原告:田海龍,男,1981年10月13日出生,漢族,無固定職業(yè),住所地黑龍江省甘南縣。
委托代理人:楊平平,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
委托代理人:楊剛峰,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告:中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘南縣支公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91230200672947942W,住所地齊齊哈爾市甘南縣甘南鎮(zhèn)文明大街36號(hào)。
負(fù)責(zé)人馬娟,職務(wù)經(jīng)理。
委托代理人任峰,黑龍江蒲仁律師事務(wù)所律師。
原告田海龍與被告中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘南縣支公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院2018年5月3日立案后,依法適用普通程序,于2018年8月28日公開開庭進(jìn)行了審理。原告田海龍的委托代理人楊平平、被告中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘南縣支公司的委托代理人任峰到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告田海龍向本院提出如下訴訟請(qǐng)求:1、要求被告保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定,向原告支付意外傷害保險(xiǎn)金4萬元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6000.00元,共計(jì)46000.00元。2、訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)及理由:2017年3月26日,原告經(jīng)被告公司業(yè)務(wù)員推薦,購買了“新版和諧卡(B款)”險(xiǎn)種,包括意外傷害保險(xiǎn)金4萬元,意外醫(yī)療保險(xiǎn)金6000.00元。保險(xiǎn)期間自2017年3月26日至2018年3月25日,投保人與被保險(xiǎn)人均為原告,保費(fèi)為100.00元。原告繳費(fèi)后,被告僅給原告一張需網(wǎng)上激活的保險(xiǎn)卡,并未向原告出示過任何保險(xiǎn)條款。2017年9月4日,原告發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故,受傷后被送齊齊哈爾市中醫(yī)院治療,診斷為左側(cè)鎖骨骨折等,住院14天共花醫(yī)療費(fèi)41061.79元。經(jīng)齊市安通司法鑒定中心出具司法鑒定,田海龍所受傷情為傷殘九級(jí)。
事后,原告向被告公司申請(qǐng)理賠,被告告知原告所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn),不予賠付。且原告所受損傷系由第三方導(dǎo)致,醫(yī)療費(fèi)適用損失補(bǔ)償原則,應(yīng)由侵權(quán)人給付,保險(xiǎn)公司不予賠償。原告認(rèn)為被告拒賠理由不當(dāng),故訴至法院,要求被告保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定賠償原告共計(jì)46000.00元。
被告中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘南縣支公司辯稱,1、原告2017年3月購買被告公司出售的“新版和諧卡(B款)”險(xiǎn)種一份,2017年3月26日,原告登錄被告公司網(wǎng)站激活該卡,保單生效。該險(xiǎn)種意外傷害保險(xiǎn)金額度4萬元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額度6000.00元,其中意外傷害醫(yī)療責(zé)任免賠額100.00元,賠付比例80%,保期一年。2、原、被告之間的保險(xiǎn)合同就意外傷殘賠償金約定的殘疾賠償金固定限額是4萬元,賠付比例按殘疾等級(jí)系數(shù)約定,該約定與日常的人身損害及交通事故等賠償有原則上的差異。根據(jù)原告的九級(jí)傷殘計(jì)算,原告應(yīng)得的殘疾賠償金為8000.00元。3、原、被告的保險(xiǎn)合同第2.3款約定:“被告保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害,被告保險(xiǎn)公司就其符合本合同簽發(fā)地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,在扣除本附加合同約定的免賠額后,將其余額按本合同約定的給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人已通過其他途徑(包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、本人或其父母工作單位、含本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)取得補(bǔ)償,我們僅對(duì)剩余部分按照本附加合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?!备鶕?jù)此約定,被告只需承擔(dān)原告沒有獲得賠償部分的醫(yī)療費(fèi),而至今未見原告提供相應(yīng)證據(jù),故原告的該訴求不應(yīng)得到支持。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)當(dāng)事人有異議的證據(jù),本院認(rèn)定如下:原告庭審時(shí)提交的交警隊(duì)事故認(rèn)定書、住院病志及醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單等,雖然是復(fù)印件,但庭后原告提交了部分證據(jù)如病志、診斷等原件,與提交的復(fù)印件內(nèi)容一致。因交通事故發(fā)生地在齊齊哈爾市××區(qū),原告作為肇事受害方正在龍沙區(qū)法院向肇事司機(jī)等賠償主體另案提起民事訴訟,并等待結(jié)果,其他證據(jù)原件留存在龍沙法院確是事實(shí),故本院對(duì)原告提交的上述證據(jù)予以采信。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù),本院認(rèn)定事實(shí)如下:2017年3月26日,原告田海龍從被告中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘南縣支公司購買了“新版和諧卡(B款)”險(xiǎn)種。