行政賠償申請(qǐng)書(shū)（一）

2018-02-18 塵埃 評(píng)論0

行政賠償申請(qǐng)書(shū)（一）

申請(qǐng)人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地（法人和其他組織寫(xiě)明名稱(chēng)或字號(hào)、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶，寫(xiě)明其字號(hào)、業(yè)主姓名等）。]

法定代理人（或近親屬）……[姓名、性別（與申請(qǐng)人關(guān)系）、年齡、工作單位、住所或常住地。]

委托代理人……（律師只寫(xiě)姓名、工作單位和職務(wù)。）

被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：_______________________________________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________________________________________________________________

申請(qǐng)事由：_________________________________________________________________________                           

此致

____________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱(chēng)）

申請(qǐng)人：__________

____年____月____日

附：1．書(shū)證______________份

2．物證______________份

3．證人證言__________份

4．證人姓名：_________


5.工作單位：_________

6.住址：_____________