原告:秦某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,湖北宜草堂大藥店零售連鎖有限公司長(zhǎng)坂路一店員工,住當(dāng)陽市。
委托訴訟代理人:劉文勝(特別授權(quán)),當(dāng)陽市恒興法律服務(wù)所法律工作者。
被告:長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司,住所地宜昌市西陵區(qū)東山大道95號(hào)清江大廈23層。
負(fù)責(zé)人:張超林,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:楊笛(特別授權(quán)),湖北彰卓律師事務(wù)所律師。
原告秦某訴被告長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司湖北分公司宜昌中心支公司(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)江財(cái)保公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年3月2日立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告秦某及其委托訴訟代理人劉文勝,被告的委托訴訟代理人楊笛到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求:判令被告在團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償原告秦某經(jīng)濟(jì)損失125487.23元[醫(yī)療費(fèi)38098.23元(已花費(fèi)23098.23元+后期治療費(fèi)15000元),誤工費(fèi)19200元(6個(gè)月×3200元/月),住院伙食補(bǔ)助費(fèi)510元(17天×30元/天),護(hù)理費(fèi)7677元(90天×85.30元/天),傷殘賠償金54102元(27051元/年×20年×10%),交通費(fèi)400元,鑒定費(fèi)2500元,精神損害撫慰金3000元],并由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由:原告秦某為湖北宜草堂大藥房零售連鎖有限公司長(zhǎng)坂路一店(以下簡(jiǎn)稱宜草堂)員工,宜草堂在被告處為原告購買了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》,原告在保險(xiǎn)期限內(nèi)因交通事故受傷導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)125487.23元。被告應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)對(duì)原告的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2016年9月14日,宜草堂在被告處為原告秦某等523名員工購買了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),該保險(xiǎn)包括團(tuán)體意外險(xiǎn)(每人保額200000元)、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(賠付比例100%,每人保額20000元)和附加意外傷害生活津貼保險(xiǎn)(每人保額9000元)三個(gè)險(xiǎn)種。保險(xiǎn)期間自2016年9月18日至2017年9月17日。投保單特別約定:“1.附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用在扣除免賠額人民幣50元后給付。2.附加意外傷害生活津貼每日標(biāo)準(zhǔn)為50元,累計(jì)賠付天數(shù)為180天,每次事故免賠3天?!币瞬萏脤?duì)投保聲明(“本人已仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款……并聽取了保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員對(duì)保險(xiǎn)條款尤其是免除保險(xiǎn)人責(zé)任內(nèi)容的說明和提示,完全理解,沒有異議,特申請(qǐng)投保?!保┎糠诌M(jìn)行了簽章確認(rèn)。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款約定:“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付表》(簡(jiǎn)稱《給付表一》)所列殘疾程度之一者,保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金?!备郊右馔鈧ι罱蛸N保險(xiǎn)條款約定:“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因遭受主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害而在中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院或者保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人自意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際每次住院日數(shù)乘以每日意外傷害生活津貼標(biāo)準(zhǔn)給付住院津貼?!备郊右馔鈧︶t(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款約定:“對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人扣除本保險(xiǎn)合同中約定的免賠額后,在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi),按約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金?!币瞬萏糜?016年9月14日按保險(xiǎn)合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2016年10月14日,秦某與鄒永后發(fā)生交通事故,秦某因在事故中受傷而入住當(dāng)陽市人民醫(yī)院住院治療17天,花去醫(yī)療費(fèi)28098.23元(鄒永后支付10000元)。2017年1月17日,秦某經(jīng)當(dāng)陽市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定為十級(jí)傷殘,需后續(xù)治療費(fèi)約15000元。