該險(xiǎn)種卡面正面記載保費(fèi)100元,期限一年,主要保險(xiǎn)為:意外傷害保險(xiǎn)金額4萬元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額0.6萬元??姹趁嬗涊d了激活生效流程及相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)頁面,在背面投保提示中記載了本卡須注冊(cè)激活方可生效,及意外傷害醫(yī)療責(zé)任免賠額100元,賠付比例80%等內(nèi)容。原告繳費(fèi)后,被告僅給原告一張保險(xiǎn)卡。2017年9月4日,原告在齊齊哈爾市××與××環(huán)路交叉口與他人發(fā)生交通事故,經(jīng)交警部門認(rèn)定田海龍不負(fù)事故責(zé)任。傷后田海龍到齊齊哈爾市中醫(yī)院治療,診斷為左側(cè)鎖骨骨折等,住院14天共花醫(yī)療費(fèi)41059.79元。田海龍已就該起交通事故賠償問題到龍沙區(qū)法院提出民事賠償訴訟,訴訟過程中,經(jīng)龍沙區(qū)法院委托黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書,田海龍所受傷情構(gòu)成傷殘九級(jí),現(xiàn)該案正在龍沙法院一審審理中。
事發(fā)后,田海龍向被告保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,至今保險(xiǎn)人未作出理賠決定。
本院認(rèn)為,原告田海龍作為“新版和諧卡(B款)”險(xiǎn)種的投保人與被保險(xiǎn)人,在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生意外傷害事故,作為保險(xiǎn)人的被告中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘南縣支公司應(yīng)依約向原告賠付意外傷害保險(xiǎn)金及醫(yī)療費(fèi)。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于被告是按其庭審時(shí)提交的“人保壽險(xiǎn)安詳意外傷害保險(xiǎn)(新標(biāo)準(zhǔn)版)”及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)賠償,還是按原告庭審時(shí)提交的其投保時(shí)被告給付的“新版和諧卡(B款)”卡面所記載的內(nèi)容賠償。為佐證自己的抗辯觀點(diǎn),被告又提交了一組署名“劉華”的網(wǎng)絡(luò)流程激活圖復(fù)印件,意在證明原告在投保時(shí)已通過類似程序獲知合同條款內(nèi)容,包括被告就此項(xiàng)保險(xiǎn)與投保人約定的免責(zé)條款,應(yīng)當(dāng)依上述保險(xiǎn)條款約定按比例部分賠償。本院認(rèn)為,涉及保險(xiǎn)合同免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人應(yīng)在訂立合同時(shí)在保單或其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示,否則該免責(zé)條款不發(fā)生效力。被告公司發(fā)售的“新版和諧卡(B款)”險(xiǎn)種,在向投保人發(fā)售保險(xiǎn)卡時(shí),雖須完成后續(xù)網(wǎng)絡(luò)激活程序方可生效,并有網(wǎng)頁中標(biāo)注包括免責(zé)條款等內(nèi)容的合同條款,但只有證實(shí)該程序確為投保人本人激活,并在投保人完全知曉且理解包括免責(zé)條款在內(nèi)的全部合同條款情況下,投保人以某種明確的方式表示認(rèn)可,才存在適用被告抗辯時(shí)稱的此險(xiǎn)種賠償應(yīng)以“人保壽險(xiǎn)安詳意外傷害保險(xiǎn)(新標(biāo)準(zhǔn)版)條款”及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的情況。一組不能證實(shí)投保人確實(shí)知曉內(nèi)容的所謂保險(xiǎn)合同,不但其免責(zé)條款無法對(duì)投保人產(chǎn)生約束力,就是其他限制投保人受償?shù)暮贤瑮l款也不能作為定案依據(jù)。而被告未能提供確實(shí)證據(jù)證實(shí)該網(wǎng)頁激活程序系在被告工作人員詳細(xì)告知并由原告本人操作完成,能夠確定原告知曉的保險(xiǎn)合同內(nèi)容只是購買該保險(xiǎn)時(shí)卡片正反面所載內(nèi)容。由此本院認(rèn)為,在原、被告對(duì)合同條款及內(nèi)容的理解出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí),應(yīng)依《保險(xiǎn)法》第三十條的立法本意,以通常理解并作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋進(jìn)行裁判。綜上,對(duì)保險(xiǎn)合同條款的適用應(yīng)以原告提交的“新版和諧卡(B款)”卡面所記載的內(nèi)容為準(zhǔn),即原告發(fā)生構(gòu)成九級(jí)傷殘事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)直接賠償4萬元意外傷害保險(xiǎn)金;醫(yī)療費(fèi)原告已花4萬余元,在扣除100.00元免賠額后,按80%賠付比例賠償也超出6000.00元意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的限額,故被告應(yīng)全額賠償原告6000.00元意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十一條第一款、第十七條、第二十三條第一款、第三十條、第三十一條第一款第一項(xiàng),《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘南縣支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告田海龍意外傷害保險(xiǎn)金40000.00元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6000.00元,共計(jì)46000.00元。
如未按本判決所指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)950.00元,由被告負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。
審判長 許少軍
審判員 張丹
審判員 馬永權(quán)
書記員: 趙磊
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