原告:蘇某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)。
委托訴訟代理人:劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街西側00單元01層01號。
負責人山泉,總經(jīng)理。
委托代理人宋海波:黑龍江陳文革律師事務所律師。
原告蘇某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱太平洋保險公司)保險合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告蘇某某的委托代理人劉陽、被告太平洋保險公司的委托代理人宋海波到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
蘇某某向本院提出訴訟請求:請求判令被告太平洋保險公司給付意外傷害傷殘保險金25,330.00元、意外傷害醫(yī)療保險金326.00元;訴訟費用由太平洋保險公司承擔。事實和理由:2018年3月,蘇某某在太平洋保險公司投保愛相隨保險,約定個人人身意外傷害保險(一類職業(yè))意外傷害殘疾保險金額為200,000.00元,附加意外傷害醫(yī)療保險金10,000.00元,保險生效時間為2018年4月2日,投保人、被保險人均為蘇某某。2018年11月1日,蘇某某在家中糊窗戶時不慎從高處摔落受傷,經(jīng)齊齊哈爾醫(yī)學院第三醫(yī)院確診診斷為右側第4-8后肋骨折、L1椎體壓縮性骨折、L4椎體上緣骨皮質不連續(xù)等,花費醫(yī)療費326.00元。后經(jīng)黑龍江安通司法鑒定中心意見書認定,蘇某某所受損傷評定為十級傷殘。事故發(fā)生后,蘇某某向太平洋保險公司申請理賠,太平洋保險公司以蘇某某所受傷殘不符合內(nèi)部規(guī)定的傷殘標準、醫(yī)療費適用補償原則為由拒賠。
太平洋保險公司辯稱,投保時,保險業(yè)務員向投保人明確講解了保險條款,包括保險責任、責任免除等。投保人經(jīng)過業(yè)務員講解后,本人激活特別程序,所以,保險合同格式條款合法有效,對雙方發(fā)生法律效力。依據(jù)保險條款約定,因意外傷害構成傷殘,殘疾賠償金按比例乘以保險金額給付,實際傷殘應給付傷殘賠償金20,000.00元。蘇某某主張的按被保險人農(nóng)村居民純收入計算傷殘賠償金沒有事實和法律依據(jù)。蘇某某在事故發(fā)生后,沒有及時向太平洋保險公司告知保險事故,也沒有公安機關的意外事故證明,無法證明事故原因、性質及因果關系,太平洋保險公司不應承擔給付保險金的責任。依據(jù)附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款,保險公司對被保險人的醫(yī)療費100.00元以上的部分按80%給付,門診以300.00元為限。綜上,請求法院駁回蘇某某的訴訟請求。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了庭審質證。對于當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。
根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認以下事實:2018年3月10日,蘇某某在太平洋保險公司投保愛相隨保險,保險期間自2018年3月13日至2019年3月12日,受益人為法定,約定個人人身意外傷害保險殘疾保險金額為200,000.00元、個人意外傷害醫(yī)療保險金額為10,000.00元,附加個人意外傷害醫(yī)療保險免賠額100.00元,賠付比例80%,門、急診檢查費以300.00元為限。2018年11月1日,蘇某某在家中糊窗戶時不慎摔傷,次日經(jīng)齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院門診檢查,診斷為右側第4-8后肋骨折、L1椎體壓縮性骨折、L4椎體上緣骨皮質不連續(xù)等,花費醫(yī)療費326.00元。后經(jīng)黑龍江安通司法鑒定中心意見書認定,蘇某某所受損傷為十級傷殘。
本院認為,蘇某某向太平洋保險公司投保該公司的愛相隨保險,太平洋保險公司為其簽發(fā)保險單,雙方之間的保險合同成立。雙方均應按照誠實信用原則及合同約定履行相應義務。蘇某某發(fā)生意外事故受傷,符合保險條款中關于意外傷害的定義,應當屬于保險事故。太平洋保險公司應當按約定履行給付保險金的義務。蘇某某為農(nóng)村戶籍,所受損傷經(jīng)鑒定為十級傷殘,依據(jù)公平原則,應根據(jù)其所受傷殘等級參照2018年度農(nóng)村居民可支配收入12,665.00元計算20年、按照10%的比例予以賠付,應賠付25,330.00元。蘇某某此項訴訟請求成立,予以支持。蘇某某花費門診醫(yī)療費326.00元,超出約定的保險金額300.00元限度,應按300.00元賠付。對太平洋保險公司關于按比例給付保險金、門診醫(yī)療費按約定限額的辯解予以采信,對其他辯解不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決發(fā)生法律效力起十日內(nèi)給付原告蘇某某意外傷殘保險金25,330.00元、意外傷害醫(yī)療保險金300.00元,總計25,630.00元。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費308.00元,由被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司承擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 張鑄
書記員: 魏云飛
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