賠償申請書（供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用）

2018-02-18 塵埃 評論0

賠償申請書

（供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用）



賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。



（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務；委托代理人姓名、住址）



被請求賠償義務機關……（名稱）



（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復議機關的，還應當寫明復議機關名稱）



賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由）請求××××（賠償義務機關名稱）……



（申請賠償?shù)木唧w要求）。



（事實與理由：……）。



（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務機關的確認、決定或復議機關復議情況）



此致



××××（賠償義務機關或人民法院賠償委員會名稱）



附：在關法律文書及證明材料



賠償請求人（簽名或蓋章）



××××年××月××日