原告:章某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,司機,住涉縣。
委托訴訟代理人:王冰,河北十力(廣平)律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司河北省分公司,住所地:河北省石家莊市裕華西路18號國壽大廈。
負(fù)責(zé)人:王吉山,任公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李楠,河北天宏律師事務(wù)所律師。
原告章某某與被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司(以下簡稱“保險公司”)人身保險合同糾紛一案,本院于2019年4月16日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告章某某及其委托訴訟代理人王冰、被告保險公司委托訴訟代理人李楠到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
章某某向本院提出訴訟請求:1、判決被告在其承保的國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險及附加保險責(zé)任范圍內(nèi)賠償原告章某某因交通事故造成的各項損失共計人民幣143965.56元;2、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由:冀D×××××號車車主出資,在被告處投保了國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險及附加保險。保險車牌號為:冀D×××××,保險期限為2018年4月19日至2019年4月18日。2018年6月12日02時30分許,原告章某某駕駛冀D×××××(冀D×××××號半掛貨車在山西省××市××長條××附近,因操作不當(dāng)導(dǎo)致車輛側(cè)翻,事故造成車輛損毀,原告章某某受傷。該事故經(jīng)交警認(rèn)定,原告章某某承擔(dān)事故的全部責(zé)任。原告章某某受傷后,先被送至涉縣醫(yī)院救治3天,后轉(zhuǎn)至河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療17天,又因拆除固定在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療11天,以上共計花費醫(yī)療費134400.2元,住院共計31天,診斷為:腰1、2椎體壓縮骨折,經(jīng)被告保險公司委托,邯鄲市愛眼醫(yī)院司法鑒定中心鑒定,原告章某某的傷殘等級評定為捌級傷殘。現(xiàn)被告對原告章某某駕駛冀D×××××號車因意外造成的損失,僅賠償了部分損失,未賠付金額為143965.56元。無奈,原告章某某作為保險的被保險人,為了維護(hù)自身合法權(quán)益,起訴至法院。
保險公司辯稱,我公司已經(jīng)按保單及保險條款賠償原告?zhèn)麣埍kU金150000元,賠償原告住院津貼3000元,賠償原告醫(yī)療費保險金59417.24元。除原告第二次住院費用未向我公司理賠之外已經(jīng)全部賠償原告保險金。我公司除按照保單及保險條款約定的減去非醫(yī)保用藥費用后免賠額賠付比例,賠付原告不超過保險金額的醫(yī)療保險金及住院津貼外,請求駁回原告其他訴訟請求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:原告章某某自2016年9月起在邯鄲市鼎尚運輸有限公司從事司機工作。2018年6月12日02時30分許,原告章某某駕駛冀D×××××號歐曼牌重型半掛牽引車牽引冀D×××××重型倉柵式半掛車,從山西省忻州到河北省武安,由西向東沿高黃線行駛至山西省××市××長條××附近,因操作不當(dāng)導(dǎo)致車輛側(cè)翻,造成章某某受傷,車輛損壞的道路交通事故。該事故經(jīng)山西省左權(quán)縣公安交通警察大隊認(rèn)定,原告章某某承擔(dān)事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后,原告章某某,先被送至涉縣醫(yī)院救治3天,后轉(zhuǎn)至河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療17天,2019年2月22日,原告因腰椎骨折術(shù)后在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療11天,共計住院31天,花費醫(yī)療費134400.2元,診斷為:腰1、2椎體壓縮骨折。2019年1月21日,經(jīng)被告保險公司委托,邯鄲市愛眼醫(yī)院司法鑒定中心鑒定,原告章某某的傷殘等級評定為捌級傷殘。2019年1月28日,被告作出理賠核定通知書,賠償原告國壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險保險金3000元、國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險意外傷殘保險金150000元、國壽附加通泰交通團(tuán)體意外費用補償醫(yī)療保險保險金59417.24元。
另查明,邯鄲市鼎尚運輸有限公司為冀D×××××號車登記車主,以河北健翔汽車貿(mào)易有限公司名義,為冀D×××××號車在被告保險公司投保了國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(A款)(2017版),意外傷害身故意外傷害傷殘意外傷害燒傷,保險金額為50萬元人,國壽附加通泰交通團(tuán)體意外費用補償醫(yī)療保險(2017版),意外傷害醫(yī)療保險金額為10萬元人,國壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險(2017版),意外住院定額給付150元天人。其中特別約定:1、本保單承保車輛行駛過程中發(fā)生的自然災(zāi)害或者意外傷害事故,或為維護(hù)車輛繼續(xù)運行臨時停放過程中(如加油、加水、故障維修、換輪胎等發(fā)生的交通事故。2、意外傷害醫(yī)療:免賠額為100元,賠付比例為90%。意外傷害住院津貼:給付標(biāo)準(zhǔn)150元日,每次住院最高給付90日,全年累計最高180天。3、本保險方案不承保未成年人出險的保險金給付責(zé)任。4、發(fā)生交通意外事故后,須提供交管部門出具的交通事故認(rèn)定書進(jìn)行理賠申請。5、每輛車限投保一個承保方案,且僅能投保一份,多投無效。6、每車每年賠付人數(shù)以保單承保人數(shù)為限,其中司機1人,隨車人員2人(2座車隨車人員限賠1人)。保險期間為2018年4月19日至2019年4月18日。事故發(fā)生在保險期限內(nèi)。
本院認(rèn)為,投保人與保險人簽訂的保險單依法成立并生效,該保險單承保的車牌號為冀D×××××,原告駕駛冀D×××××車輛發(fā)生交通事故,造成人身損害,其作為該車司機可以向保險公司主張權(quán)利。事故車輛在被告處投保了國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險、國壽通泰交通團(tuán)體意外費用補償醫(yī)療保險、國壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險,按上述保險憑證及原告提交的交通事故認(rèn)定書,原告本人因交通事故致殘,且發(fā)生在保險期間內(nèi),應(yīng)屬于保險責(zé)任。被告保險公司應(yīng)當(dāng)給付原告章某某的保險理賠款為:1、根據(jù)國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(A款)(2017版)條款第五條規(guī)定,傷殘保險金為本合同約定的該被保險人的相應(yīng)交通工具保險金額乘以該項傷殘所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金,原告?zhèn)麣埖燃墳榘萍壱惶?,對?yīng)比例為30%(500000元×30%=150000元);2、根據(jù)國壽附加通泰交通團(tuán)體意外費用補償醫(yī)療保險以及特別約定中關(guān)于“免賠額為100元、賠付比例為90%”的約定,醫(yī)療費(134400.2元-100元)×90%=120870.18元,已超出保險金額100000元,按100000元計算,被告保險公司辯稱應(yīng)減去非醫(yī)保用藥費用,但其未能提供證據(jù)證明醫(yī)療費中非醫(yī)保用藥的開支情況,故其辯稱不予采信;3、根據(jù)國壽附加通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險,意外住院津貼150元天×31天=4650元。原告主張的鑒定費700元系為確定保險標(biāo)的損失程度而支付的必要費用,應(yīng)由被告承擔(dān)。原告主張的被撫養(yǎng)人生活費,保險合同中沒有約定,本院不予支持。以上費用共計255350元,保險公司已賠付212417.24元,還應(yīng)賠付42932.76元。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十一條和第六十四條的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司于本判決生效后十五日內(nèi)給付原告章某某保險理賠款人民幣42932.76元;
二、駁回原告章某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費3179元,減半收取計1590元,由原告章某某承擔(dān)590元,被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司承擔(dān)1000元。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邯鄲市中級人民法院。
審判員 陳鐵山
書記員: 王偉增
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