（2015）建民商初字第497號
黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)人民法院民事判決書（2015）建民商初字第497號
原告祁某某，現(xiàn)住黑龍江依安縣。
委托代理人劉陽，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司，住所地齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街90號，組織機構(gòu)代碼證74696913-3。
法定代表人李志勇，該公司總經(jīng)理。
委托代理人田園。
原告祁某某訴被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司（下稱保險公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。
原、被告委托代理人均到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱:2014年9月16日，原告祁某某所在單位黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司為原告祁某某在被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾分公司投保了“團(tuán)體意外傷害保險”保額為每人500，000.00元；“附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）”，意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額為25，000.00元，每次事故免賠額100.00元，給付比例:80%。
保險期間均自2014年9月16日零時至2015年9月15日24時止。
投保人為黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司，被保險人為祁某某，生存保險金受益人為被保險人本人。
2014年12月21日，祁某某在工作中不慎摔傷，右肩部著地，傷及右肩部，即前往依安縣人民醫(yī)院就診，經(jīng)診斷確診為“右鎖骨骨折”，住院治療共計15天，花費醫(yī)療費7916.82元。
后經(jīng)齊齊哈爾安通司法鑒定中心司法鑒定意見書認(rèn)定，原告祁某某右鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后評定為傷殘九級。
事故發(fā)生后，原告即向被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司提出了理賠申請，被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)療費僅賠付5578.94元，剩余保險公司不予以賠償，原告認(rèn)為被告拒賠理由不正當(dāng)，故訴至本院。
訴訟請求:1、被告向原告支付意外傷害補償醫(yī)療費674.52元、意外傷害殘疾賠償金41，812.00元；2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
訴訟中，原告又增加意外傷害殘疾賠償金58，188.00元。
被告辯稱:1、被告與原告單位黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司簽訂了團(tuán)體意外傷害保險合同，保險公司已經(jīng)將保險合同交付給投保人，保險合同中明確提示如原告所訴的賠償金額及免賠金額、賠付比例，投保人應(yīng)當(dāng)對此完全知曉。
2、原告申請理賠，保險公司已經(jīng)按照合同約定進(jìn)行了賠付，當(dāng)時原告并未進(jìn)行傷殘鑒定，所以保險公司無法按照存在傷殘的情況進(jìn)行核保。
僅對其提供的醫(yī)藥費減去免賠數(shù)額，按照80%免付比例進(jìn)行賠付。
原告是在保險公司理賠結(jié)束后，于2015年7月自行委托鑒定機構(gòu)，進(jìn)行傷殘鑒定，對此保險公司沒有經(jīng)過核實，不能作為理賠依據(jù)。
保險公司不同意給付按照合同約定之外的差額醫(yī)藥費，以及原告主張的傷殘賠償金、增加部分的傷殘賠償費用，增加部分的傷殘賠償金費用計算方式不符合傷殘賠償計算方法。
原告祁某某為支持自己的訴訟請求，向本院提供下列證據(jù):
1、保險單（原件）一張，證明原告祁某某所在單位黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司為原告在被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾分公司投保了“團(tuán)體意外傷害保險”保額為每人500，000.00元；“附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）”意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額￥25，000.00元，每次事故免賠額100.00元，給付比例:80%。
保險期間自2014年9月16日零時起至2015年9月15日24時止。
投保人為黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司，被保險人為原告祁某某，生存保險金受益人為被保險人本人。
保險單未列明如因意外導(dǎo)致傷殘，按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所約定內(nèi)容給付傷殘賠償金。
2、醫(yī)療費票據(jù)、用藥明細(xì)、住院診斷書及住院病案（復(fù)印件）各一份，證明原告受傷后花費醫(yī)療費為7916.82元，住院15天，診斷原告為右鎖骨骨折。
3、司法鑒定檢驗意見書（原件）一份，證明原告構(gòu)成九級傷殘。
4、保險公司理賠計算書（原件）一份，證實被告保險公司賠付醫(yī)療費5578.94元。
被告保險公司對原告祁某某提交的證據(jù)1真實性無異議，對證明的問題有異議，認(rèn)為應(yīng)按照人身損害賠償在限額內(nèi)進(jìn)行理賠。
合同明確了醫(yī)療費的免賠金額和給付比例，應(yīng)按照約定進(jìn)行。
對證據(jù)2有異議，認(rèn)為復(fù)印件不符合證據(jù)規(guī)則。
對證據(jù)3有異議，認(rèn)為原告在申請理賠之后單方面進(jìn)行了委托鑒定，保險公司對此不予認(rèn)可。
對證據(jù)4無異議。
被告保險公司為支持自己的抗辯理由，向本院提供下列證據(jù):
1、保險單抄件（原件）一份，證明原告所發(fā)生意外傷害保險最高賠付限額500，000.00元，醫(yī)療費用免賠額100元、給付比例80%。
2、團(tuán)體意外傷害保險條款（原件）一份，證實保險條款中約定了正常理賠程序，被保險人應(yīng)當(dāng)提交的理賠材料及賠付比例。
原告祁某某對被告保險公司提交的證據(jù)1真實性無異議。
對證據(jù)2真實性無異議，認(rèn)為殘疾程度與保險金給付比例表條款中所約定的內(nèi)容，被告無證據(jù)證實已向原告如實告知和說明。
本院經(jīng)過審查核實，認(rèn)證如下:對原、被告提交的證據(jù)，因符合證據(jù)的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性，本院予以確認(rèn)。
根據(jù)所確認(rèn)的證據(jù)及當(dāng)事人陳述，本院認(rèn)定案件事實如下:
2014年9月16日，原告祁某某所在單位黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司為原告祁某某在被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾分公司投保了“團(tuán)體意外傷害保險”，保障內(nèi)容為意外身故、殘疾給付，每人保險金額500，000.00元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額25，000.00元，每次事故免賠額100.00元，給付比例為80%。
保險期間均自2014年9月16日零時起至2015年9月15日二十四時止。
投保人為黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司，被保險人為祁某某，生存保險金受益人為被保險人祁某某本人。
2014年12月21日，原告祁某某在工作中不慎摔傷，右肩部著地，傷及右肩部，即前往依安縣人民醫(yī)院就診，經(jīng)診斷確診為“右鎖骨骨折”，住院治療15天，花費醫(yī)療費7916.82元。
事故發(fā)生后，原告祁某某即向被告保險公司申請理賠，但被告保險公司告知原告祁某某所受傷情不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，只賠付了醫(yī)療費5578.94元。
2015年7月7日，原告祁某某自行委托齊齊哈爾市安通司法鑒定中心進(jìn)行傷殘程度鑒定，該鑒定中心于7月14日做出（2015）臨鑒字第195號司法鑒定意見書，認(rèn)定原告祁某某右鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后評定為傷殘九級。
被告保險公司對此有異議，但不申請重新鑒定，認(rèn)為應(yīng)按合同約定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表給付傷殘金，鎖骨骨折不屬于保險合同約定的賠付范圍。
本院認(rèn)為，2014年9月16日，原告祁某某所在單位黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司為原告祁某某在被告處投保了“團(tuán)體意外傷害保險”的事實存在，雙方形成了保險合同關(guān)系，該合同合法有效，受法律保護(hù)。
原告祁某某作為被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生了保險事故，被告應(yīng)按合同約定給付保險金。
被告保險公司根據(jù)臨床指南中的藥品目錄和診療目錄來確定應(yīng)賠付的醫(yī)藥費數(shù)額，無法律依據(jù)，且不符合保險合同約定。
依合同約定，被告保險公司應(yīng)賠付的醫(yī)療費為6253.46元［（7916.82元-100元）×80%］，扣除已給付的醫(yī)療費5578.94元，還應(yīng)給付原告祁某某醫(yī)療費674.52元。
原告祁某某的傷殘等級系根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB／T16180-2014）國家標(biāo)準(zhǔn)評定的，該標(biāo)準(zhǔn)比被告保險公司自行制定的團(tuán)體意外傷害保險條款（2009版）的效力高。
團(tuán)體意外傷害保險條款系被告保險公司自行制定的格式條款，該保險條款中未規(guī)定鎖骨骨折的殘疾程度及最高給付比例，且規(guī)定的傷殘程度評定標(biāo)準(zhǔn)與國家標(biāo)準(zhǔn)不符，免除了保險人的責(zé)任。
故被告保險公司認(rèn)為原告祁某某鎖骨骨折不屬于保險合同賠付范圍的抗辯理由不成立，不予以支持。
原告祁某某按照最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的九級傷殘的賠償系數(shù)20%，乘以約定的保險金額500，000.00元，認(rèn)為應(yīng)賠付意外傷害殘疾賠償金為100，000.00元，其訴訟請求合理、合法，本院予以支持。
依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條 ?、第十七條 ?、第二十三條 ?、《中華人民共和國合同法》第四十條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條 ?第一款 ?之規(guī)定，判決如下:
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告祁某某意外傷害補償醫(yī)療費674.52元、意外傷害殘疾賠償金100，000.00元，合計100，674.52元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2313.00元，由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費的，按自愿放棄上訴處理。

