程某某
孫煒（北京大成律師事務所哈爾濱分所）
王若文（北京大成律師事務所哈爾濱分所）
明某某人民醫(yī)院
帥秀海（黑龍江海強律師事務所）
高海燕（黑龍江海強律師事務所）

原告程某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，機械師，現住明某某。
委托代理人孫煒，北京市大成律師事務所哈爾濱分所律師。
委托代理人王若文，北京市大成律師事務所哈爾濱分所律師。
被告明某某人民醫(yī)院。
法定代表人高爾千，職務院長。
委托代理人帥秀海、高海燕，黑龍江海強律師事務所律師。
原告程某某與被告明某某人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了此案。原告程某某及其委托代理人孫煒、王若文、被告明某某人民醫(yī)院委托代理人帥秀海、高海燕到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
被告辯稱，被告對北京法源司法科學證據鑒定中心司法鑒定書有異議，被告不同意支付賠償金。2010年8月3日，原告因被電燒傷右手二十分鐘入被告醫(yī)院治療，原告右前臂皮膚表面附有黑色炭樣小顆粒，可見一約8.0×5.0平方厘米面積紅腫伴水皰形成，基底部軟組織紅白相間，觸痛陽性，初步診斷為右手臂淺二度燒傷入我院住院治療。法源鑒定書認定答辯人與原告的損害后果具有一定因果關系，被告認為法源鑒定書的分析說明自相矛盾，1、第四頁分析說明醫(yī)院給予完善檢查、抗炎、營養(yǎng)神經等治療符合醫(yī)療常規(guī)，地塞米松為長效糖皮質激素類藥物，有影響代謝、抗過敏、抗休克、抗炎等作用，可口服、靜脈、肌肉注射，也可局部給藥，長期大劑量應用糖皮質激素類藥物會引起不良反應，本案醫(yī)院用藥劑量符合藥典規(guī)定，且醫(yī)囑單記載給予患者3次靜脈給藥，無法界定為長期大劑量應用，既然醫(yī)院用藥劑量符合藥典規(guī)定，怎么能夠認定與被告的醫(yī)療行為有因果關系；2、由于激素引起股骨頭缺血性壞死一般為長期應用，鑒于本案的使用劑量和次數，其雙側股骨頭壞死還需要考慮個體敏感性因素，即患者應為激素敏感人群，被鑒定人雙側股骨頭壞死與激素應用及自身敏感性均存在因果關系，第5頁分析說明就現有病歷記載使用激素的次數、劑量，也反映患者出現雙側股骨頭壞死病情，自身存在對激素敏感性的個體因素。本案中，原告為激素敏感人群，而目前醫(yī)療機構尚無關于應用激素試敏的操作規(guī)范，因此被告的醫(yī)療行為并不存在過錯，又怎么能承擔責任呢；3、法源鑒定書分析說明中復閱送檢影像片，患者存在骨質疏松的影像學表現，但骨質疏松的影響因素較多，包括年齡、營養(yǎng)、生活方式和生活環(huán)境、吸煙、酗酒、高鹽飲食、維生素d攝入不足、光照減少等。其骨質疏松與激素應用的因果關系，依據現有材料難以明確。根據醫(yī)學理論，導致骨質疏松的諸多因素也是導致股骨頭壞死的常見因素。本案中，原告沒有提供入院前是否已經存在骨質疏松，而骨質疏松也是導致股骨頭壞死的重要因素，又何以認定為僅憑被告使用3支地塞米松的醫(yī)療行為就導致了損害后果呢；4、《股骨頭缺血性壞死的修復與再造》一書中主編趙德偉教授、博士研究生導師，在書中明確論述了大量臨床資料統(tǒng)計表明anfh的發(fā)生與持續(xù)、大劑量應用激素和一定的治療時間有密切關系，與小劑量長時間用藥無明顯關系。該書作為權威專家的權威著作，具有一定的科學性，應予以參考。既然只有長期大劑量應用激素才能導致股骨頭壞死，那么被告僅有3次小劑量應用，又如何能認定為與原告的損害后果有一定的因果關系呢；5、根據目前國家正規(guī)教材以及專業(yè)書籍均未提到少量間斷應用幾次地塞米松既可以引起股骨頭壞死的報道，藥品說明書上也沒有提示。人民軍醫(yī)出版社出版的《骨壞死診治聚焦》主編胥少汀為北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科中心主任指出，長期大量使用皮質激素總量超過4000毫克才有可能引起骨壞死。而被告僅僅應用了總劑量30毫克的地塞米松，與4000毫克的劑量相差十幾倍，又如何能認定為與原告的損害后果有一定的因果關系呢。本案中根據被告提供的原始病歷顯示，被告僅在2010年8月3日、8月13日、8月14日每天使用了10毫克地塞米松，被告在診療過程中用藥符合醫(yī)學常規(guī)，沒有長期大劑量使用激素。此外原告因其本身為激素敏感人群，并且尚不明確是否在2010年8月入院前已經存在骨質疏松及股骨頭壞死的問題，因此無法認定為原告的股骨頭壞死與被告的醫(yī)療行為存在一定因果關系，被告不同意承擔賠償責任。
