原告:趙某琦,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市。
委托訴訟代理人:王曉玉,上海市華天成律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:袁雪梅,上海市華天成律師事務(wù)所律師。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司,住所地上海市。
負責(zé)人:韓光,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:胡衛(wèi)民,上海致格律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:顧明飛,上海致格律師事務(wù)所律師。
原告趙某琦與被告中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司(以下簡稱平安保險上海分公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年9月3日日受理后,依法適用簡易程序,由審判員王麗君獨任審判,后因案情需要,本院依法組成合議庭,公開開庭進行了審理。2018年11月21日原告趙某琦的委托訴訟代理人王曉玉、被告平安保險上海分公司的委托訴訟代理人顧明飛到庭參加了第一次訴訟、2018年12月21日原告趙某琦的委托訴訟代理人袁雪梅、被告平安保險上海分公司的委托訴訟代理人顧明飛到庭參加了第二次訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:1、請求確認原、被告簽訂的《人壽保險合同》有效,并判令被告繼續(xù)履行合同。2、請求判令被告依照合同向原告支付保險金人民幣250,000元(以下幣種同)。3、請求判令被告依照合同支付原告醫(yī)療費用1,943.25元。4、請求判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。事實和理由:2016年8月29日,原、被告簽訂《人身保險合同》一份,約定原告投保被告的平安福(主險)、平安福重疾險15、長期意外13、豁免C加強版、健享人生B和意外醫(yī)療B。合同簽訂后,原告依約定期向被告支付了保費。2018年5月,原告在上海市交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院體檢,檢測結(jié)果為原告患有XXX疾病。2018年7月18日,原告住院接受手術(shù)治療,并于2018年7月20日出院。按照合同約定,原告所患疾病為被告“平安福重疾病15”理賠范圍,故原告按照合同約定向被告申請理賠,而被告以原告“投保前存在疾病史…在投保時未如實告知”為由,于2018年7月31日通知原告不予支付保險費,并要求解除合同。原告認為,在與被告簽訂合同時,已經(jīng)就被告詢問的內(nèi)容作了如實告知,并不存在被告所述:“投保前存在疾病史…在投保時未如實告知”的情況,故請求法院支持原告的訴訟請求。
原告為證明其主張,向本院提供:《人壽保險合同》(內(nèi)含:人身保險投保書電子版、人身保險投保提示書)、醫(yī)院檢測報告、出院小結(jié)、理賠決定通知書、人身險理賠批單、醫(yī)療住院收費票據(jù)、發(fā)票、上海建工醫(yī)院體檢中心“體檢報告”(2018年)復(fù)印件一份等。
被告辯稱:原告在投保時隱瞞既往病史,被告已與原告解除了保險合同,被告無需向原告理賠及向原告支付醫(yī)療費用,不同意原告的訴訟請求;既便法院判定被告應(yīng)該按保險合同理賠,理賠的費用,也僅為2937.31元。理由:原告在2015年3月、2016年3月有過二次體檢,其時已知道患有甲狀腺結(jié)節(jié),但2016年8月29日,原告趙某琦與被告平安保險上海分公司簽訂《人身保險合同》時,隱瞞患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”的事實,未履行如實告知義務(wù),故被告有權(quán)解除雙方簽訂的《人身保險合同》,請求駁回原告起訴。
被告對原告提供的證據(jù):《人壽保險合同》、出院小結(jié)、理賠決定通知書、人身險理賠批單、醫(yī)療住院收費票據(jù)、發(fā)票、上海建工醫(yī)院體檢中心“體檢報告”(2018年)的真實性無異議,對“醫(yī)院檢測報告”真實性,表示無法確認。
被告向本院提供:原告在上海建工醫(yī)院體檢中心的“體檢報告”(2015年、2016年)二份、原告要求理賠時,被告按“理賠”流程與原告通話聯(lián)系錄音一份。
