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董衛(wèi)國與太平人壽保險公司一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告董衛(wèi)國,男,1971年4月25日出生,漢族。
委托訴訟代理人:關(guān)玉春,黑龍江吉相律師事務(wù)所律師。
被告太平人壽保險有限公司鶴崗中心支公司。
負(fù)責(zé)人:譚玉彬職務(wù):總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:牟善志,北京大成(哈爾濱)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:熊華,該公司職員。

原告董衛(wèi)國訴被告太平人壽保險有限公司鶴崗中心支公司(以下簡稱:保險公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2017年5月26日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理,原告董衛(wèi)國及委托訴訟代理人關(guān)玉春,被告保險公司委托訴訟代理人牟善志、熊華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告董衛(wèi)國向本院提出訴訟請求:要求被告保險公司給付保金200000.00元,本案訴訟費及相關(guān)費用由被告承擔(dān)。2014年5月25日,原告在被告處投保了主險:太平福利健康終身壽險(分紅型);附加險:太平附加福利健康提前給付重大疾病保險,并支付了保費,基本保額200000.00元。2017年2月7日,原告因患重癥肺炎、肺氣腫、呼吸衰竭等病,在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療25天回家休養(yǎng),醫(yī)生醫(yī)囑明確要求回家休養(yǎng)期間,必須持續(xù)吸氧,并對原告各項生理指標(biāo)進行了化驗,其數(shù)值均達到保險公司約定的理賠標(biāo)準(zhǔn)。原告住院期間自行支付了醫(yī)療費,目前也無法工作。原告多次要求被告理賠,均遭到拒絕。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:2014年5月25日,原告在被告處投保了主:太平福利健康終身壽險(分紅型),附:太平附加福利健康提前給付重大疾病保險,基本保額200000.00元。并簽訂了電子投保確認(rèn)書,原告在電子投保確認(rèn)書中簽字。被告太平附加福利健康提前給付重大疾病保險中第六部分第十八條第43項約定,慢性呼吸功能衰竭終末期肺病指慢性肺部疾病導(dǎo)致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,必須由呼吸專科醫(yī)師確認(rèn)并符合下列所有條件:(1)休息時出現(xiàn)呼吸困難;(2)動脈血氧分壓<50mmHg;(3)動脈血氧飽和度<80%;(4)因缺氧必須接受持續(xù)的輸氧治療,該永久不可逆為非黑色字體。永久不可逆:指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過積極治療180天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù),其中“永久不可逆”為黑色字體。2017年2月7日至2017年3月4日原告因病在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷原告患重癥肺炎、肺氣腫、呼吸衰竭、離子紊亂、心功能不全、慢性乙型肝炎,住院期間原告支出醫(yī)療費12萬余元。據(jù)2017年2月7日佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院血氣分析報告單顯示原告動脈血氧分壓結(jié)果為37.5mmHg,動脈血氧飽和度結(jié)果為76.4%,據(jù)出院醫(yī)囑記載避免劇烈活動,加強體療;建議原告繼續(xù)吸氧治療,4周復(fù)查胸部CT。以上事實有原、被告的陳述及原、被告提供的證據(jù)在卷佐證。

本院認(rèn)為,《中華人民共和國合同法》第六十條規(guī)定,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則,根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)?!吨腥A人民共和國保險法》(以下簡稱保險法)第二條規(guī)定,所稱保險,是指投保人根據(jù)合同約定,向保險人支付保險費,保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任,或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。保險法第十四條規(guī)定,保險合同成立后,投保人按照約定交付保險費,保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。按照上述法律規(guī)定及保險條款的約定,原告提供的血氣分析單顯示動脈血氧分壓結(jié)果為37.5mmHg,保險條款約定的動脈血氧分壓<50mmHg,其結(jié)果符合保險合同條款的約定。原告提供的血氣分析單顯示動脈血氧飽和度結(jié)果為76.4%,保險條款約定的動脈血氧飽和度<80%,其結(jié)果符合保險合同條款的約定。據(jù)出院醫(yī)囑記載建議原告繼續(xù)吸氧治療,保險條款約定因缺氧必須接受持續(xù)的輸氧治療,其結(jié)果符合保險合同條款的約定。鑒于出院醫(yī)囑建議原告出院后繼續(xù)吸氧治療,可以認(rèn)定原告休息時出現(xiàn)呼吸困難,其符合保險合同條款的約定,保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
保險法第十七條規(guī)定,訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋》(二)第九條規(guī)定,保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款,可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。按照上述法律規(guī)定,保險條款中對“永久不可逆”進行了解釋,如適用該解釋亦可能免除或者減輕保險人(被告)的保險責(zé)任,故該條款屬于免除保險人責(zé)任的條款。關(guān)于保險條款中書寫的“永久不可逆:指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過積極治療180天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)”,其中“永久不可逆”為黑色字體,而“指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過積極治療180天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)?!睘榉呛谏煮w,保險條款第六部分第十八條第43項約定的“永久不可逆”亦為非黑色字體,其非黑色字體的作出不能足以引起投保人(原告)注意的提示,對該條款的內(nèi)容被告亦沒有舉證證實以書面或者口頭形式已向投保人作出明確說明,即被告沒有明確說明適用該條款將導(dǎo)致被告免除或減輕其保險責(zé)任。故該條款對“永久不可逆”的解釋不產(chǎn)生效力。
關(guān)于被告辯解的2017年2月7日的血氣報告單應(yīng)按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條、第十三條規(guī)定,病歷包括(急)門診病歷,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或錄入住院病歷。該規(guī)定是針對病歷行業(yè)管理的規(guī)定,血氣報告單是否裝入病歷不影響其真實性,與保險公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任無關(guān),故對該辯解意見不予支持。
綜上,對原告的訴訟請求予以支持。
依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋》(二)第九條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定,判決如下:

被告太平人壽保險有限公司鶴崗中心支公司賠償原告董衛(wèi)國保險金200000.00元,此款于本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4300.00元,減半收取2150.00元,由被告太平人壽保險有限公司鶴崗中心支公司承擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省鶴崗市中級人民法院。

審判員  張文圣

書記員:張志新

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