投保標(biāo)的項目

以何種價值投保

保險金額（元）

費率（#）

保險費（元）

基本險

特約保險標(biāo)的

總保險金額（大寫）                    （小寫）

附加險

總保險費（大寫）                      （小寫）

特別聲明：發(fā)生保險事故時，被保險人未按約定交付保險費，本公司不負(fù)賠償責(zé)任。

保險責(zé)任期限自_____年_____月_____日零時起至_____年_____月_____日二十四時止

特別

約定

被保險人地址：____________________

電話：____________________________

郵政編碼：________________________

行業(yè)：____________________________

所有制：__________________________

占用性質(zhì)：________________________

財產(chǎn)座落地址：____________________

共個地址：_____

保險人：__________ 保險有限公司

（蓋章）

地址：______________________________

郵編：______________________________

電話：______________________________

傳真：______________________________

__________年__________月__________日