原告:田海龍,男,1981年10月13日出生,漢族,無固定職業(yè),住所地黑龍江省甘南縣。
委托代理人:楊平平,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
委托代理人:楊剛峰,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告:中國人民人壽保險股份有限公司甘南縣支公司,統(tǒng)一社會信用代碼91230200672947942W,住所地齊齊哈爾市甘南縣甘南鎮(zhèn)文明大街36號。
負責(zé)人馬娟,職務(wù)經(jīng)理。
委托代理人任峰,黑龍江蒲仁律師事務(wù)所律師。
原告田海龍與被告中國人民人壽保險股份有限公司甘南縣支公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院2018年5月3日立案后,依法適用普通程序,于2018年8月28日公開開庭進行了審理。原告田海龍的委托代理人楊平平、被告中國人民人壽保險股份有限公司甘南縣支公司的委托代理人任峰到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告田海龍向本院提出如下訴訟請求:1、要求被告保險公司按保險合同約定,向原告支付意外傷害保險金4萬元,意外傷害醫(yī)療保險金6000.00元,共計46000.00元。2、訴訟費用由被告負擔。事實及理由:2017年3月26日,原告經(jīng)被告公司業(yè)務(wù)員推薦,購買了“新版和諧卡(B款)”險種,包括意外傷害保險金4萬元,意外醫(yī)療保險金6000.00元。保險期間自2017年3月26日至2018年3月25日,投保人與被保險人均為原告,保費為100.00元。原告繳費后,被告僅給原告一張需網(wǎng)上激活的保險卡,并未向原告出示過任何保險條款。2017年9月4日,原告發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故,受傷后被送齊齊哈爾市中醫(yī)院治療,診斷為左側(cè)鎖骨骨折等,住院14天共花醫(yī)療費41061.79元。經(jīng)齊市安通司法鑒定中心出具司法鑒定,田海龍所受傷情為傷殘九級。
事后,原告向被告公司申請理賠,被告告知原告所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標準,不予賠付。且原告所受損傷系由第三方導(dǎo)致,醫(yī)療費適用損失補償原則,應(yīng)由侵權(quán)人給付,保險公司不予賠償。原告認為被告拒賠理由不當,故訴至法院,要求被告保險公司按保險合同約定賠償原告共計46000.00元。
被告中國人民人壽保險股份有限公司甘南縣支公司辯稱,1、原告2017年3月購買被告公司出售的“新版和諧卡(B款)”險種一份,2017年3月26日,原告登錄被告公司網(wǎng)站激活該卡,保單生效。該險種意外傷害保險金額度4萬元,意外傷害醫(yī)療保險金額度6000.00元,其中意外傷害醫(yī)療責(zé)任免賠額100.00元,賠付比例80%,保期一年。2、原、被告之間的保險合同就意外傷殘賠償金約定的殘疾賠償金固定限額是4萬元,賠付比例按殘疾等級系數(shù)約定,該約定與日常的人身損害及交通事故等賠償有原則上的差異。根據(jù)原告的九級傷殘計算,原告應(yīng)得的殘疾賠償金為8000.00元。3、原、被告的保險合同第2.3款約定:“被告保險人發(fā)生意外傷害,被告保險公司就其符合本合同簽發(fā)地社會基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,在扣除本附加合同約定的免賠額后,將其余額按本合同約定的給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。若被保險人已通過其他途徑(包括社會醫(yī)療保險機構(gòu)、本人或其父母工作單位、含本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)取得補償,我們僅對剩余部分按照本附加合同的約定承擔給付保險金的責(zé)任?!备鶕?jù)此約定,被告只需承擔原告沒有獲得賠償部分的醫(yī)療費,而至今未見原告提供相應(yīng)證據(jù),故原告的該訴求不應(yīng)得到支持。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。對當事人有異議的證據(jù),本院認定如下:原告庭審時提交的交警隊事故認定書、住院病志及醫(yī)療票據(jù)、費用清單等,雖然是復(fù)印件,但庭后原告提交了部分證據(jù)如病志、診斷等原件,與提交的復(fù)印件內(nèi)容一致。因交通事故發(fā)生地在齊齊哈爾市××區(qū),原告作為肇事受害方正在龍沙區(qū)法院向肇事司機等賠償主體另案提起民事訴訟,并等待結(jié)果,其他證據(jù)原件留存在龍沙法院確是事實,故本院對原告提交的上述證據(jù)予以采信。
