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袁某某與中國平安人壽保險股份有限公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

  原告:袁某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市奉賢區(qū)。
  委托訴訟代理人:朱子寒,上海申京律師事務所律師。
  被告:中國平安人壽保險股份有限公司,住所地廣東省深圳市。
  法定代表人:丁新民,董事長。
  委托訴訟代理人:吳人行,上海致格律師事務所律師。
  委托訴訟代理人:顧明飛,上海致格律師事務所律師。
  原告袁某某與被告中國平安人壽保險股份有限公司人身保險合同糾紛一案,本院于2018年12月3日立案后,依法適用簡易程序,于2018年12月26日公開開庭進行了審理、2019年5月21日組織雙方進行談話。原告袁某某及其委托訴訟代理人朱子寒,被告委托訴訟代理人吳人行均到庭參加了庭審及證據交換。審理中,雙方申請庭外協商,但協商不成。本案現已審理終結。
  原告袁某某向本院提出訴訟請求:1.被告繼續(xù)履行原、被告雙方簽訂的PXXXXXXXXXXXXXXX號人身保險合同;2.被告支付重疾險保險金45,000元;3.被告支付醫(yī)療費用保險金9,622.55元。審理中,原告撤回第一項訴訟請求。事實和理由:原、被告雙方于2018年4月30日簽訂了PXXXXXXXXXXXXXXX號人身保險合同,投保人和被保險人均為原告。2018年7月25日,原告至奉賢區(qū)中心醫(yī)院檢查,腸鏡診斷為結腸占位性病變,于2018年7月30日確診為結腸癌。2018年8月8日至2018年8月24日,原告在奉賢區(qū)中心醫(yī)院住院治療。此后,原告向被告的上海分公司申請理賠,被告的上海分公司遂出具了理賠決定通知書,以原告投保前存在影響被告承保決定的健康狀況,而原告在投保時未如實告知為由,通知被告解除雙方簽訂的保險合同、拒付重疾險保險金,酌情支付醫(yī)療費用保險金6,000元。原告認為被告所做出的理賠決定通知書缺乏事實及法律依據,故起訴至法院。
  被告辯稱,1.原告存在糖尿病、高血壓、骨折等既往病史,但是其在投保時未能向被告如實告知,存在影響被告承保決定的健康狀況,嚴重影響承保決定,故被告以此解除雙方的保險關系;2.被告認為本案原告的重大疾病發(fā)生及診斷的時間發(fā)生在保險合同約定的等待期內,故被告不承擔保險責任。
  當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據,本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人提交的證據,本院認定如下:
  原告提供的人身保險合同,被告無異議,本院予以認定;理賠決定通知書,被告無異議,本院予以認定;電子腸鏡檢查報告單、病理報告,被告對真實性無異議,但認為檢查時間尚處于保險合同的等待期內,本院認為該組證據真實且與本案有關聯,本院予以認定;手術記錄、入院記錄、出院小結,被告對真實性無異議,但上面記錄中記載的檢查時間是2018年7月25日,本院認為該組證據真實且與本案有關聯,本院予以認定;上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院病人費用小項統(tǒng)計,被告對真實性無異議,但對關聯性不認可,本院認為該證據真實且能證明原告發(fā)生的醫(yī)療費用,本院予以認定;醫(yī)療費發(fā)票,本院認為該證據真實且能證明原告發(fā)生的醫(yī)療費用,本院予以認定;社區(qū)居民大腸癌篩查腸鏡檢查建議書,被告對真實性無異議,且與本案有關聯,本院予以認定。
  被告提供的電子簽名驗證報告(投保提示書)及電子簽名驗證報告(投保書),原告對真實性無異議,是本人簽字,本院予以認定;人身保險投保書,原告雖對其簽字不認可,但原告對被告提供的電子簽名驗證報告(投保提示書)及電子簽名驗證報告(投保書)上簽字無異議,故本院對該證據予以認定;門診就醫(yī)記錄冊,原告無異議,本院予以認定;保險合同4份,原告對真實性無異議,本院予以認定。
  本院經審理認定事實如下:2018年4月30日,原告袁某某作為投保人及被保險人向被告中國平安人壽保險股份有限公司投保平安鑫祥兩全保險等,(合同號PXXXXXXXXXXXXXXX),其中,主險鑫祥17保險金額為20,000元,鑫祥重疾17保險金額為15,000元,意外醫(yī)療A保險金額為20,000元,附加意外13保險金額為50,000元,主險及附加重疾險被保險人及生存保險金受益人均為袁某某,保險期間均為20年。平安鑫祥兩全保險(分紅型,2017)條款,7.6明確說明與如實告知:訂立主險合同時,我們會向您說明本主險合同的內容。對本主險合同中免除我們責任的條款,我們在訂立合同時會在投保書、保險單或其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內容以書面或口頭形式向您作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。我們就您和被保險人的有關情況提出詢問,您應當如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響我們決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,我們有權解除本主險合同。如果您故意不履行如實告知義務,對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。如果您因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔保險金的責任,但會退還保險費。平安附加鑫祥提前給付重大疾病保險(2017)條款約定,等待期:從本附加險合同生效(或最后復效)之日起90日內,被保險人首次發(fā)病并經醫(yī)院確診為本附加險合同約定的“重大疾病”,我們不承擔保險責任,退還本附加險合同的現金價值,本附加險合同終止。這90日的時間稱為等待期。被保險人經醫(yī)院確診初次發(fā)生本附加險合同約定的“重大疾病”,我們按照本附加險合同基本保險金額的3倍給付重大疾病保險金。對于明確說明與如實告知義務,適用主險合同條款?! ?br/>  涉案保險人于電子投保書中書面列明詢問事項:4.您目前或過去一年內是否去醫(yī)院進行過門診的檢查、服藥、手術或其他治療?6.您過去五年內是否曾住院檢查或治療?8.您是否目前患有XXX疾病或手術史?B.心血管的疾病,例如:高血壓、冠心病……;G.內分泌、血液系統(tǒng)疾病,例如:糖尿病……。上述詢問事項“被保險人”欄內均被勾選“否”,袁某某于2018年4月30日在電子投保書上親筆簽名確認。