原告為支持其訴訟主張，提供了以下證據:
證據一、住院患者用藥總清單3份及用藥明細一份。原告提供該組證據證實被告醫(yī)院病歷篡改的事實。
證據二、被告單位提供給原告的病歷1份。證實用藥日期和開藥日期不一致，病歷經過了處理。
證據三、被告單位出具的處方15份。證明醫(yī)院在保管病志上的疏失過錯，處方不齊全，保管不善。
證據四、明某某康盈醫(yī)院數字化x線檢查報告單1份。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院門診治療手冊及mri檢查報告單各1份、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲單及臨床檢驗報告單5張、黑龍江省軍區(qū)醫(yī)院病歷3份、哈工程醫(yī)院x線檢查報告單3份、北京協(xié)和醫(yī)院門診治療手冊1份、待業(yè)證一份。該組證據證實原告在被告單位治療后造成了原告股骨頭壞死、膝關節(jié)壞死、雙腕及脊椎因為使用激素造成鈣流失快，導致各關節(jié)囊變。
證據五、醫(yī)療費票據35632.06元。
證據六、股骨頭專家尤全喜《專家談股骨頭壞死》第20頁節(jié)選。證實患者在使用激素之后致股骨頭壞死發(fā)病的潛伏期是3-18個月。
證據七、交通費票據603.50元。
證據八、住宿費票據300.00元。
被告為支持其訴訟主張，提供了以下證據:
證據一、原告程某某陳述書。證實原告在到被告醫(yī)院就診前可能處于股骨頭壞死初期。
證據二、實用骨科學、黃家駟外科學、整形與燒傷外科卷、藥典、藥理學、骨壞死診治與聚焦等著作。該組證據證實被告用藥符合應用指征，符合醫(yī)療衛(wèi)生操作規(guī)程，股骨頭壞死可能會有多種因素導致，其中飲酒、骨質疏松也是導致股骨頭壞死的因素，并且長期大劑量應用激素才可以導致股骨頭壞死，大劑量界定為4000毫克以上，長時間是不低于一個月療程。
本院在庭審中出示了以下證據:
證據一、原告為治療電燒傷在被告醫(yī)院住院治療的病歷一份。證明原告的燒傷治療經過及用藥的事實。
證據二、用藥總清單及用藥用明細各一份。證明原告在被告醫(yī)院住院期間的醫(yī)藥費及用藥的事實。
證據三、北京法源司法科學證據鑒定中心司法鑒定意見書一份。證實原告的損害與被告的醫(yī)療行為之間存在一定因果關系、原告的雙側股骨頭壞死后雙側髖關節(jié)活動綜合評定為六級傷殘的事實以及原告的護理期限和人數的事實。
證據四、綏化市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定書一份。證實原告的雙側股骨頭壞死不構成醫(yī)療事故。
本院圍繞雙方當事人爭議的事實焦點組織了質證:
被告的質證意見為:1、原告住院時被告確實使用了激素，這種地塞米松原告在住院時有這種特征，從病歷上記載原告皮膚表面已經有黑斑形成，為了防止瘢痕欒縮，使用了激素，而且是小劑量的，兩支，每支5毫克，一共是間斷性使用了三次，共計30毫克。2、就此問題這樣小劑量的應用，按照操作規(guī)范可以不向當事人告知，因為不會引起任何不良后果。3、被告方沒有篡改病志的行為，也沒有這樣的證據可以證明。在使用激素方面衛(wèi)生部的規(guī)定，關于激素謹慎使用，謹慎并不是禁止，當病人出現臨床指癥時，可以使用激素類藥物，同時醫(yī)院用藥符合藥檢規(guī)定，無法界定為長期大劑量用藥。醫(yī)院使用激素3次僅30毫克，在一個安全范圍之內，因此醫(yī)院使用激素不存在過錯，屬于正常合理用藥。
