羅某某
譚啟波（湖北京源律師事務所）
中國人民人壽保險股份有限公司荊門中心支公司
劉煒（湖北邦倫律師事務所）

原告羅某某。
委托代理人譚啟波，湖北京源律師事務所律師。
被告中國人民人壽保險股份有限公司荊門中心支公司，住所地:荊門市長寧大道28號東方商務大廈三樓。
負責人陳永江，總經(jīng)理。
委托代理人劉煒，湖北邦倫律師事務所律師。
原告羅某某訴被告中國人民人壽保險股份有限公司荊門中心支公司（下稱人民人壽保險公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2015年3月17日受理后，依法由審判員符麗適用簡易程序獨任審理，于2015年7月7日公開開庭進行了審理。訴訟中，被告人民人壽保險公司申請對羅某某的傷殘按照保險合同約定的“人身保險傷殘評定標準”進行鑒定。原告羅某某的委托代理人譚啟波、被告人民人壽保險公司的委托代理人劉煒到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認為，京山縣環(huán)境衛(wèi)生管理局為原告羅某某等人在被告人民人壽保險公司處投保了團體保險，且繳納了保險費，雙方之間的保險合同關(guān)系成立并生效。原告羅某某在工作過程中意外受傷，發(fā)生保險事故，屬于被告理賠責任范圍。被告人民人壽保險公司在收到京山縣環(huán)境衛(wèi)生管理局給付保險金的請求和有關(guān)資料后，對原告進行了積極賠付，履行了賠付意外傷害團體醫(yī)療保險金和意外傷害住院定額給付團體醫(yī)療保險金的義務。原告認為被告未全部賠付意外傷害團體醫(yī)療保險金，本院認為根據(jù)保險合同條款的約定，被告有權(quán)對基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用予以核定，并且雙方約定了免賠額和賠付比例，被告對意外傷害團體醫(yī)療保險金的賠付符合合同約定，本院予以確認。原告認為后續(xù)治療費應當進行賠付，被告認可以實際發(fā)生的費用進行理賠，本院認為原告應待該費用實際發(fā)生后再向保險公司理賠為宜。
關(guān)于人保壽險團體意外傷害保險（新標準版）－Ⅰ類××保險金賠付問題。在京山縣環(huán)境衛(wèi)生管理局申請理賠時，羅某某的傷殘等級并未確定，訴訟中，荊門騰飛法醫(yī)司法鑒定所根據(jù)《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》對羅某某的傷殘等級進行了鑒定，雙方對其傷殘鑒定為九級傷殘均無異議，對賠付比例為20%亦無異議，雙方爭議的是賠付基數(shù)如何確定。原告認為應當按照人身損害××賠償金計算方式確定，即按照湖北省2014年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入乘以二十年。被告則認為按照合同條款第2.4條約定的被保險人的傷殘保險金額為賠付基數(shù)。本院認為，雖然該合同條款是格式條款，但第2.4條的約定并不存在歧義，內(nèi)容具體明確，按照通常理解，就能確定應當以被保險人的傷殘保險金額為賠付基數(shù)，原告認為應當根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條 ?的規(guī)定，作出有利于被保險人和受益人的解釋的意見，本院不予采納。根據(jù)保險合同[[6f7263f234cf4b6ebf98bb3647ec10ff:2Article|第2.4條]]“按行業(yè)標準中對應的給付比例乘以該被保險人的傷殘保險金額給付傷殘保險金”之約定，被告應當給付原告的傷殘保險金為8000元（40000元×20%）。
綜上，原告羅某某在工作過程中意外受傷，屬于涉案保險合同的保險責任范圍，被告已經(jīng)對意外傷害團體醫(yī)療保險金和意外傷害住院定額給付團體醫(yī)療保險金進行了賠付，被告還應當賠付原告團體意外傷害保險（新標準版）－Ⅰ類××保險金8000元，對原告訴請超過部分，本院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第三十條 ?的規(guī)定，判決如下:
被告中國人民人壽保險股份有限公司荊門中心支公司于本判決生效之日起三日內(nèi)賠付原告羅某某保險金8000元；
駁回原告羅某某其他訴訟請求。
債務人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費670元（已減半），由原告羅某某負擔583元，由被告中國人民人壽保險股份有限公司荊門中心支公司負擔87元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省荊門市中級人民法院。

本院認為，京山縣環(huán)境衛(wèi)生管理局為原告羅某某等人在被告人民人壽保險公司處投保了團體保險，且繳納了保險費，雙方之間的保險合同關(guān)系成立并生效。原告羅某某在工作過程中意外受傷，發(fā)生保險事故，屬于被告理賠責任范圍。被告人民人壽保險公司在收到京山縣環(huán)境衛(wèi)生管理局給付保險金的請求和有關(guān)資料后，對原告進行了積極賠付，履行了賠付意外傷害團體醫(yī)療保險金和意外傷害住院定額給付團體醫(yī)療保險金的義務。原告認為被告未全部賠付意外傷害團體醫(yī)療保險金，本院認為根據(jù)保險合同條款的約定，被告有權(quán)對基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用予以核定，并且雙方約定了免賠額和賠付比例，被告對意外傷害團體醫(yī)療保險金的賠付符合合同約定，本院予以確認。原告認為后續(xù)治療費應當進行賠付，被告認可以實際發(fā)生的費用進行理賠，本院認為原告應待該費用實際發(fā)生后再向保險公司理賠為宜。
關(guān)于人保壽險團體意外傷害保險（新標準版）－Ⅰ類××保險金賠付問題。在京山縣環(huán)境衛(wèi)生管理局申請理賠時，羅某某的傷殘等級并未確定，訴訟中，荊門騰飛法醫(yī)司法鑒定所根據(jù)《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》對羅某某的傷殘等級進行了鑒定，雙方對其傷殘鑒定為九級傷殘均無異議，對賠付比例為20%亦無異議，雙方爭議的是賠付基數(shù)如何確定。原告認為應當按照人身損害××賠償金計算方式確定，即按照湖北省2014年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入乘以二十年。被告則認為按照合同條款第2.4條約定的被保險人的傷殘保險金額為賠付基數(shù)。本院認為，雖然該合同條款是格式條款，但第2.4條的約定并不存在歧義，內(nèi)容具體明確，按照通常理解，就能確定應當以被保險人的傷殘保險金額為賠付基數(shù)，原告認為應當根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條 ?的規(guī)定，作出有利于被保險人和受益人的解釋的意見，本院不予采納。根據(jù)保險合同[[6f7263f234cf4b6ebf98bb3647ec10ff:2Article|第2.4條]]“按行業(yè)標準中對應的給付比例乘以該被保險人的傷殘保險金額給付傷殘保險金”之約定，被告應當給付原告的傷殘保險金為8000元（40000元×20%）。
綜上，原告羅某某在工作過程中意外受傷，屬于涉案保險合同的保險責任范圍，被告已經(jīng)對意外傷害團體醫(yī)療保險金和意外傷害住院定額給付團體醫(yī)療保險金進行了賠付，被告還應當賠付原告團體意外傷害保險（新標準版）－Ⅰ類××保險金8000元，對原告訴請超過部分，本院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第三十條 ?的規(guī)定，判決如下:

被告中國人民人壽保險股份有限公司荊門中心支公司于本判決生效之日起三日內(nèi)賠付原告羅某某保險金8000元；
駁回原告羅某某其他訴訟請求。
債務人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費670元（已減半），由原告羅某某負擔583元，由被告中國人民人壽保險股份有限公司荊門中心支公司負擔87元。

審判長：符麗

書記員：王一婷