原告:章某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,司機(jī),住涉縣。
委托訴訟代理人:王冰,河北十力(廣平)律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司,住所地:河北省石家莊市裕華西路18號(hào)國(guó)壽大廈。
負(fù)責(zé)人:王吉山,任公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李楠,河北天宏律師事務(wù)所律師。
原告章某某與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司(以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)公司”)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2019年4月16日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告章某某及其委托訴訟代理人王冰、被告保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人李楠到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
章某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判決被告在其承保的國(guó)壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)賠償原告章某某因交通事故造成的各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣143965.56元;2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:冀D×××××號(hào)車車主出資,在被告處投保了國(guó)壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加保險(xiǎn)。保險(xiǎn)車牌號(hào)為:冀D×××××,保險(xiǎn)期限為2018年4月19日至2019年4月18日。2018年6月12日02時(shí)30分許,原告章某某駕駛冀D×××××(冀D×××××號(hào)半掛貨車在山西省××市××長(zhǎng)條××附近,因操作不當(dāng)導(dǎo)致車輛側(cè)翻,事故造成車輛損毀,原告章某某受傷。該事故經(jīng)交警認(rèn)定,原告章某某承擔(dān)事故的全部責(zé)任。原告章某某受傷后,先被送至涉縣醫(yī)院救治3天,后轉(zhuǎn)至河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療17天,又因拆除固定在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療11天,以上共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)134400.2元,住院共計(jì)31天,診斷為:腰1、2椎體壓縮骨折,經(jīng)被告保險(xiǎn)公司委托,邯鄲市愛眼醫(yī)院司法鑒定中心鑒定,原告章某某的傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí)傷殘?,F(xiàn)被告對(duì)原告章某某駕駛冀D×××××號(hào)車因意外造成的損失,僅賠償了部分損失,未賠付金額為143965.56元。無奈,原告章某某作為保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,為了維護(hù)自身合法權(quán)益,起訴至法院。
保險(xiǎn)公司辯稱,我公司已經(jīng)按保單及保險(xiǎn)條款賠償原告?zhèn)麣埍kU(xiǎn)金150000元,賠償原告住院津貼3000元,賠償原告醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金59417.24元。除原告第二次住院費(fèi)用未向我公司理賠之外已經(jīng)全部賠償原告保險(xiǎn)金。我公司除按照保單及保險(xiǎn)條款約定的減去非醫(yī)保用藥費(fèi)用后免賠額賠付比例,賠付原告不超過保險(xiǎn)金額的醫(yī)療保險(xiǎn)金及住院津貼外,請(qǐng)求駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:原告章某某自2016年9月起在邯鄲市鼎尚運(yùn)輸有限公司從事司機(jī)工作。2018年6月12日02時(shí)30分許,原告章某某駕駛冀D×××××號(hào)歐曼牌重型半掛牽引車牽引冀D×××××重型倉(cāng)柵式半掛車,從山西省忻州到河北省武安,由西向東沿高黃線行駛至山西省××市××長(zhǎng)條××附近,因操作不當(dāng)導(dǎo)致車輛側(cè)翻,造成章某某受傷,車輛損壞的道路交通事故。該事故經(jīng)山西省左權(quán)縣公安交通警察大隊(duì)認(rèn)定,原告章某某承擔(dān)事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后,原告章某某,先被送至涉縣醫(yī)院救治3天,后轉(zhuǎn)至河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療17天,2019年2月22日,原告因腰椎骨折術(shù)后在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療11天,共計(jì)住院31天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)134400.2元,診斷為:腰1、2椎體壓縮骨折。2019年1月21日,經(jīng)被告保險(xiǎn)公司委托,邯鄲市愛眼醫(yī)院司法鑒定中心鑒定,原告章某某的傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí)傷殘。2019年1月28日,被告作出理賠核定通知書,賠償原告國(guó)壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金3000元、國(guó)壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)意外傷殘保險(xiǎn)金150000元、國(guó)壽附加通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金59417.24元。