原告的質證意見為:被告用激素沒通知原告，原告也不懂激素能給人體帶來什么后果，醫(yī)生違反告知義務，侵犯了患者的知情權，被告明某某醫(yī)院醫(yī)務人員違反規(guī)章濫用激素類藥品，被告明水醫(yī)院存在隱匿篡改醫(yī)學資料的違法行為。
被告用藥違反了部門規(guī)章，因為醫(yī)生對于藥品的性質應該有非常清楚的了解，原告程某某只是一個小面積燒傷，并非是過敏性也并非是免疫系統(tǒng)出現疾病，完全沒有使用激素藥物臨床指征。因此使用激素類藥物完全是濫用。被告強調激素類藥物要慎用不是禁止，被告沒有履行到慎用的義務，對于該用藥被告沒有告知原告，恰恰說明被告使用藥物沒有慎用的義務。
北京法源司法科學證據鑒定中心鑒定人何頌躍出庭接受質詢后的主要意見為:地塞米松屬于長效的藥物，在體內的作用時間長，因此相對的副作用也就更大。本案原告是否應當使用靜脈給予地塞米松，這也是本案判斷被告醫(yī)院是否有過錯的重要的考慮因素，從藥典和外科學教科書對于淺二度的電火花燒傷以及在藥物的具體運用適應癥方面，沒有明確的規(guī)定，因此，需要進一步按照藥物使用說明書來進行分析判斷。在根據國家藥監(jiān)局的規(guī)定，藥物說明書是對藥典的補充，從藥物說明書所記載的適應癥之中，并不具有本案使用的情形，所以鑒定書之中提到醫(yī)院在靜脈用藥地塞米松方面缺乏確切的臨床指征。是依照外科學教科書、藥典以及說明書來評價適應癥，所談到的第7版教科書在淺二度的燒傷內容之中，沒有提出需要運用糖皮質類激素，考慮到本案的特殊性，近手腕部的電燒傷，適當給予一些短效口服或局部運用，是可以的。在臨床運用糖皮質激素告知方面，一般短期尤其是超短期，短期療程小于一個月是短期，超短期是一周內，劑量在正常范圍內，一般臨床不會告知，這方面沒有特別要求。長期大劑量的運用可以導致股骨頭壞死已經成為醫(yī)學臨床共識，但對短期少劑量或大劑量的運用出現股骨頭壞死的病例也逐步引起重視，這種引發(fā)的原因，往往考慮多因素，包括自身的敏感性的因素或其它疾病的因素?；颊呤欠駥に孛舾?，在臨床治療運用藥物之前是無法檢測的，雖然現代的研究發(fā)現某些基因方面可能有不同的表達，但這些還停留在研究階段，并沒有達到臨床運用，對此，臨床上在激素運用的基本原則是能夠使用短效就盡量使用短效，糖皮質激素分為三類:短效、中效、長效，是指藥物進入體內之后在體內代謝藥物作用消失的時間。為了避免激素在體內的存留時間過長，持續(xù)發(fā)揮作用，應盡量用短效激素，并沒有否認本案使用糖皮質激素，選擇上還是選用短效的為宜。
根據雙方當事人的質證意見，本院綜合審查認證如下:一、對原告所舉證據一為被告提供，予以采信；證據二經庭審質證，其真實性被告認可，予以采信；證據三原、被告無異議，予以采信；證據四及證據五系原告為治療股骨頭而采取的治療過程及費用，經庭審質證，應予采信；證據六系權威專家的學術著作，僅為個人學術觀點，不具備民事訴訟證據的法定形式，不予采信；證據七及證據八系原告發(fā)生的交通、住宿費用，應予采信。二、被告提供的原告的陳述書證實原告到被告醫(yī)院就診前可能處于股骨頭壞死初期依據不足，不予采信；被告提供的證據二系學術著作，僅為個人學術觀點，不具備民事訴訟證據的法定形式，不予采信。原告申請的北京法源司法科學證據鑒定中心作出的司法鑒定意見書經庭審質證，應予采信。本院調取的原告程某某的住院病歷、用藥總清單及用藥明細，經庭審質證，應予采信。
本院根據以上確認的證據及雙方當事人的陳述，查明案件事實如下:2010年8月3日原告因右手前臂內側電燒傷到被告處就醫(yī)，住院治療13天，根據病歷記載原告使用地塞米松3次，共30毫克，原告支付醫(yī)療費1557.04元，原告于2010年8月16日出院門診治療。2011年5月6日經哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院mri檢查意見為雙側股骨頭壞死、雙髖關節(jié)積液。2011年5月9日原告到黑龍江省軍區(qū)醫(yī)院住院治療63天，于2011年7月11日顯效出院，診斷為雙側股骨頭缺血性壞死。