原告:白寶某,男,xxxx年xx月xx日出生,蒙古族,戶籍地黑龍江省富裕縣,住齊齊哈爾市建華區(qū)。
委托訴訟代理人:劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司南昌分公司,住所地南昌市東湖區(qū)沿江北大道39號南昌凱萊大飯店6樓。
負責(zé)人:田三林,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:熊錦全,黑龍江廣久律師事務(wù)所律師。
原告白寶某與被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司(下稱人壽保險公司)保險合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告白寶某的委托代理人劉陽、被告人壽保險公司的委托代理人熊錦全到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
白寶某向本院提出訴訟請求:請求判令被告人壽保險公司給付意外傷殘保險金50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金15,983.75元,總計65,983.75元;訴訟費用由人壽保險公司承擔。事實和理由:白寶某通過SOS關(guān)愛民生救援保障卡向人壽保險公司投保白銀卡,約定意外傷殘保險金額50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金20,000.00元。保險卡號為16×××54,保單號碼為xxxx0183,被保險人為白寶某,保險期間自2017年3月10日至2018年3月9日。2017年5月26日,白寶某外出背重物,不慎踩空摔傷,入住齊齊哈爾第二機床集團職工醫(yī)院治療,診斷為腰椎壓縮性骨折,住院30天,花費醫(yī)療費42,077.57元。經(jīng)司法鑒定,白寶某所受損傷為十級傷殘。此后,白寶某向人壽保險公司申請理賠,人壽保險公司以被保險人白寶某所受傷殘不符合保險條款給付標準為由拒賠。
人壽保險公司辯稱,被保險人白寶某系通過投保人南昌七杰商務(wù)信息咨詢有限公司向該公司投保,該份保險合同生效日期為2017年3月17日,有效期1年。投保時,人壽保險公司已就保險合同內(nèi)容向投保人做明確說明。本案中,白寶某所受損傷住院費用絕大部分已經(jīng)由基本醫(yī)療保險報銷,對于已經(jīng)報銷的部分,人壽保險公司不應(yīng)再承擔責(zé)任。對于剩余部分,人壽保險公司同意扣除100.00元免賠額后按90%的比例報銷。關(guān)于傷殘保險金,應(yīng)按保險條款約定的傷殘標準及比例進行賠付。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了庭審質(zhì)證。對于當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。
根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認以下事實:白寶某通過投保人南昌七杰商務(wù)信息咨詢有限公司向人壽保險公司投保國壽綠洲團體意外傷害保險,保險期間自2017年3月17日至2018年3月16日,約定意外傷殘保險金50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金20,000.00元。2017年5月26日,白寶某搬運重物過程中不慎摔傷,入住齊齊哈爾第二機床集團職工醫(yī)院治療,診斷為腰椎壓縮性骨折,住院30天,花費醫(yī)療費42,077.57元。經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定,白寶某所受損傷為十級傷殘。白寶某向人壽保險公司申請理賠,人壽保險公司以被保險人白寶某所受傷殘不符合保險條款給付標準為由拒賠。
本院認為,白寶某作為被保險人,通過投保人南昌七杰商務(wù)信息咨詢有限公司向人壽保險公司投保該公司的意外傷害保險,人壽保險公司為其頒發(fā)保險卡,雙方之間的保險合同成立。雙方均應(yīng)按照誠實信用原則及合同約定履行相應(yīng)義務(wù)。白寶某發(fā)生意外事故受傷,符合保險條款中關(guān)于意外傷害的定義,應(yīng)當屬于保險事故。人壽保險公司應(yīng)當按約定履行給付保險金的義務(wù)。人壽保險公司關(guān)于依據(jù)被保險人白寶某所受傷殘按合同約定的給付比例給付保險金的辯解成立予以支持。白寶某所受傷殘為十級傷殘,人壽保險公司應(yīng)當按照10%的比例給付意外傷殘保險金。依據(jù)公平原則,白寶某所受損傷經(jīng)鑒定為十級傷殘,應(yīng)當按照其所受傷殘等級參照2017年度城鎮(zhèn)居民可支配收入27,446.00元計算20年予以賠付,該賠償金額超出保險限額,人壽保險公司應(yīng)當按照保險限額進行賠付。對人壽保險公司關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險金已由第三者報銷,人壽保險公司不應(yīng)給付的辯解不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十九條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司于本判決生效起十日內(nèi)給付原告白寶某意外傷殘保險金50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金15,983.75元,總計65,983.75元。
被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1,450.00元,由被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司承擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 張鑄
書記員: 姚雪飛
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