原告:趙某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市青浦區(qū)。
委托訴訟代理人:金逸凱,上海達賢律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:范華,上海達賢律師事務(wù)所律師。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司,住所地廣東省深圳市。
法定代表人:丁新民,董事長。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司,住所地上海市靜安區(qū)。
負責人:韓光,總經(jīng)理。
兩被告共同委托訴訟代理人:鄧哲,北京觀韜中茂(上海)律師事務(wù)所律師。
兩被告共同委托訴訟代理人:李璇,北京觀韜中茂(上海)律師事務(wù)所律師。
原告趙某某與被告中國平安人壽保險股份有限公司(以下簡稱平安公司)、被告中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司(以下簡稱平安上海分公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2019年6月11日立案后,依法適用簡易程序,于2019年8月16日公開開庭審理。原告趙某某及其委托訴訟代理人金逸凱、范華,兩被告共同委托訴訟代理人鄧哲、李璇到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:1、兩被告給付原告保險金37萬元;2、本案訴訟費由兩被告承擔。事實和理由:原告2018年11月28日在被告處投保,雙方簽訂編號為PXXXXXXXXXXXXXXX的《人身保險合同》,其中約定重疾保險金37萬元。合同簽訂后,原告按時支付了保險費。2019年4月27日原告被確診患有右乳惡性腫瘤,同年5月14日原告向被告申請保險理賠遭拒,被告向原告發(fā)送了《理賠決定書》,單方面解除雙方的保險合同。原告認為,原被告雙方的合同真實有效,原告所患疾病在被告的保險理賠范圍之內(nèi),被告應(yīng)按照合同的約定向原告進行理賠,故訴至法院。
被告平安上海分公司、平安公司共同辯稱,不同意原告的訴訟請求1,被告已經(jīng)依法解除保險合同,退還保險費用,不應(yīng)承擔理賠責任。本案訴訟費由法院依法裁決。
原告為證明其主張,向本院提供以下證據(jù):
1、《人身保險合同》(合同號:PXXXXXXXXXXXXXXX),證明原告與被告之間的保險合同關(guān)系;
2、理賠決定通知書,證明被告拒賠的事實;
3、原告病歷本復(fù)印件,證明2018年-2019年期間原告只看過一次門診,在本次出險之前原告健康無恙。
4、體檢報告,證明原告既往病史和乳腺有關(guān)的僅僅是左側(cè)乳腺結(jié)節(jié),原告沒有任何右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)。
兩被告對原告提供的證據(jù)1的真實性無異議,但認為原告對證據(jù)1合同第15頁第7.5條約定說明要如實告知,合同第40頁第51頁附加險部分約定適用主險條款,明確說明要如實告知,合同第54頁人身保險投保書第2頁健康告知詢問事項第4、5、7、11個問題,原告全部勾選否,但從其他材料表明這些問題的答案與事實不符,證明原告沒有履行如實告知義務(wù);對證據(jù)2真實性無異議,但通知書已經(jīng)明確說明被告向原告解除合同的理由,具有充分的事實及法律依據(jù),原告在投保前隱瞞疾病,按照合同約定,被告可以解除合同并不退還保費,但被告出于人道主義還是退還保費;對證據(jù)3真實性無異議,但認為每個醫(yī)院會有自己的病歷本,該證據(jù)不能證明在整個2018年原告沒有任何其他就醫(yī)或者檢查,不能達到原告的證明目的;對證據(jù)4真實性無異議,但認為該報告本身是賓館中的體檢中心,帶有療養(yǎng)性質(zhì),不具有專業(yè)性,可信度不高,原告在2017年就已經(jīng)知道自己有乳腺疾病,這也是其2018年年初去華山醫(yī)院診治的原因,該證據(jù)恰證明了原告明知自己有乳腺疾病,結(jié)節(jié)在左側(cè)還是右側(cè)不是有效的抗辯阻卻事由。
兩被告為證明其辯稱意見,向本院提供以下證據(jù):
1、《人身保險投保書》電子版,證明被告在投保書中作健康詢問,原告在投保時隱瞞了自己的身體和疾病狀況,沒有履行如實告知義務(wù);
2、《人身保險(個險渠道)投保提示書》,第10條加黑提示,證明保險人對如實告知義務(wù)進行充分的提示;
3、理賠材料,包括《體檢報告》、《入院記錄》、《出院小結(jié)》、《保險事故詢問筆錄》,證明原告2018年5月16日瑞慈醫(yī)院體檢顯示其患有左側(cè)乳腺結(jié)節(jié),2019年4月17日原告在上海中心醫(yī)院入院時主訴存在右乳腫大,但原告均未如實告知;