本院認(rèn)為，2014年9月16日，原告祁某某所在單位黑龍江象嶼農(nóng)業(yè)物產(chǎn)有限公司為原告祁某某在被告處投保了“團(tuán)體意外傷害保險”的事實存在，雙方形成了保險合同關(guān)系，該合同合法有效，受法律保護(hù)。
原告祁某某作為被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生了保險事故，被告應(yīng)按合同約定給付保險金。
被告保險公司根據(jù)臨床指南中的藥品目錄和診療目錄來確定應(yīng)賠付的醫(yī)藥費數(shù)額，無法律依據(jù)，且不符合保險合同約定。
依合同約定，被告保險公司應(yīng)賠付的醫(yī)療費為6253.46元［（7916.82元-100元）×80%］，扣除已給付的醫(yī)療費5578.94元，還應(yīng)給付原告祁某某醫(yī)療費674.52元。
原告祁某某的傷殘等級系根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB／T16180-2014）國家標(biāo)準(zhǔn)評定的，該標(biāo)準(zhǔn)比被告保險公司自行制定的團(tuán)體意外傷害保險條款（2009版）的效力高。
團(tuán)體意外傷害保險條款系被告保險公司自行制定的格式條款，該保險條款中未規(guī)定鎖骨骨折的殘疾程度及最高給付比例，且規(guī)定的傷殘程度評定標(biāo)準(zhǔn)與國家標(biāo)準(zhǔn)不符，免除了保險人的責(zé)任。
故被告保險公司認(rèn)為原告祁某某鎖骨骨折不屬于保險合同賠付范圍的抗辯理由不成立，不予以支持。
原告祁某某按照最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的九級傷殘的賠償系數(shù)20%，乘以約定的保險金額500，000.00元，認(rèn)為應(yīng)賠付意外傷害殘疾賠償金為100，000.00元，其訴訟請求合理、合法，本院予以支持。

依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條 ?、第十七條 ?、第二十三條 ?、《中華人民共和國合同法》第四十條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條 ?第一款 ?之規(guī)定，判決如下:
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告祁某某意外傷害補償醫(yī)療費674.52元、意外傷害殘疾賠償金100，000.00元，合計100，674.52元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2313.00元，由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司負(fù)擔(dān)。

審判長：孫超
審判員：王淑華
審判員：袁偉

書記員：謝鵬瑤