上訴人（原審原告）：蘇某某。
上訴人（原審原告）：于某。
上訴人（原審原告）：于瀾。
上列上訴人共同委托代理人：汪少華。
上列上訴人共同委托代理人：陳會亮，湖北共合律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：湖北省中醫(yī)院。
法定代表人：趙映前，該院院長。
委托代理人：李曉艷，該院干事。
委托代理人：陳峻，湖北華徽律師事務所律師。

上訴人蘇某某、于某、于瀾為與被上訴人湖北省中醫(yī)院（以下簡稱省中醫(yī)院）醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服武漢市武昌區(qū)人民法院（2008）武區(qū)民二初字第6號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭于2014年8月5日公開開庭審理了本案，上訴人蘇某某、于某、于瀾的共同委托代理人汪少華、陳會亮，被上訴人省中醫(yī)院的委托代理人李曉艷、陳峻均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原審查明，蘇某某陪同于某某于2005年10月4日上午前往省中醫(yī)院門診處就診，診斷結論為：乙型肝炎、肝硬化、失代償期，住院進一步檢查。同日于某某被收入住院，經(jīng)檢查中醫(yī)診斷為：鼓脹、肝郁脾虛；西醫(yī)診斷為：肝炎、肝硬化、乙型、失代償期。事后添加補充診斷，肝炎、肝硬化、乙型、并消化道出血。同日下午4時10分于某某病情突發(fā)變化，省中醫(yī)院對其進行了搶救。處理意見：1、停二級護理改一級護理；2、告病危向患者妻子交待病情；3、立即急查血常規(guī)、血生化；4、予以止血……；5、密觀病情變化。同年10月6日上午8時10分，省中醫(yī)院對患者再次進行了搶救，處理意見：1、急查血型……補充血容量；2、申請床邊B超……；3、急請外科、肛腸科會診；4、密觀病情變化。經(jīng)省中醫(yī)院外科對患者會診后，在患者家屬充分了解了患者病情及外科會診意見后，患者家屬決定出院，到外院外科治療。于某某出院后于當日17：30分轉入?yún)f(xié)和醫(yī)院住院救治，當日17：30分協(xié)和醫(yī)院門診為患者診斷為：門靜脈高壓癥，上消化道出血，收入住院?；颊呒覍訇愂觯骸盎颊?天前以‘右上腹脹痛不適1月余’收入省中醫(yī)院住院治療，診斷為：‘肝硬化腹水’，給予對癥處理，稍緩解，后出現(xiàn)黑便，按上消化道出血處理，后間斷黑便，量不詳，給予輸液、止血等治療，為進一步醫(yī)治遂轉至肝膽外科。途中嘔血一次，約150ml，血便一次，約400ml左右，無昏迷，伴低熱，黃疸?！眳f(xié)和醫(yī)院以“門靜脈高壓并上消化道出血”收住入院?；颊?0月8日再次消化道出血、嘔血、便血，發(fā)生失血性休克并告病危，協(xié)和醫(yī)院隨后進行搶救。院方向家屬交代了放棄治療可能立即死亡的后果。家屬寫明：“要求放棄治療，自動出院。于某，2005年10月9日?！贬t(yī)院依據(jù)患者家屬要求放棄治療后，患者于10月9日4時心跳停止，遂宣布臨床死亡。死亡診斷為：門靜脈高壓癥，上消化道大出血；多器官功能衰竭。死亡原因為：多器官功能衰竭。
于某某在省中醫(yī)院住院時，主治醫(yī)生是王某，值班醫(yī)生是楊某。2005年10月4日患者首次病程記錄系實習醫(yī)生詹某所書寫，當天臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、治療方案知情同意書上的醫(yī)師簽名均為實習醫(yī)生詹某代簽。次日病程記錄不嚴謹，由值班醫(yī)生楊某補添查房記錄。尿液報告單將患者性別“男”錯打成“女”，0025385、0085007號檢驗單均無送檢時間及醫(yī)生簽名，同年10月4日下午15時58分至10月5日凌晨1時20分，在護理人員魯某某、李某某及陳某當班期間，護理記錄均系護理人員魯某某所簽且代另外兩名護理人員簽名。
2007年1月4日，蘇某某提起行政訴訟，要求湖北省衛(wèi)生廳對省中醫(yī)院使用無醫(yī)師資格人員（詹某）進行診療活動的違法行醫(yī)行為進行查處并予以書面答復。同年3月28日，武漢市武昌區(qū)人民法院作出（2007）武區(qū)行初字第19號行政判決書，判決如下：責令湖北省衛(wèi)生廳于判決生效之日起一個月內(nèi)，針對蘇某某的申請事項調(diào)查處理結果書面告知蘇某某。2007年4月16日，湖北省衛(wèi)生廳“關于對蘇某某要求查處詹某非法行醫(yī)問題的回復”中，認定詹某的行為不屬非法行醫(yī)。2007年4月17日，湖北省衛(wèi)生廳“關于責成省中醫(yī)院對詹某和楊某進行行政處理的意見”中，責令省中醫(yī)院對詹某和楊某違反《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的行為進行行政處理，并要求省中醫(yī)院切實加強管理，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕類似事件的發(fā)生。