4、《國際疾病分類(ICD-10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊》,證明原告體檢過程中發(fā)現(xiàn)的情況足以影響保險人是否同意承保或提高保險費率;
5、《理賠決定書》及送達情況查詢頁面,證明被告在2019年5月14日作出理賠決定書,并于2019年5月15日通知原告解除保險合同;
6、公證書,證明平安金管家的操作過程,為了印證投保的操作流程,登陸需要本人身份證號碼、需要手寫簽名、健康告知詢問事項需要本人確認簽字、客戶申明確認后又人臉識別再次簽名,在該流程下,原告認為對之前的問題沒有確認是不可能的;
7、平安金管家APP后臺數(shù)據(jù)截圖,證明后臺數(shù)據(jù)有原告的身份證照片及人臉識別,原告應(yīng)當知道簽名的意義并對最終的結(jié)果承擔責任。
原告對兩被告提供的證據(jù)1、2真實性無異議,確認投保書上的簽名確系原告所簽,但不認可其證明目的;被告保險代理人在作健康詢問時沒有逐條詢問原告,只念了一遍如實告知,問了身高、體重等基礎(chǔ)問題,沒有詢問乳腺情況,且電子保單勾選等始終由代理人操作,原告無法確認簽訂的電子合同上是否加黑是否告知,故不足以證明被告已經(jīng)盡到了健康詢問的義務(wù),簽完單后代理人叮囑原告,如有電話回訪,告知健康事項的詢問均勾選了否;對證據(jù)3、4真實性無異議,但不認可證明目的,入院記錄及出院小結(jié)系記載有誤,原告在2019年3月前均未發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有問題,只說過自己左側(cè)乳房有問題,未說過右側(cè)乳房有結(jié)節(jié),從被告提供的其他證據(jù)也可以佐證這一點,同時詢問筆錄也可證明原告在2019年3月發(fā)現(xiàn)右乳腫脹,在此之前僅僅是左側(cè)乳腺結(jié)節(jié);證據(jù)4僅能證明乳腺增生在國際疾病目錄中,不能證明該病足以影響保險人承?;蛱岣弑YM,且該證據(jù)中感冒等疾病都有記載,原告的既往病史完全不足以影響保險人承?;蛱岣弑YM,同時根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會科普網(wǎng)絡(luò)平臺記載證明乳腺增生不是疾病,只是一種癥狀,與乳腺癌沒有直接關(guān)系,更不用說原告的既往病史是左側(cè)乳腺結(jié)節(jié),但確診的是右側(cè)乳腺腫瘤,兩者之間完全無關(guān),原告在投保時從未出現(xiàn)過任何惡性腫瘤的癥狀,也沒有懷疑有任何癥狀前往醫(yī)院就醫(yī);證據(jù)5真實性無異議;證據(jù)6、7真實性均無異議,但認為證據(jù)6是針對蘋果手機作出的,但原告實際使用的是安卓手機,無法確認蘋果和安卓手機在APP上內(nèi)容是一致的,不認可該份證據(jù)的相關(guān)性及關(guān)聯(lián)性,同時證據(jù)6、7只能證明原被告合法有效訂立了保險合同,無法證明被告代理人已就健康詢問事項逐條詢問原告,且被告在舉證環(huán)節(jié)犯了邏輯錯誤,證據(jù)6陳述登陸需要本人身份證號碼并上傳身份證復(fù)印件之后簽名,兩者無必然因果聯(lián)系,可能是代理人代為操作的。
對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。根據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定事實如下:
2018年5月16日,原告至上?!叭鸫冉】怠斌w檢,體檢結(jié)果顯示:“左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)。建議乳腺外科隨診,進一步檢查?!薄ⅰ半p側(cè)乳腺小葉增生”等。
2018年11月28日,原告向被告平安公司投保,被保險人為原告,《人身保險投保書(電子版)》(條形碼XXXXXXXXXXXXXXX)詢問事項“您目前或過去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進行過門診的檢查、服藥、手術(shù)或者其他治療”、“您過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學(xué)檢查(包括健康體檢)結(jié)果異?!薄澳欠衲壳盎蜻^去一年內(nèi)曾有過下列癥狀?……原因不明的包塊或腫物?”“您是否曾有……其他任何乳房、子宮、卵巢的疾???”處原告均勾選為“否”。投保人、被保險人聲明和授權(quán)處載明:“1.中國平安人壽保險股份有限公司及其代理人已提供本人所投保產(chǎn)品條款、對條款進行了說明尤其是對免除保險人責任條款、合同解除條款進行了明確說明,本人對所投保產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說明書已認真閱讀、理解并同意遵守。2.本人在投保書中的健康、財務(wù)及其它告知內(nèi)容均屬真實,與本投保書有關(guān)的問卷、體檢報告及對體檢醫(yī)生的各項陳述均確實無誤,如有不實告知,中國平安人壽保險股份有限公司(以下簡稱‘貴公司’)有權(quán)依法解除保險合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔保險責任,所有告知事項以書面告知為準,口頭告知無效。……13.本投保書的投保申請日為2018年11月28日,投保書由4頁組成,全部內(nèi)容均是在本人完全認可后生成?!痹嬖谕侗H?、被保險人聲明和授權(quán)處簽名。
