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祁德山與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告祁德山,男,1968年2月20日出生,漢族,無(wú)職業(yè),住齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)。
委托代理人劉陽(yáng)、楊剛峰,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91230200702602751H。
負(fù)責(zé)人王洪濤,該分公司總經(jīng)理。
委托代理人王巍,該公司法律顧問(wèn)。

原告祁德山與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)公司齊分公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法適用普通程序組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理。原告祁德山的委托代理人劉陽(yáng)、被告人壽保險(xiǎn)公司的委托代理人王巍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告祁德山訴稱,2017年4月27日,我在被告人壽保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份“吉祥卡(B款)”的保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額包括意外傷害保險(xiǎn)金35,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5,000.00元。2017年9月10日,我在家門前樓梯上摔傷右小腿,于當(dāng)日到齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行就診,經(jīng)診斷為“右脛腓骨平骨折”,住院治療17天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12,708.63元。事故發(fā)生后,我多次向被告人壽保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠未果,故訴至法院。
被告人壽保險(xiǎn)齊分公司辯稱,根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定,殘疾賠償金的紿付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照合同條款優(yōu)先適用的原則,首先基于雙方自愿合意,本案合同簽訂過(guò)程中雙方均同意出現(xiàn)傷殘后依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的對(duì)應(yīng)內(nèi)容按相應(yīng)比例給付,但原告所受傷害不符合上述標(biāo)準(zhǔn),該公司不承擔(dān)殘疾賠償金的賠付責(zé)任。被保險(xiǎn)人祁德山受傷原因不明,根據(jù)合同的約定如果已經(jīng)獲得第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi),醫(yī)療費(fèi)系財(cái)產(chǎn)損失,并非人身賠償,依法適用補(bǔ)償原則,原告巳獲得賠償后再次主張權(quán)利系重復(fù)賠償,無(wú)權(quán)再向保險(xiǎn)公司主張?jiān)摾妫摴疽膊怀袚?dān)醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付責(zé)任。原告自行激活保險(xiǎn)卡并依據(jù)保險(xiǎn)合同索賠,即表明其已理解并認(rèn)可保險(xiǎn)合同及其條款,保險(xiǎn)條款合法有效,應(yīng)按條款履行。因本案不是因該公司拒賠或理賠不合理引發(fā)的訴訟,不同意承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
原告祁德山為實(shí)現(xiàn)訴訟目的,向本院提交證據(jù)如下:
證據(jù)一、吉祥卡及由此生成保險(xiǎn)責(zé)任信息三份,欲證實(shí)原告與被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系。
證據(jù)二、意外事故證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、診斷書、門診手冊(cè)、住院病案、司法鑒定意見(jiàn)書。欲證實(shí)原告于保險(xiǎn)期間意外受傷,且被鑒定中心評(píng)定為十級(jí)傷殘。
被告人壽保險(xiǎn)齊分公司對(duì)祁德山提交的證據(jù)真實(shí)性均無(wú)異議。但認(rèn)為按照保險(xiǎn)條款的約定,原告所傷不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,且其主張的殘疾賠償金應(yīng)按照保險(xiǎn)合同條款約定對(duì)于殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》評(píng)定傷殘等級(jí),原告所受傷害不符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》,該公司不承擔(dān)給付責(zé)任,并且該條款約定系對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的約定并非免責(zé)條款。
被告人壽保險(xiǎn)齊分公司向本院提供中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)(2013)利益條款一份,欲證實(shí)雙方均應(yīng)按照該條款執(zhí)行。
原告祁德山對(duì)此份證據(jù)的真實(shí)性沒(méi)有異議,但認(rèn)為對(duì)于保險(xiǎn)條款內(nèi)容被告并未進(jìn)行主動(dòng)出示以及向投保人履行明確的說(shuō)明義務(wù)。
根據(jù)能夠確認(rèn)的證據(jù)并參照當(dāng)事人的陳述,本院確定本案事實(shí)如下:
原告祁德山于2017年4月27日在被告人壽保險(xiǎn)公司投保了三份意外傷害保險(xiǎn),即“吉祥卡(B款)”保險(xiǎn)卡,保險(xiǎn)金額包括意外傷害保險(xiǎn)金35000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5,000.00元。保險(xiǎn)期限為2017年4月28日至2018年4月27日,保險(xiǎn)費(fèi)為300.00元。2017年9月10日12時(shí)許,原告祁德山在家門前樓梯上摔傷右小腿。9月11日,祁德山被送往齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為:“右脛腓骨骨折”,住院治療17天,共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)12708.63元。于2017年9月28日出院。后原告祁德山在齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行了鑒定,原告祁德山被評(píng)定為十級(jí)傷殘等級(jí)。原告訴至本院后,因人壽保險(xiǎn)公司齊分公司對(duì)原告的傷殘等級(jí)持有異議,經(jīng)本院委托,齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院司法鑒定所對(duì)原告的傷殘重新進(jìn)行了鑒定,2018年8月5日,該鑒定所作出齊醫(yī)附三院(2018)臨司鑒字471號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書,鑒定意見(jiàn)為,祁德山所受損傷評(píng)定為傷殘十級(jí)。

本院認(rèn)為,原告祁德山與被告人壽保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同,其中保險(xiǎn)條款系保險(xiǎn)公司單方提供的格式條款,按照合同法和保險(xiǎn)法規(guī)定,對(duì)格式條款發(fā)生爭(zhēng)議的,應(yīng)按通常理解予以解釋,對(duì)格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。按通常理解,除保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款的若干種情形外,被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生意外傷害,保險(xiǎn)公司及應(yīng)支付意外傷害保險(xiǎn)金及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。原告祁德山在意外傷害中構(gòu)成傷殘,被告應(yīng)賠付原告意外傷害保險(xiǎn)金105,000.00元。醫(yī)療費(fèi)12708.63元,其訴訟請(qǐng)求應(yīng)予支持。被告不應(yīng)再支付相關(guān)保險(xiǎn)賠償,其主張于法無(wú)據(jù),本院不予采納。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第三十條之規(guī)定,判決如下:

被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告祁德山意外傷害保險(xiǎn)金105,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額12,708.63元。
如被告未按本判決指定期間履行金錢給付義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2,654.00元,由被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市市中級(jí)人民法院。

審判長(zhǎng) 賈智剛
審判員 姜興
審判員 施寶忠

書記員: 關(guān)瑩

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