根據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定事實如下:2017年3月26日,原告田海龍從被告中國人民人壽保險股份有限公司甘南縣支公司購買了“新版和諧卡(B款)”險種。該險種卡面正面記載保費100元,期限一年,主要保險為:意外傷害保險金額4萬元,意外傷害醫(yī)療保險金額0.6萬元??姹趁嬗涊d了激活生效流程及相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)頁面,在背面投保提示中記載了本卡須注冊激活方可生效,及意外傷害醫(yī)療責(zé)任免賠額100元,賠付比例80%等內(nèi)容。原告繳費后,被告僅給原告一張保險卡。2017年9月4日,原告在齊齊哈爾市××與××環(huán)路交叉口與他人發(fā)生交通事故,經(jīng)交警部門認定田海龍不負事故責(zé)任。傷后田海龍到齊齊哈爾市中醫(yī)院治療,診斷為左側(cè)鎖骨骨折等,住院14天共花醫(yī)療費41059.79元。田海龍已就該起交通事故賠償問題到龍沙區(qū)法院提出民事賠償訴訟,訴訟過程中,經(jīng)龍沙區(qū)法院委托黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書,田海龍所受傷情構(gòu)成傷殘九級,現(xiàn)該案正在龍沙法院一審審理中。
事發(fā)后,田海龍向被告保險公司申請理賠,至今保險人未作出理賠決定。
本院認為,原告田海龍作為“新版和諧卡(B款)”險種的投保人與被保險人,在保險期內(nèi)發(fā)生意外傷害事故,作為保險人的被告中國人民人壽保險股份有限公司甘南縣支公司應(yīng)依約向原告賠付意外傷害保險金及醫(yī)療費。本案爭議焦點在于被告是按其庭審時提交的“人保壽險安詳意外傷害保險(新標準版)”及相關(guān)標準賠償,還是按原告庭審時提交的其投保時被告給付的“新版和諧卡(B款)”卡面所記載的內(nèi)容賠償。為佐證自己的抗辯觀點,被告又提交了一組署名“劉華”的網(wǎng)絡(luò)流程激活圖復(fù)印件,意在證明原告在投保時已通過類似程序獲知合同條款內(nèi)容,包括被告就此項保險與投保人約定的免責(zé)條款,應(yīng)當依上述保險條款約定按比例部分賠償。本院認為,涉及保險合同免除保險人責(zé)任的條款,保險人應(yīng)在訂立合同時在保單或其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示,否則該免責(zé)條款不發(fā)生效力。被告公司發(fā)售的“新版和諧卡(B款)”險種,在向投保人發(fā)售保險卡時,雖須完成后續(xù)網(wǎng)絡(luò)激活程序方可生效,并有網(wǎng)頁中標注包括免責(zé)條款等內(nèi)容的合同條款,但只有證實該程序確為投保人本人激活,并在投保人完全知曉且理解包括免責(zé)條款在內(nèi)的全部合同條款情況下,投保人以某種明確的方式表示認可,才存在適用被告抗辯時稱的此險種賠償應(yīng)以“人保壽險安詳意外傷害保險(新標準版)條款”及相關(guān)標準的情況。一組不能證實投保人確實知曉內(nèi)容的所謂保險合同,不但其免責(zé)條款無法對投保人產(chǎn)生約束力,就是其他限制投保人受償?shù)暮贤瑮l款也不能作為定案依據(jù)。而被告未能提供確實證據(jù)證實該網(wǎng)頁激活程序系在被告工作人員詳細告知并由原告本人操作完成,能夠確定原告知曉的保險合同內(nèi)容只是購買該保險時卡片正反面所載內(nèi)容。由此本院認為,在原、被告對合同條款及內(nèi)容的理解出現(xiàn)爭議時,應(yīng)依《保險法》第三十條的立法本意,以通常理解并作出有利于被保險人的解釋進行裁判。綜上,對保險合同條款的適用應(yīng)以原告提交的“新版和諧卡(B款)”卡面所記載的內(nèi)容為準,即原告發(fā)生構(gòu)成九級傷殘事故的,保險人應(yīng)直接賠償4萬元意外傷害保險金;醫(yī)療費原告已花4萬余元,在扣除100.00元免賠額后,按80%賠付比例賠償也超出6000.00元意外傷害醫(yī)療保險的限額,故被告應(yīng)全額賠償原告6000.00元意外傷害醫(yī)療保險金。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條第一款、第十七條、第二十三條第一款、第三十條、第三十一條第一款第一項,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人民人壽保險股份有限公司甘南縣支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告田海龍意外傷害保險金40000.00元,意外傷害醫(yī)療保險金6000.00元,共計46000.00元。
如未按本判決所指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費950.00元,由被告負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判長 許少軍
審判員 張丹
審判員 馬永權(quán)
書記員: 趙磊
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