本院認(rèn)為,投保人宜草堂為秦某等523名員工投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),與長(zhǎng)江財(cái)保公司簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同合法有效。投保人宜草堂與保險(xiǎn)人長(zhǎng)江財(cái)保公司在投保單中明確約定了保險(xiǎn)險(xiǎn)種、保額及免賠額等基本內(nèi)容,保險(xiǎn)條款載明了對(duì)具體每個(gè)險(xiǎn)種的賠付條件、賠付范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn),且投保人宜草堂在投保單中對(duì)保險(xiǎn)人長(zhǎng)江財(cái)保公司已履行告知義務(wù)進(jìn)行了簽章確認(rèn),則該保險(xiǎn)合同雙方應(yīng)受具體保險(xiǎn)合同條款的約束。投保人宜草堂按保險(xiǎn)合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi),被保險(xiǎn)人秦某在保險(xiǎn)期限內(nèi)因交通事故遭受意外傷害,則長(zhǎng)江財(cái)保公司應(yīng)按合同約定的賠付范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)履行賠付義務(wù)。被告長(zhǎng)江財(cái)保公司辯稱保險(xiǎn)人僅應(yīng)對(duì)原告的殘疾、醫(yī)療費(fèi)和住院津貼三個(gè)部分依據(jù)具體保險(xiǎn)合同條款予以賠付;原告主張的誤工費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、精神損失、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等均不屬于保險(xiǎn)理賠范圍;保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的住院津貼為700元[住院天數(shù)17天-3天免賠)×50元/天]的意見,本院予以采納。對(duì)于原告意外傷殘部分的賠付,被告長(zhǎng)江財(cái)保公司辯稱原告是否構(gòu)成傷殘以及傷殘的等級(jí)應(yīng)依據(jù)保監(jiān)會(huì)制定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定,但因其未在規(guī)定的期間內(nèi)向本院提出重新鑒定的書面申請(qǐng),故本院根據(jù)原告提交的病歷資料及當(dāng)陽市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所出具的鑒定意見,認(rèn)為原告構(gòu)成《給付表一》所列第七級(jí)傷殘程度,則被告長(zhǎng)江財(cái)保公司應(yīng)賠付的意外傷殘保險(xiǎn)金為20000元(200000×10%)。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用部分的賠付,保險(xiǎn)合同條款明確約定了醫(yī)療保險(xiǎn)金的計(jì)算方式為被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用扣除免賠額(50元)后按比例(100%)賠付,且最高賠付20000元,原告秦某即將支出的后續(xù)治療費(fèi)約15000元應(yīng)視為該保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)范疇,故本院對(duì)被告長(zhǎng)江財(cái)保公司辯稱保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的醫(yī)療費(fèi)為原告實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)13098.23元的意見不予采納,則被告長(zhǎng)江財(cái)保公司應(yīng)賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)金為20000元(已花費(fèi)23098.23元+后期治療費(fèi)15000元-鄒永后已支付醫(yī)療費(fèi)10000元=28098.23元,保額20000元)。被告長(zhǎng)江財(cái)保公司應(yīng)賠付的殘疾保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金、住院津貼三項(xiàng)共計(jì)40700元。綜上,本院依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款,《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十七條、第二十三條之規(guī)定,判決如下:
一、被告長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司湖北分公司宜昌中心支公司向原告秦某支付保險(xiǎn)金40700元。
二、駁回原告秦某的其他訴訟請(qǐng)求。
上述應(yīng)履行事項(xiàng)于本判決生效后十日內(nèi)履行[給付辦法:由當(dāng)事人匯至法院專戶;收款單位:當(dāng)陽市人民法院;開戶行:農(nóng)行當(dāng)陽市壩陵分理處;賬號(hào):17×××59,注明系支付(2017)鄂0582民初427號(hào)民事判決書履行款。]。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2686元,減半收取1343元(原告已預(yù)交),由原告秦某負(fù)擔(dān)907元,被告長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司湖北分公司宜昌中心支公司負(fù)擔(dān)436元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省宜昌市中級(jí)人民法院。
審判員 劉卓彬
書記員:饒舒
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