針對被告的辯稱,原告表示:不存在故意隱瞞的事實,投保時并不知道自己患有甲狀腺結(jié)節(jié),當時自己身體沒有任何癥狀,且也沒有拿到過2015年、2016年體檢報告,對上述體檢報告中,關(guān)于患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”需要進一步治療并不知情。簽訂合同時,被告的“保險業(yè)務(wù)員”僅僅詢問原告是否患過“糖尿病”未及其他,“保險業(yè)務(wù)員”未出示任何書面材料,人身保險投保書電子版、人身保險投保提示書上雖有自己簽名,但投保填寫的選填項,均是被告“保險業(yè)務(wù)員”自行在電子設(shè)備上操作,隨后讓原告簽字。
原告對被告提供的證據(jù):上海建工醫(yī)院體檢中心的“體檢報告”(2015年、2016年)復(fù)印件、通話聯(lián)系錄音一份的真實性予以認可。
庭審中,原告撤回訴訟請求1中,關(guān)于確認原、被告簽訂的《人壽保險合同》有效的請求;請求法院判令被告繼續(xù)履行原、被告簽訂的《人壽保險合同》。
被告表示,從未提出過雙方簽訂的《人壽保險合同》無效,自己僅解除了雙方簽訂的《人壽保險合同》。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。
根據(jù)當事人陳述和上述經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定的事實如下:2016年8月29日,原告趙某琦(投保人、被保險人)與被告平安保險上海分公司簽訂《人身保險合同》(以下簡稱合同)一份,合同編號為PXXXXXXXXXXXXXXX),合同約定原告向被告投保主險:平安福(1118)、附加長險:平安福重疾15(1146)、長期意外13(1120)、豁免C加強版(1148)、附加一年期短險:健享人生B(522)、意外醫(yī)療B(528);其中,平安福(1118)基本保險金額260,000元、保險期間終身、交費年限30年、保險費4,316元;平安福重疾15(1146)基本保險金額250,000元、保險期間終身、交費年限30年、保險費2,425元;長期意外13(1120)基本保險金額200,000元、保險期間36年、交費年限30年、保險費760元;豁免C加強版(1148)保險期間30年、交費年限29年、保險費91.38元;合同約定,投保人、被保險人、生存保險受益人均為原告趙某琦,身故保險金受益人為法定100%;合同成立日、合同生效日均為2016年8月29日。同日,原告趙某琦簽署“人身保險投保書”(電子版)、“人身保險投保提示書”一份,“人身保險投保書”(電子版)載明:投保人趙某琦;主險中投保險種為平安福(1118)、平安福重疾15(1146)、長期意外13(1120)、豁免C加強版(1148)、健享人生B(522)基本+可選、意外醫(yī)療B(528);在“其他告知”一欄中,對詢問“您是否目前患有或過去曾經(jīng)患XXX疾病或手術(shù)史?A、腦、神經(jīng)系統(tǒng)及精神方面疾病…、B、心血管的疾病…、C、呼吸系統(tǒng)疾病…、D、消化系統(tǒng)疾病…、E、泌尿系統(tǒng)疾病…、F、骨骼、肌肉、結(jié)締組織疾病…、G、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病、例如:糖尿病、通風(fēng)、甲狀腺或甲狀旁腺疾病…、H、五官科疾病…、I、以上未提及的腫瘤:包括:肉瘤、癌、良性腫瘤、息肉、囊腫,均鉤選“否”;在投保人、被保險人聲明和授權(quán)一欄中,載明1、中國平安人壽保險股份有限公司及其代理人已提供本人所投保產(chǎn)品條款,對條例進行了說明尤其是對免除保險人責(zé)任條款、合同解除條款進行了說明,本人對所投保產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說明書已認真閱讀、理解并同意遵守。2、本人在投保書中的健康、財務(wù)及其它告知內(nèi)容均屬真實,與本投保書有關(guān)的問卷、體檢報告及體檢醫(yī)生的各項陳述均確實無誤,如有不實告知,中國平安人壽保險股份有限公司有權(quán)依法解除合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任,所有告知事項以書面告知為準,口頭告知無效;原告在投保人處簽名,被告代理人沈軍在代理人處簽名。接著,原告簽署“人身保險投保提示書”一份,“人身保險投保提示書”第十項載明:請您如實填寫投保資料,如實告知有關(guān)情況并親筆簽名:投保時,您填寫的投保單應(yīng)當屬實,對于代理人詢問的有關(guān)被保險人的問題,您也應(yīng)當如實回答,否則可能影響您和被保險人的權(quán)益…請您在投保提示書、投保單等相關(guān)文件親筆簽名或親自確認,原告在投保人處簽名,被告代理人沈軍在代理人處簽名。之后,原告按約向被告支付保險費。