  2018年7月,原告袁某某收到“上海市奉賢區(qū)社區(qū)居民大腸癌篩查腸鏡檢查建議書”,內容為:“您的篩查結果為陽性,提示您具有大腸癌危險因素,或者您的糞便中檢出血液。為了明確您陽性結果的原因,我們強烈建議您前往醫(yī)院接受進一步的檢查”。2018年7月25日,袁某某經上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢查診斷為結腸占位性病變(性質待定)。2018年7月30日,上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院出具《病理報告》,診斷為(結腸)高級別上皮內瘤變、癌變。2018年8月8日,原告袁某某在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院入院,2018年8月13日,實施腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術,2018年8月24日,原告袁某某出院,出院診斷為乙狀結腸腺癌PT3NOMOⅡ期2型糖尿病。
  后原告袁某某向中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司(以下簡稱上海分公司)提出理賠,2018年9月25日,上海分公司出具《理賠決定通知書》,載明:解除PXXXXXXXXXXXXXXX號保單項下所有保險合同并歉難退費處理,通融給付如下保險金:《健享人生A條款》通融給付住院費用保險金60,000元;歉難給付《鑫祥重疾17》、《豁免C加強版》之保險金。理由:本次事故屬于《鑫祥重疾17》、《豁免C加強版》條款約定等待期內重大疾病,被保險人投保前存在有影響本公司承保決定的健康狀況,而投保人在投保時未如實告知,嚴重影響了本公司的承保決定。
  根據原告袁某某的門急診就醫(yī)記錄冊顯示,原告袁某某多次有糖尿病配藥、高血壓配藥。2017年8月,發(fā)生肋骨骨折,既往史:糖尿病。
  本案爭議焦點:1.投保人及被保險人袁某某在投保涉案保險時是否違反了如實告知義務;2.如果投保人及被保險人袁某某在投保時沒有履行如實告知義務,被告是否有權據此解除該保險合同并拒絕承擔保險責任。
  一、原告袁某某是否履行了如實告知義務的問題,保險合同為射幸合同,保險人是否承保及其如何確定保險費,取決于保險人對承保危險的正確估計和判斷,而投保人對相關事項的如實告知,是保險人正確確定保險危險并采取控制措施的重要基礎。根據誠實信用原則,投保人對保險人在投保單或詢問表上列出的詢問事項,均應根據自己知道或應當知道的情況進行如實告知。本案中,被告提供的涉案投保書中的就原告是否有患XXX疾病向原告袁某某進行了詢問,該詢問事項含義清晰,不存在歧義,從原告的病史資料來看,原告對于其患有高血壓、糖尿病應為明知,而其在投保時,對其自身曾于此前患有高血壓、糖尿病的結果卻未能如實反映。被告辯稱高血壓藥是替其妻子配的,但其未提供證據予以證明,且將自己的醫(yī)??ń栌媒o他人產生的不利后果也應當由其自行承擔。根據現有證據顯示,可以認定原告袁某某未履行其法定的如實告知義務。
  二、投保人未履行如實告知義務,保險人能否據此解除保險合同并拒絕承擔保險責任,應當以投保人未如實告知的事項是否足以影響保險人對是否承保、如何確定承保條件和保險費率做出正確決定為判斷標準。根據原告袁某某投保的重疾險的性質,其是否患有高血壓、糖尿病等疾病,是保險人正確認定承保風險、決定是否承保和如何確定承保條件、保險費率的重要依據。投保人不如實告知上述事項,將直接影響保險人的正確評估,足以影響保險合同的訂立。根據本案事實,保險人對投保人是否患有XXX疾病進行了詢問,但原告袁某某未如實回答,違反了如實告知義務,保險人有權解除保險合同。原告提出《人身保險投保書(電子版)》中的詢問事項系他人代為勾選,其并不清楚當中的內容。本院認為,即便如原告所述,原告亦通過《人身保險投保提示書》及《人身保險投保書(電子版)》中涉及被保險人身體狀況的信息予以簽字確認,原告作為完全民事行為能力之人,應當對簽署文件的內容承擔相應的法律責任。故被告于2018年9月25日行使合同解除權具有事實及法律依據。
  綜上,本院認為,原、被告之間的保險合同關系,均為簽約雙方當事人基于平等自愿原則下的真實意思表示,該保險合同屬合法有效的合同,合同各方當事人的民事權利義務均應受到法律的保護。根據本案證據顯示,原告袁某某未履行如實告知義務,被告以書面通知方式告知當事人解除保險合同并無不當,對于解除前發(fā)生的保險事故,不承擔保險責任的抗辯,符合事實和法律。綜上,根據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十六條第一、二款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款,判決如下:
  駁回原告袁某某的訴訟請求。
  案件受理費1,166元,減半收取計583元,由原告袁某某負擔。
  如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于上海金融法院。

審判員:沈敏蘭

書記員:夏??萍

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