另查明,邯鄲市鼎尚運(yùn)輸有限公司為冀D×××××號(hào)車登記車主,以河北健翔汽車貿(mào)易有限公司名義,為冀D×××××號(hào)車在被告保險(xiǎn)公司投保了國(guó)壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(A款)(2017版),意外傷害身故意外傷害傷殘意外傷害燒傷,保險(xiǎn)金額為50萬元人,國(guó)壽附加通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)(2017版),意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為10萬元人,國(guó)壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)(2017版),意外住院定額給付150元天人。其中特別約定:1、本保單承保車輛行駛過程中發(fā)生的自然災(zāi)害或者意外傷害事故,或?yàn)榫S護(hù)車輛繼續(xù)運(yùn)行臨時(shí)停放過程中(如加油、加水、故障維修、換輪胎等發(fā)生的交通事故。2、意外傷害醫(yī)療:免賠額為100元,賠付比例為90%。意外傷害住院津貼:給付標(biāo)準(zhǔn)150元日,每次住院最高給付90日,全年累計(jì)最高180天。3、本保險(xiǎn)方案不承保未成年人出險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。4、發(fā)生交通意外事故后,須提供交管部門出具的交通事故認(rèn)定書進(jìn)行理賠申請(qǐng)。5、每輛車限投保一個(gè)承保方案,且僅能投保一份,多投無效。6、每車每年賠付人數(shù)以保單承保人數(shù)為限,其中司機(jī)1人,隨車人員2人(2座車隨車人員限賠1人)。保險(xiǎn)期間為2018年4月19日至2019年4月18日。事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。
本院認(rèn)為,投保人與保險(xiǎn)人簽訂的保險(xiǎn)單依法成立并生效,該保險(xiǎn)單承保的車牌號(hào)為冀D×××××,原告駕駛冀D×××××車輛發(fā)生交通事故,造成人身?yè)p害,其作為該車司機(jī)可以向保險(xiǎn)公司主張權(quán)利。事故車輛在被告處投保了國(guó)壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、國(guó)壽通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn),按上述保險(xiǎn)憑證及原告提交的交通事故認(rèn)定書,原告本人因交通事故致殘,且發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi),應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任。被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付原告章某某的保險(xiǎn)理賠款為:1、根據(jù)國(guó)壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(A款)(2017版)條款第五條規(guī)定,傷殘保險(xiǎn)金為本合同約定的該被保險(xiǎn)人的相應(yīng)交通工具保險(xiǎn)金額乘以該項(xiàng)傷殘所對(duì)應(yīng)的給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金,原告?zhèn)麣埖燃?jí)為捌級(jí)一處,對(duì)應(yīng)比例為30%(500000元×30%=150000元);2、根據(jù)國(guó)壽附加通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)以及特別約定中關(guān)于“免賠額為100元、賠付比例為90%”的約定,醫(yī)療費(fèi)(134400.2元-100元)×90%=120870.18元,已超出保險(xiǎn)金額100000元,按100000元計(jì)算,被告保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)減去非醫(yī)保用藥費(fèi)用,但其未能提供證據(jù)證明醫(yī)療費(fèi)中非醫(yī)保用藥的開支情況,故其辯稱不予采信;3、根據(jù)國(guó)壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn),意外住院津貼150元天×31天=4650元。原告主張的鑒定費(fèi)700元系為確定保險(xiǎn)標(biāo)的損失程度而支付的必要費(fèi)用,應(yīng)由被告承擔(dān)。原告主張的被撫養(yǎng)人生活費(fèi),保險(xiǎn)合同中沒有約定,本院不予支持。以上費(fèi)用共計(jì)255350元,保險(xiǎn)公司已賠付212417.24元,還應(yīng)賠付42932.76元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第三十一條和第六十四條的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司于本判決生效后十五日內(nèi)給付原告章某某保險(xiǎn)理賠款人民幣42932.76元;
二、駁回原告章某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)3179元,減半收取計(jì)1590元,由原告章某某承擔(dān)590元,被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司承擔(dān)1000元。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邯鄲市中級(jí)人民法院。
審判員 陳鐵山
書記員: 王偉增
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