2011年8月9日至2011年10月7日住院治療59天，2012年3月28日至2012年6月2日住院治療66天，三次在黑龍江省軍區(qū)住院治療合計支出醫(yī)療費28962.11元，原告門診治療支出醫(yī)療費6669.95元，庭審中原告陳述明某某醫(yī)療保險局為其核銷藥費5500.00元。綏化市醫(yī)學會于2012年12月27日作出綏化市醫(yī)鑒2012［10］號醫(yī)療事故技術鑒定書結論為不構成醫(yī)療事故。后原告申請北京法源司法科學證據鑒定中心作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第455號司法鑒定意見書鑒定意見為:1、明某某人民醫(yī)院在對被鑒定人程某某的醫(yī)療行為中存在醫(yī)療過錯，該過錯與被鑒定人雙側股骨頭壞死存在一定因果關系；2、程某某雙側股骨頭壞死后雙側髖關節(jié)或東綜合評定為六級傷殘；3、被鑒定人程某某每次住院期間均需要護理，護理人數原則上為1人。故原告訴至法院要求被告賠償各項損失，原告庭審中明確訴訟請求為:1、醫(yī)療費35632.06元；2、誤工費2010年8月3日至2013年11月30日，計3年3個月27天，計239400.00元；3、伙食補助費10100.00元（202天，每天50元）；4、護理費22422.00元；5、殘疾賠償金177600.00元（按照鑒定6級傷殘）；6、交通費603.50元；7、宿費300.00元；8、精神損害撫慰金30000.00元，合計516057.56元。
本案爭議的焦點是:一、被告醫(yī)院在醫(yī)療活動中有無違法行為；二、原告具體損害事實以及相應的損失；三、原告的損害后果與被告的醫(yī)療行為之間是否存在因果關系；四、被告醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過失。原告認為其損害應按照侵權法賠償，被告認為本案應依照醫(yī)療事故處理。
本院認為，本案系醫(yī)療損害責任糾紛，原告程某某因燒傷到被告明某某人民醫(yī)院接受治療，治療過程中，被告明某某人民醫(yī)院為原告使用激素地塞米松30毫克后，原告于2011年5月6日經診斷為雙側股骨頭壞死。原告損害經綏化市醫(yī)學會鑒定后認為不構成醫(yī)療事故，被告明某某人民醫(yī)院的醫(yī)療行為經北京法源司法科學證據鑒定中心作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第455號司法鑒定意見書認為存在過錯，并且該過錯與原告的損害后果存在一定因果關系。本院認為，該案應適用侵權責任法及最高人民法院關于審理人身損害賠償適用法律若干問題的解釋相關規(guī)定為依據處理。根據北京法源司法科學證據鑒定中心的鑒定意見書，原告對其雙側股骨頭壞死的損害后果與被告的醫(yī)療行為之間是否存在因果關系及被告的醫(yī)療過錯已完成了舉證責任，被告辯解原告的損害與其醫(yī)療行為之間無因果關系的理由本院不予采納，因此，被告應對原告的損害承擔賠償責任，但鑒定意見亦認為原告自身存在對激素敏感性的個體因素，因此，原告應承擔適當責任。原告程某某的損失應依照司法鑒定意見書及原告提供的證據確定，其誤工損失的起止日期應為確診為股骨頭壞死的診斷日期至定殘前一日，護理日期計算應為治療股骨頭壞死的住院日期，明某某醫(yī)療保險局為其核銷的醫(yī)療費應予以扣減。對原告程某某損失認定為:一、醫(yī)療費30132.06元；二、誤工費98595.00元（2011年5月6日至2013年11月30日（939天×38598元＋÷365天）］；三、護理費20868.00元；四、殘疾賠償金177600.00元；五、伙食補助費9400.00元；六、交通費603.50元；七、住宿費300.00元；八、鑒定費用15400.00元，原告雙側股骨頭壞死經鑒定為6級傷殘，給原告造成一定的精神痛苦，精神損害撫慰金應酌定20000.00元為宜，以上合計372898.56元。被告明某某人民醫(yī)院應承擔80﹪的比例為298318.85元，原告自行承擔20﹪的比例為74579.71元。本院依據《中華人民共和國侵權責任法》第十六條 ?、第二十二條 ?、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條 ?、第十九條 ?、第二十條 ?、第二十一條 ?、第二十二條 ?、第二十三條 ?、第二十五條 ?之規(guī)定，判決如下:
