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謝某1與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司京山支公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:謝某1,男,住湖北省京山縣。
法定代理人:謝某2(系謝某1之父),男,住湖北省京山縣。
被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司京山支公司,住所地湖北省京山縣新市鎮(zhèn)京源大道48號,統(tǒng)一社會信用代碼91420821882112185B。
負(fù)責(zé)人:萬翔,該支公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:周山,湖北京源律師事務(wù)所律師。

原告謝某1與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司京山支公司(以下簡稱財保京山支公司)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2018年9月4日立案后,依法適用簡易程序,于2018年9月12日因涉及個人隱私不公開開庭進(jìn)行了審理。原告謝某1的法定代理人謝某2、被告財保京山支公司的訴訟代理人周山到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
謝某1向本院提出訴訟請求:1.判令財保京山支公司賠償醫(yī)療費13604.42元;2.財保京山支公司承擔(dān)本案訴訟費用。事實和理由:謝某1于2016年3月12日在外玩耍時致XXX骨折,在荊門一醫(yī)治療,財保京山支公司應(yīng)按照約定給予賠付。因傷情沒有完全恢復(fù),經(jīng)醫(yī)生建議,2018年7月4日謝某1在湖北省人民醫(yī)院進(jìn)行治療,被診斷為XXX,支出醫(yī)療費26778.65元。醫(yī)保報銷13174.23元,自費13604.42元。謝某1為此具狀起訴要求財保京山支公司賠付醫(yī)療費13604.42元。
財保京山支公司辯稱,謝某1訴稱受傷的事實保險公司予以認(rèn)可,2016年謝某1受傷屬于意外,不是疾病所致,且當(dāng)年保險公司已賠付2139.01元。2018年7月4日,謝某1再次入院是對2016年3月12日受傷后醫(yī)療行為的延續(xù),謝某1主張的保險金應(yīng)該適用2015年8月31日所投保的限額,與謝某1在訴狀中交納的2017年至2018年度保單沒有關(guān)聯(lián)性。謝某1第二次住院治療的事實屬于2016年意外受傷后的延續(xù)醫(yī)療,只適用2016年所投保險中的意外醫(yī)療補(bǔ)償保險而不適用于疾病住院醫(yī)療保險,根據(jù)保險合同約定,意外傷害醫(yī)療保險的限額是4000元,對超過部分保險公司不予賠付。本案中根據(jù)謝某1的申請,保險公司已經(jīng)先行賠付2139.01元,余額1860.99元,如果謝某1的相關(guān)損失符合保險公司的理賠條件,保險公司僅在意外傷害醫(yī)療保險余額內(nèi)賠付。謝某1訴請保險公司賠付13604.42元沒有事實和法律依據(jù)。
圍繞訴訟請求,謝某1向本院提交了如下證據(jù):謝某1身份證復(fù)印件,學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險單(2017年8月31日簽單)一份、武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院病歷資料、診斷證明、費用清單、檢驗報告各一組,收費票據(jù)、收費結(jié)算單、京山縣醫(yī)療保險局轉(zhuǎn)診介紹信各一份。財保京山支公司向本院提交了意外健康險賠款費用計算書和學(xué)生、幼兒意外傷害保險單(2015年8月31日簽單)各一份。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。財保京山支公司和謝某1對對方提交的證據(jù)的真實性均無異議,本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:謝某1系小學(xué)生,謝某1的監(jiān)護(hù)人于2015年、2016年、2017年的每年8月31日為其投保學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險,每次保險期間均為一年,所購保險內(nèi)容基本一致。該保險附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險限額為4000元人和疾病住院醫(yī)療保險限額為40000元人。2016年3月12日,謝某1在玩耍時至XXX骨折,財保京山支公司賠付醫(yī)療費2139.01元。因謝某1的傷情沒有完全康復(fù),經(jīng)醫(yī)生建議于2018年7月4日在湖北省人民醫(yī)院進(jìn)行再次治療,支出醫(yī)療費26778.65元,醫(yī)保報銷13174.23元,自費13604.42元。為此,謝某1起訴要求財保京山支公司賠付醫(yī)療費13604.42元。

本院認(rèn)為,財保京山支公司三年均向謝某1開具了保險單,雙方之間的保險合同成立,合法有效,保險人應(yīng)當(dāng)在保險限額內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。謝某1于2018年7月4日在湖北省人民醫(yī)院進(jìn)行治療產(chǎn)生的醫(yī)療費,系因2016年3月12日意外受傷治療后未完全康復(fù)所致,并非疾病,謝某1提出應(yīng)適用疾病住院費用補(bǔ)償保險限額40000元的理由難以成立,本院不予支持。但謝某1系受傷后的再次治療,可以適用意外傷害醫(yī)療保險進(jìn)行賠付。因謝某1意外受傷時間發(fā)生在2015年8月31日所購的學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險約定的期間內(nèi),故僅能適用該份保險的約定。該份意外傷害醫(yī)療保險約定的保險金限額為4000元,之前財保京山支公司已賠付2139.01元,財保京山支公司還應(yīng)賠付1860.99元。故謝某1主張由財保京山支公司賠付13604.42元的請求,本院予以部分支持,對超過部分不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條規(guī)定,判決如下:

一、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司京山支公司于本判決生效之日起三日內(nèi)賠付謝某1保險金1860.99元;
二、駁回謝某1其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費140元,減半收取計70元,由謝某1負(fù)擔(dān)50元,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司京山支公司負(fù)擔(dān)20元。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按照對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省荊門市中級人民法院。

審判員 曹振華

書記員: 向延園

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