2007年4月23日，省中醫(yī)院對詹某及楊某作出行政處理。2007年4月25日，湖北省衛(wèi)生廳“對蘇某某《請求書》提出的有關問題查處情況的回復”中，對蘇某某提出的三個問題進行了答復，醫(yī)師楊某并非超范圍行醫(yī)，詹某的行為不能認定為非法行醫(yī)，湖北省衛(wèi)生廳已責令省中醫(yī)院對詹某和楊某進行行政處理。2007年6月4日，湖北省衛(wèi)生廳“關于蘇某某《請求書》提出的有關問題查處情況的回復”中，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范》的要求，不能認定楊某為超范圍行醫(yī)；詹某作為未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生，在醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動都是在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下進行的。根據(jù)有關衛(wèi)生法規(guī)的規(guī)定，詹某的執(zhí)業(yè)行為不能認定為非法行醫(yī)；關于對醫(yī)院涂改醫(yī)囑、會診記錄等問題的處理，查證會診記錄為肛腸執(zhí)業(yè)醫(yī)師張某涂改，醫(yī)囑單的簽名為肝科病房護士胡某某涂改，都屬于不規(guī)范的涂改，其行為違反了衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的有關規(guī)定，湖北省衛(wèi)生廳已責成省中醫(yī)院對相關人員進行了行政處理。2011年4月14日，原告方申請對于某某病歷資料護理記錄（二）中的“張某芝”簽名與（臨時醫(yī)囑單）第21行中的“張某芝”簽名是否為同一人簽名申請鑒定。經(jīng)湖北中真司法鑒定中心鑒定：送檢的《檢材》中“張某芝”的簽名字跡與《樣本》中“張某芝”的簽名字跡不是同一人所寫。省中醫(yī)院對此鑒定結論經(jīng)核查后表示認可。鑒定費1500元系原告方所支付。2012年8月1日，湖北省衛(wèi)生廳“關于湖北省中醫(yī)院王某執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格有關情況的函”中回復本院：王某，男，1970年12月生，碩士。2001年在湖北中醫(yī)院學院工作時通過醫(yī)師資格認定。當時身份證號：4201067xxxx4204，執(zhí)業(yè)地點為湖北中醫(yī)學院附屬門診部，執(zhí)業(yè)類別為中醫(yī)，執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)專業(yè)。我廳2001年5月1日發(fā)證時其性別誤打印為女（可能是因為其老身份證號尾數(shù)是偶數(shù)的緣故）。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表顯示，王某的新身份證號為：4201061970xxxx2036。2007年8月王某執(zhí)業(yè)地點變更至湖北省中醫(yī)院。
本案于2008年8月22日由一審法院委托武漢市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，在長達四年半的時間過程中，均是圍繞省中醫(yī)院提供的于某某住院病歷中的瑕疵問題進行質證、釋明、反復做工作、與醫(yī)學會溝通、再與醫(yī)患雙方進行溝通、協(xié)商，至2012年12月26日武漢市醫(yī)學會再次組織醫(yī)患雙方抽取鑒定專家，同時邀請一審法官到場，武漢市醫(yī)學會向醫(yī)患雙方詳細說明情況，患方要求給予一定時間考慮再行決定。2013年1月4日武漢市醫(yī)學會再次約見醫(yī)患雙方，但患方仍堅持“不同意用醫(yī)方提供的患者住院的所有病歷作為鑒定資料”，最終武漢市醫(yī)學會以患方“不同意所有病歷作為鑒定資料”，無法繼續(xù)鑒定程序，于2013年2月26日終止本案鑒定程序。一審法院依法委托湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心對本案進行醫(yī)療過錯、過錯與患者于某某的死亡后果之間是否存在因果關系、過錯參與度等問題進行鑒定，2013年6月25日該鑒定中心來函通知補充鑒定材料，同年9月29日，法院工作人員及原、被告雙方一同到該鑒定中心參加聽證會。同年10月11日一審法院給該鑒定中心去函溝通鑒定相關事宜，并確定了鑒定所用病歷資料的范圍。同年11月22日該鑒定中心以患方對病歷資料絕大部分內(nèi)容不予認可，導致鑒定沒有基礎、無法予以確認，無法完成委托鑒定事項，終止司法鑒定活動。本次鑒定費10000元系省中醫(yī)院所支付。