同日原告在《人身保險(個險渠道)投保提示書》上簽字,《人身保險(個險渠道)投保提示書》第十條載明“我國《保險法》對投保人的如實告知行為進行了明確的規(guī)定。投保時,您填寫的投保單應(yīng)當屬實;對于詢問的有關(guān)被保險人的問題,您也應(yīng)當如實回答,否則可能影響您和被保險人的權(quán)益。為了有效保障您的權(quán)益,請您在投保提示書、投保單等相關(guān)文件親筆簽名或親自確認?!?。
根據(jù)合同號碼為PXXXXXXXXXXXXXXX的保險合同載明,成立日為2018年11月28日,投保人、被保險人均為原告,投保主險福滿分(1285),保險期間為30年,基本保險金額為37萬元;附加長險福滿分重疾(1286),保險期間為30年,基本保險金額37萬元;附加長險輕癥30豁免C(1289),保險期間同主險。保險單并載明:“以上輕癥30豁免C所豁免的保險費為‘福滿分’370000元基本保險金額對應(yīng)的年交保險費5402.00元,加上保險期間超過1年的附加險的年交保險費。”原告繳納首期保險費13,201.86元?!镀桨哺M分兩全保險條款》載明:“1.1保險責任在本主險合同保險期間內(nèi),我們承擔如下保險責任:滿期生存保險金被保險人于保險期滿時仍生存,我們按本主險合同及平安附加福滿分提前給付重大疾病保險合同所交保險費之和給付滿期生存保險金,本主險合同終止。上述‘所交保險費’按照期滿當時的基本保險金額確定的年交保險費和交費年度數(shù)計算。身故保險金被保險人身故,我們按身故時本主險合同的基本保險金額給付身故保險金,本主險合同終止。……7.5明確說明與如實告知訂立本主險合同時,我們會向您說明本主險合同的內(nèi)容。對本主險合同中免除我們責任的條款,我們在訂立合同時會在投保書、保險單或其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭的形式向您作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。我們就您和被保險人的有關(guān)情況提出詢問,您應(yīng)當如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響我們決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,我們有權(quán)解除本主險合同。如果您故意不履行如實告知義務(wù),對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。如果您因重大過失未履行如實告知義務(wù),對于保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,但會退還保險費。我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的,我們不得解除合同;發(fā)生保險事故的,我們承擔給付保險金的責任。上述合同解除權(quán),自我們知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。自本主險合同成立之日起超過2年的,我們不得解除合同;發(fā)生保險事故的,我們承擔給付保險金的責任。”《平安附加福滿分提前給付重大疾病保險條款》載明:“1.1保險責任在本附加險合同保險期間內(nèi),我們承擔如下保險責任:等待期從本附加險合同生效(或每次合同效力恢復(fù))之日起90日內(nèi),被保險人首次發(fā)病并經(jīng)醫(yī)院確診為本附加險合同約定的‘特定輕度重疾’或‘重大疾病’,我們不承擔保險責任,將退還您所支付的本附加險合同的保險費,本附加險合同終止;主險合同同時終止,將退還您所支付的主險合同的保險費。這90日的時間稱為等待期;被保險人因意外傷害發(fā)生上述情形的,無等待期。如果在等待期后發(fā)生保險事故,我們按照下列方式給付保險金:……重大疾病保險金被保險人等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生本附加險合同約定的‘重大疾病’,我們按照本附加險合同基本保險金額給付重大疾病保險金。我們給付重大疾病保險金后,本附加險合同終止,主險合同同時終止。重大疾病保險金給付以一次為限。若被保險人在本附加險合同生效前已發(fā)生某重大疾病,本附加險合同生效后再次發(fā)生該重大疾病的,我們不承擔重大疾病保險金保險責任?!覀兯U系闹卮蠹膊 ?、惡性腫瘤……1.2保險期間本附加險合同的保險期間分為自本附加險合同生效時起至被保險人60周歲保單周年日、70周歲的保單周年日、80周歲的保單周年日零時止三種,您在投保時可選擇其中一種,我們自本附加險合同生效時起開始承擔保險責任?!?.6適用主險合同條款下列各項條款,適用主險合同條款:(1)保險事故通知;(2)明確說明與如實告知……”保險合同附件包含《人身保險投保書(電子版)》(條形碼XXXXXXXXXXXXXXX)。