被告明某某人民醫(yī)院賠付原告程某某各項損失合計人民幣298＋318.85元，此款于判決生效后十日內付清。
案件受理費8960.00元，由被告承擔5775.00元，原告程某某承擔3185.00元。
如不服本判決，可于判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于綏化市中級人民法院。
本判決生效后，義務人在規(guī)定的時間內不履行義務的，權利人可向本院申請執(zhí)行。申請執(zhí)行的期間為二年。從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計算；法律文書規(guī)定分期履行的，從規(guī)定的每次履行期間的最后一日起計算；法律文書未規(guī)定履行期間的，從法律文書生效之日起計算。

本院認為，本案系醫(yī)療損害責任糾紛，原告程某某因燒傷到被告明某某人民醫(yī)院接受治療，治療過程中，被告明某某人民醫(yī)院為原告使用激素地塞米松30毫克后，原告于2011年5月6日經診斷為雙側股骨頭壞死。原告損害經綏化市醫(yī)學會鑒定后認為不構成醫(yī)療事故，被告明某某人民醫(yī)院的醫(yī)療行為經北京法源司法科學證據鑒定中心作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第455號司法鑒定意見書認為存在過錯，并且該過錯與原告的損害后果存在一定因果關系。本院認為，該案應適用侵權責任法及最高人民法院關于審理人身損害賠償適用法律若干問題的解釋相關規(guī)定為依據處理。根據北京法源司法科學證據鑒定中心的鑒定意見書，原告對其雙側股骨頭壞死的損害后果與被告的醫(yī)療行為之間是否存在因果關系及被告的醫(yī)療過錯已完成了舉證責任，被告辯解原告的損害與其醫(yī)療行為之間無因果關系的理由本院不予采納，因此，被告應對原告的損害承擔賠償責任，但鑒定意見亦認為原告自身存在對激素敏感性的個體因素，因此，原告應承擔適當責任。原告程某某的損失應依照司法鑒定意見書及原告提供的證據確定，其誤工損失的起止日期應為確診為股骨頭壞死的診斷日期至定殘前一日，護理日期計算應為治療股骨頭壞死的住院日期，明某某醫(yī)療保險局為其核銷的醫(yī)療費應予以扣減。對原告程某某損失認定為:一、醫(yī)療費30132.06元；二、誤工費98595.00元（2011年5月6日至2013年11月30日（939天×38598元＋÷365天）］；三、護理費20868.00元；四、殘疾賠償金177600.00元；五、伙食補助費9400.00元；六、交通費603.50元；七、住宿費300.00元；八、鑒定費用15400.00元，原告雙側股骨頭壞死經鑒定為6級傷殘，給原告造成一定的精神痛苦，精神損害撫慰金應酌定20000.00元為宜，以上合計372898.56元。被告明某某人民醫(yī)院應承擔80﹪的比例為298318.85元，原告自行承擔20﹪的比例為74579.71元。本院依據《中華人民共和國侵權責任法》第十六條 ?、第二十二條 ?、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條 ?、第十九條 ?、第二十條 ?、第二十一條 ?、第二十二條 ?、第二十三條 ?、第二十五條 ?之規(guī)定，判決如下:

被告明某某人民醫(yī)院賠付原告程某某各項損失合計人民幣298＋318.85元，此款于判決生效后十日內付清。
案件受理費8960.00元，由被告承擔5775.00元，原告程某某承擔3185.00元。

審判長：劉萬才
審判員：張軼峰
審判員：聞靜

書記員：王軍