案不應(yīng)該屬于保險(xiǎn)法2年的限制。本院認(rèn)為,涉訴合同中《康寧定期保險(xiǎn)條款》第五條第一項(xiàng)確就“初次發(fā)生”進(jìn)行了約定,但第六條第九項(xiàng)未就“初次發(fā)生”進(jìn)行約定。第十四條保險(xiǎn)事故通知約定:投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起十日內(nèi)以書面形式通知本公司,否則,投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)承擔(dān)由于通知延遲致使本公司增加的查勘、檢驗(yàn)等費(fèi)用,若由此造成保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損害程度無法確定的,本公司對(duì)無法確定的部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。本案中,原告未就其2008年12月患乳腺癌疾病通知被告,原告亦未依據(jù)其2008年12月所患乳腺癌要求被告給付保險(xiǎn)金,而是選擇繼續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi),這是原告對(duì)自己權(quán)利的處分,并未加重被告的理賠責(zé)任,不能成為減輕被告舉證責(zé)任的理由。被告以“原告2008年12月發(fā)生保險(xiǎn)事故不向被告申請(qǐng)”為由,主張?jiān)鎽?yīng)對(duì)被告無法舉證證明原告目前診斷疾病是乳腺癌的繼發(fā)疾病承擔(dān)責(zé)任的觀點(diǎn),本院不予支持?!侗kU(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定,訂立保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。自合同成立之日起超過二年的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。該條款系不可抗辯條款,是為了穩(wěn)定保險(xiǎn)關(guān)系,使投保人在投保關(guān)系成立后不致?lián)倪€會(huì)被解除合同。按該條款規(guī)定,投保人在投保時(shí)不如實(shí)告知保險(xiǎn)人自己曾患重大大病等情形的,保險(xiǎn)人只在合同成立之日起的二年內(nèi)享有解除合同的權(quán)利。本案中,原告在投保后,未告知被告自己患重大疾病,其過錯(cuò)程度顯然并不比投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)更嚴(yán)重,故被告享有解除合同權(quán)利的時(shí)限不應(yīng)超過原告合同成立之日起二年。本案所涉合同成立至今已逾八年,被告以原告八年前曾患疾病,觸發(fā)免責(zé)條款為由,要求解除合同,有違不可抗辯條款的立法本意。綜上,對(duì)被告“不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,退還原告現(xiàn)金價(jià)值,合同終止”的答辯意見本院不予采納。
原告已按涉訴合同約定向被告支付保險(xiǎn)費(fèi),被告當(dāng)原告疾病達(dá)到合同約定的條件時(shí),應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。涉訴合同中《康寧定期保險(xiǎn)條款》第四條保險(xiǎn)期間約定,本合同的保險(xiǎn)期間為本合同生效之日起至被保險(xiǎn)人年滿七十周歲的年生效對(duì)應(yīng)日止。原告于41周歲時(shí),被診斷為“乳腺骨癌轉(zhuǎn)移伴雙下肢不全癱”等癥,符合涉訴合同中《康寧定期保險(xiǎn)條款》第二十三條重大疾病1、惡性腫瘤的范圍。涉訴合同中《保險(xiǎn)單》約定康寧定期保險(xiǎn)(2007修訂版)的保險(xiǎn)金額為40000元。依照涉訴合同中《康寧定期保險(xiǎn)條款》第五條保險(xiǎn)責(zé)任第一項(xiàng)的約定,被告應(yīng)按40000元的基本保險(xiǎn)金額向原告給付重大疾病保險(xiǎn)金。原告要求被告支付其精神損失費(fèi)5000元,但未提供有效證據(jù)予以證實(shí),缺乏事實(shí)和法律依據(jù),本院不予支持。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第三款、第二十三條第一款,《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條第二款之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告趙某某給付重大疾病保險(xiǎn)金40000元。
二、駁回原告趙某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)463元(已減半),由原告趙某某負(fù)擔(dān)51元,由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司負(fù)擔(dān)412元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省衡水市中級(jí)人民法院。
審判員 王維宇
書記員:井濤
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