原告:譚某某。
委托訴訟代理人丁赟,湖北豐年律師事務(wù)所律師。
被告:中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司荊州中心支公司(以下簡稱太平洋財保公司),住所地荊州市江津西路419號。
主要負責(zé)人程尚華,太平洋財保公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人齊奇,湖北思捷律師事務(wù)所律師。
原告譚某某與被告太平洋財保公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2016年7月22日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告譚某某的委托訴訟代理人丁赟、被告太平洋財保公司的委托訴訟代理人齊奇到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告譚某某向本院提出訴訟請求:要求被告給付原告保險金218727.59元(醫(yī)療費38727.59元,殘疾賠償金180000元),由被告承擔(dān)本案訴訟費。事實和理由:原告系松滋市建筑工程總公司的建筑工人。2015年2月10日8時30分,原告在松滋市金犀牛服飾有限公司宿舍樓施工現(xiàn)場拆除模板時不慎受傷,此后入住松滋市人民醫(yī)院治療,原告出院后,經(jīng)鑒定為工傷八級。因原告工作單位松滋市建筑工程總公司在被告處投保有建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險,而原告為被保險人及受益人之一,且原告就賠償事宜無法與被告協(xié)商一致,為維護合法權(quán)益,原告向法院起訴。
本院經(jīng)審理認定事實如下:原告譚某某系松滋市建筑工程總公司的工人,經(jīng)派遣到公司承建的松滋市金犀牛紡織服飾有限公司二分廠宿舍樓工地工作。2015年2月10日8時30分在施工拆除模板時摔倒受傷,后被送往松滋市人民醫(yī)院住院治療,住院醫(yī)療費為38727.59元。2016年3月9日,本院對原告訴松滋市興海勞務(wù)公司確認勞動關(guān)系一案做出(2016)鄂1087民初204號民事調(diào)解書,確認松滋市興海勞務(wù)公司已支付原告譚某某醫(yī)療費、生活費等計62137.59元。松滋市建筑工程總公司為原告等工人在被告太平洋財保公司投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險,基本保障600000元/人;附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險,法定十級傷殘600000元/人;附加短期意外傷害醫(yī)療保險,意外醫(yī)療100000元/人;免賠意外醫(yī)療保障:每人每次事故扣100,免賠額后按80%比例給付。原、被告對上述事實均無爭議,本院予以確認。
2016年7月10日,原告譚某某損傷經(jīng)松滋樂鄉(xiāng)司法鑒定書鑒定為傷殘八級。根據(jù)中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險》(2013版)條款,人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))說明:本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%,每級相差10%。被告太平洋財保公司抗辯根據(jù)保險條款特別約定,八級傷殘給付比例應(yīng)為7.5%,并提交建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單證明其已就特別約定條款對投保人進行了明確說明,但提交的該投保單為復(fù)印件,無投保人簽章,無原件核對。本院對被告太平洋財保公司的證據(jù)不予采信。
本院認為:《中華人民共和國保險法》第十四條規(guī)定,保險合同成立后,投保人按照約定交付保險費,保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。本案中,原告作為建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的被保險人,現(xiàn)發(fā)生意外事故造成人身損害,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任,向原告賠付保險金。
被告抗辯原告醫(yī)療費已獲得賠償,本案不應(yīng)另行賠償。由于建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險系商業(yè)保險,屬于人身保險合同范疇,只要被保險人發(fā)生了保險合同約定的保險事故,保險人就應(yīng)依約給付保險金。雖然本案原告醫(yī)療費已通過法律途徑獲得賠償,但在本案保險合同中原、被告并未就此書面約定予以排除,故被告的抗辯本院不予支持。被告主張原告的傷殘賠償金應(yīng)按保險條款特別約定的賠付比例進行賠償。根據(jù)保險法的規(guī)定,保險公司就免除保險人責(zé)任的條款,應(yīng)當(dāng)在保險單上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。被告舉證的保險條款中人身保險殘疾程度與保險金給付比例表載明了殘疾程度及給付比例,是確定保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的范圍及保險金數(shù)額的基礎(chǔ),對保險公司的保險責(zé)任進行了限制。根據(jù)司法解釋的規(guī)定,該比例表在性質(zhì)上應(yīng)當(dāng)屬于免除保險公司責(zé)任的條款。原告稱在購買該保險時,被告未將相關(guān)免責(zé)條款告知自己,而被告提供證據(jù)也不能證實自己盡到了告知義務(wù),故可認定被告未盡到告知義務(wù),免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
綜上所述,原告依法向被告主張給付保險金的請求合法,理由正當(dāng),應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條,《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款、第十三條之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司荊州中心支公司應(yīng)于本判決生效后十日內(nèi)給付原告譚某某醫(yī)療費30902元〔(38727.59-100)×80%〕,殘疾賠償金180000元(600000×30%),合計210902元。
二、駁回原告其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4580元,減半收取2290元,由被告太平洋財保公司負擔(dān)2000元,原告負擔(dān)290元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省荊州市中級人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時,根據(jù)不服本判決的上訴請求數(shù)額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款的規(guī)定,預(yù)交上訴案件受理費,款匯至湖北省荊州市中級人民法院,賬號:17×××30,開戶行:農(nóng)業(yè)銀行荊州市長江大學(xué)支行。上訴人在上訴期滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費用的,按自動撤回上訴處理。
審判員 熊家芳
書記員:謝軍
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