2019年4月17日,原告至上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院檢查,入院記錄列明“主訴發(fā)現(xiàn)右乳腫物1年,腫物增大半月?,F(xiàn)病史患者入院前1年無意中發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié),大小約6mm,當時自覺略有刺痛,不伴發(fā)熱、畏寒,不伴雙乳周期性脹痛,不伴局部皮膚紅腫,不伴局部皮膚破潰,不伴乳頭溢液,無雙上肢活動障礙,不伴惡心,不伴嘔吐,無咳嗽,無咳痰。就診余醫(yī)院完善B超提示右乳良性腫物,建議定期隨訪,后患者刺痛自行緩解,無再次發(fā)作。約半月前患者自覺腫物增大就診于華山醫(yī)院,完善B超提示右乳腫物較前明顯增大,建議手術(shù)手術(shù)治療,遂收入我院”。原告即入院治療。4月27日,該院出具出院小結(jié),載明“出院診斷右乳惡性腫瘤……入院時主要癥狀及體征主要癥狀:發(fā)現(xiàn)右乳腫物1年,腫物增大半月……”
2019年5月14日,原告向兩被告申請理賠。同日,被告平安上海分公司出具理賠決定通知書。該通知書載明,被告平安上海分公司以投保時存在違反如實告知義務(wù)的情況為由解除保險合同,并拒絕理賠,但通融退還保險費13,201.86元。被告于5月15日通過掛號信向原告發(fā)出理賠決定書,原告收到該理賠決定書。審理中,原告確認收到兩被告退還的保險費13,201.86元。
本院認為,本案的爭議焦點主要在于兩被告能否以原告未履行如實告知義務(wù)而解除合同并予以拒賠。法律規(guī)定,投保人在投保時對保險人相關(guān)的詢問未作如實告知,足以影響保險人的承保決定或者提高保險費率的,保險人有權(quán)據(jù)此解除合同并對合同解除前發(fā)生的保險事故不予理賠。涉案原告投保時,在《人身保險投保書(電子版)》載明的詢問事項“您目前或過去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進行過門診的檢查、服藥、手術(shù)或者其他治療”、“您過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學(xué)檢查(包括健康體檢)結(jié)果異常”“您是否目前或過去一年內(nèi)曾有過下列癥狀?……原因不明的包塊或腫物?”“您是否曾有……其他任何乳房、子宮、卵巢的疾病?”處均勾選為“否”,并在投保人、被保險人聲明和授權(quán)處簽名。然根據(jù)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院入院記錄載明,原告“主訴發(fā)現(xiàn)右乳腫物1年,腫物增大半月,嗣后原告被診斷為“右乳惡性腫瘤”,且原告于2018年5月16日在上?!叭鸫冉】怠斌w檢的結(jié)果顯示“左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)。建議乳腺外科隨診,進一步檢查”、“雙側(cè)乳腺小葉增生”等,故本院認為,原告在投保時未盡如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率,兩被告作為保險人,有權(quán)在知道有解除事由后30日內(nèi)行使合同解除權(quán)。本案中兩被告向原告發(fā)送理賠決定書,行使合同解除權(quán)未超過保險合同成立日起2年,故本案保險合同已經(jīng)解除。綜上,原告的訴訟請求于法無據(jù),本院難以支持。
據(jù)此,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定,判決如下:
駁回原告趙某某的全部訴訟請求。
案件受理費6,850元,減半收取為3,425元,(原告已預(yù)繳),由原告趙某某負擔。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按照對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院。
審判員:錢佳妹
書記員:蔣衛(wèi)麗
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