原審認為，根據(jù)《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國侵權責任法﹥?nèi)舾蓡栴}的通知》第一條“施行前發(fā)生的侵權行為引起的民事糾紛案件，適用當時的法律規(guī)定”，于某某于2005年10月9日去世，本案應適用當時的法律規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)”及《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條“下列侵權訴訟，按照以下規(guī)定承擔舉證責任：（八）因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”的規(guī)定，原告方應當舉證證明于某某系經(jīng)過省中醫(yī)院的治療而后死亡，省中醫(yī)院應當舉證證明其醫(yī)療行為不存在過錯。于某某于2005年10月4日因在省中醫(yī)院住院治療，于同年10月6日下午轉院到同濟附屬醫(yī)院繼續(xù)治療，因病危，其家屬放棄治療，于某某于同年10月9日去世。省中醫(yī)院的診療行為與患者于某某的死亡是否存在過錯，有無因果關系無法確定。本案兩次鑒定均是為了對醫(yī)療行為有無過錯及因果關系提供證據(jù)參考，但兩次鑒定均因原告方不同意以現(xiàn)有病歷資料作為鑒定材料而導致鑒定不能進行。原告方對病歷提出的質疑有些是成立的，這些病歷中的問題經(jīng)反復質證并與鑒定部門溝通也會一并進入鑒定環(huán)節(jié)并成為鑒定專家綜合各方面資料判斷病歷是否客觀真實、是否有瑕疵、是否是偽造，是否妨礙對診斷和治療的過程作出判斷的重要依據(jù)。省中醫(yī)院涂改、代簽名的病歷是否可以作為鑒定專家的判斷依據(jù)，也是鑒定的重要內(nèi)容。原告方堅持病歷不能作為鑒定依據(jù)，是對省中醫(yī)院完成舉證責任的妨礙，是省中醫(yī)院不能對過錯和因果關系舉證的原因，且本案經(jīng)多次向原告方釋明，原告方仍不同意，故原告應對本案承擔舉證不能的責任。省中醫(yī)院本著構建和諧醫(yī)患關系，緩解雙方之間的醫(yī)患矛盾，同意一次性補償原告方人民幣30000元，予以照準。綜上，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國侵權責任法﹥?nèi)舾蓡栴}的通知》第一條，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、湖北省中醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付蘇某某、于某、于瀾人民幣30000元；二、駁回蘇某某、于某、于瀾的其它訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費6367元、鑒定費（筆跡）1500元、鑒定費（過錯）10000元，共計17867元，由湖北省中醫(yī)院負擔。
二審查明的事實和一審查明一致。

本院認為：本案爭議焦點是省中醫(yī)院是否對患者于某某的死亡承擔賠償責任。于某某因患有肝硬化疾病到省中醫(yī)院就診，并于當日轉院至協(xié)和醫(yī)院，后因病情惡化，家屬要求放棄治療，于某某最終死亡。因醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性，判斷省中醫(yī)院在對于某某的診療行為中是否存在過錯，需要進行專業(yè)鑒定，但因上訴人蘇某某、于某、于瀾對省中醫(yī)院提交鑒定的病歷資料一直持有異議，且未能向法院另行提交可用于鑒定的其他可替代的鑒定資料，導致本案兩次鑒定均未能進行。上訴人認為省中醫(yī)院存在大量違法違規(guī)的行為，并在上訴狀中列舉了事實，對于上訴人反映的這些問題，湖北省衛(wèi)生廳曾經(jīng)作出過答復，省中醫(yī)院存在的問題主要是病歷的代簽名、病歷內(nèi)容記載不規(guī)范等，違反了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的有關規(guī)定，且湖北省衛(wèi)生廳已責成省中醫(yī)院對相關人員進行了行政處理。根據(jù)已查明的事實及雙方當事人在二審庭審中的互辯情況，本案中認定省中醫(yī)院偽造或篡改于某某病歷的證據(jù)并不充足，且病歷書寫不規(guī)范的問題并不等同于違法執(zhí)業(yè)或違規(guī)診療所導致的后果，省中醫(yī)院是否在診療行為中存在過錯仍需以專業(yè)鑒定結論為依據(jù)。上訴人蘇某某、于某、于瀾堅持認為省中醫(yī)院提交的病歷不能作為鑒定的依據(jù)，導致鑒定不能進行，由此產(chǎn)生的法律后果應由上訴人承擔。對蘇某某、于某、于瀾的上訴請求，本院不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6367元，由蘇某某、于某、于瀾共同負擔。
本判決為終審判決。

審判長　　彭顯海 審判員　　劉　暢 審判員　　張海鵬

書記員：胡庭