2018年4月6日,原告因甲狀腺結(jié)節(jié)、胸壁腫物就診于上海市交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院(以下簡稱瑞金醫(yī)院)。2018年5月3日,瑞金醫(yī)院出具檢測報告,診斷意見,提示原告患有XXX疾病。2018年7月18日,原告入住瑞金醫(yī)院接受治療。出院時,由瑞金醫(yī)院出具的“出院小結(jié)”載明,原告入院、出院診斷均為“甲狀腺惡性腫瘤”,于2018年7月18日在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù),標本送冰凍病理診斷為乳頭狀微癌。隨后,原告以其所患的甲狀腺惡性腫瘤為“平安福重疾病15”理賠范圍為由,向被告提出申請理賠。2018年7月30日,被告理賠部員工就原告提出的理賠要求,與原告通話聯(lián)系核實相關(guān)情況,通話中,原告表示:其所患甲狀腺結(jié)節(jié),是在2017年體檢時檢查出來的,2017年之前其是正常的,當初買合同時,其并不知道自己有甲狀腺結(jié)節(jié)。被告通話中稱:當時投保書寫得清清楚楚。原告回答:你寫得清清楚楚,我那個時候在簽保單的時候上面也明確寫了,我那個時候身體是沒有任何狀況的。被告稱:有結(jié)節(jié)的話,你檢查的結(jié)節(jié)他會要求告知的,他上面寫的很清楚。原告回答:對,我檢查結(jié)節(jié),那個時候我又根本不知道。我現(xiàn)在都不知道有這樣兩份報告(2015年、2016年體檢報告)。被告又稱:如果投保前有檢查異常的,有異常的要告知,這個是最基本的。原告回答:有異常告知,我連自己都不知道自己有這樣一份檢查報告和異常的問題,我怎么告知?2018年7月31日,被告以原告“投保前存在疾病史…在投保時未如實告知”為由,向原告發(fā)出“理賠決定通知書”、人身險理賠批單,不予支付保險費通知,要求解除雙方簽訂的《人身保險合同》(合同編號為PXXXXXXXXXXXXXXX),拒絕了原告的理賠請求。
另查明,原告于2015年3月,在上海建工醫(yī)院體檢中心體檢,結(jié)論:左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),建議定期復(fù)查B超﹙3-6個月﹚。2016年3月,原告在上海建工醫(yī)院體檢中心體檢,結(jié)論:雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),建議定期復(fù)查B超﹙3-6個月﹚。2018年3月,原告在上海建工醫(yī)院體檢中心體檢,結(jié)論:右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)4a、甲狀腺左葉鈣化灶,建議頸外科診治。
本院認為:原、被告簽訂保險合同、投保書、提示書均為雙方真實意思表示,合法有效。雙方系保險合同法律關(guān)系,保險法第16條規(guī)定,“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除合同”。原告于2015年3月、2016年3月的體檢中,體檢結(jié)論均為甲狀腺結(jié)節(jié),但在簽署投保書,與前述情況相關(guān)的詢問時,均鉤選“否”,原告提出在投保時,對是否患有甲狀腺結(jié)節(jié)一節(jié),被告保險業(yè)務(wù)員并未問及,但原告在投保書、提示書簽署時,對此均未提出異議,原告在投保書、提示書簽字確認,應(yīng)屬對投保書、提示書內(nèi)容的認可,根據(jù)保險法司法解釋的規(guī)定,保險代理人代為填寫的保險單證內(nèi)容應(yīng)視為投保人的真實意思表示;庭審中,原告承認領(lǐng)取過2015年、2016年體檢報告,因此投保時,原告應(yīng)知道之前的體檢結(jié)論,投保書屬保險單證之一,體驗報告結(jié)論與投保書相關(guān)內(nèi)容回答不符,應(yīng)屬原告未履行如實告知義務(wù)。由于上述的體檢結(jié)論對于保險公司承保的險種確有影響。所以,被告以此為由解除保險合同,合法有據(jù)。原告主張對體檢結(jié)論不知情、投保時被告未問及是否患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”、原告亦未故意隱瞞,缺乏依據(jù),不予采信。原告要求撤回確認雙方簽訂的《人壽保險合同》有效的請求,與法不悖,予以準許,其其余訴訟請求,缺乏事實和法律依據(jù),不予支持。據(jù)此,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條、《關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定,判決如下:
原告趙某琦的訴訟請求不予支持。
案件受理費人民幣5,077元,由原告負擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院。
審判員:吳靜娟
書記員:王麗君
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