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王成與太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司養(yǎng)老保險待遇糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:王成,男,1977年1月15日出生,漢族,住武漢市漢陽區(qū)。
委托訴訟代理人:胡錦鵬、張淑杰(一般授權代理),湖北我們律師事務所律師。
被告:太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司,住所地:武漢市江岸區(qū)建設大道718號浙商國際大廈15層辦公(1-8)室。
負責人:羅鳴理,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:曹杏容(一般授權代理),北京市京師(武漢)律師事務所律師。

原告王成與被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司(以下簡稱太平養(yǎng)老湖北分公司)保險糾紛一案,本院于2019年1月25日立案受理后,依法適用簡易程序于2019年3月6日公開開庭進行了審理。原告王成的委托訴訟代理人胡錦鵬,被告太平養(yǎng)老湖北分公司的委托訴訟代理人曹杏容到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告王成向本院提出訴訟請求:1、判決太平養(yǎng)老湖北分公司向我支付保險理賠款200,000元(人民幣,下同);2、判決太平養(yǎng)老湖北分公司承擔本案訴訟費用。事實與理由:我于2017年1月9日通過武漢領豐經(jīng)貿有限公司(以下簡稱領豐公司)在太平養(yǎng)老湖北分公司投保,購買了太平盛世吉祥康健團體終身重大疾病保險產品,保險金額為200,000元,并自行支付了首期保險費用4,760元。2017年12月10日,我在武昌區(qū)中南花園酒店休息時突發(fā)疾病,隨后被送往廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院搶救,醫(yī)院門診診斷為腦血管意外,出院診斷為橋腦出血,高血壓病三級(極高危)等。之后我又先后轉入武漢江南腦科醫(yī)院、武漢市第一醫(yī)院就診。我于2017年1月9日投保時并未患有高血壓疾病,也沒有任何關于高血壓的就診記錄,并不存在隱瞞病情、未如實告知的情況。依據(jù)涉案保險條款中重大疾病保險金的規(guī)定,太平養(yǎng)老公司湖北分公司應對我進行保險理賠。為此,我訴至法院。
被告太平養(yǎng)老湖北分公司辯稱,1、根據(jù)我公司及王成提交的證據(jù),王成在投保前就有鼻部手術記錄,有三年高血壓病史,其隱瞞既往病史投保,我公司解除保險合同并拒賠是合法有效的。2、根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務監(jiān)管暫行辦法》第八條第七款規(guī)定,保監(jiān)會對網(wǎng)絡投保有強制性法規(guī),雖然我公司提交的網(wǎng)絡投保流程僅對健康告知義務進行了舉證,鑒于網(wǎng)絡投保的實際情況,我公司無法提供完整的王成投保當時的流程,網(wǎng)絡投保必須包含投保人的如實告知義務及違反的后果,如果我公司達不到保監(jiān)會對于網(wǎng)絡保險的硬性規(guī)定,無法在網(wǎng)絡上銷售網(wǎng)絡產品,由此可知,我公司對王成盡到了提示及告知義務。3、雖然我公司提交的中國人民解放軍第四五七醫(yī)院病歷-護理記錄病歷單上寫了“因血壓高遵醫(yī)囑取消手術”,但醫(yī)囑中有一系列的藥單是降壓藥,說明王成在手術前確實患有高血壓病,將血壓降到符合手術的標準后才進行的手術,做手術完成與高血壓病不是相互排斥的關系,根據(jù)我公司提供的兩個醫(yī)院的診斷證明,都表明了王成患有高血壓病,這是客觀事實。綜上,請求法院駁回王成的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認定事實如下:領豐公司組織其員工王成等人在太平養(yǎng)老湖北分公司購買團體人身保險,具體操作方式為由被保險人王成通過太平養(yǎng)老保險股份有限公司自助投保系統(tǒng)填寫個人信息、保障信息、健康告知及交費。王成通過領豐公司提供的鏈接進行相應的網(wǎng)絡操作,太平養(yǎng)老湖北分公司承保。條形碼為00001560468303的《人身保險單》載明:產品名稱為太平盛世吉祥康健團體終身重大疾病保險,投保人領豐公司,被保險人王成,保險期限自2017年1月9日0時起,年交保險費4,760元,交費年限30年,特別約定:本保險單由投保單位組織投保,員工及家屬自愿參加、自付保費,保單退保及其它保單權益由被保險人各自行使,參保人員承諾已了解保險責任和除外責任且提供的各項資料(含健康告知)真實無誤。
《太平盛世吉祥康健團體終身重大疾病保險條款》約定:投保范圍,投保年齡為0周歲至70周歲,凡身體健康,能正常工作或勞動的員工,可作為被保險人參加本保險;被保險人的配偶、父母、子女,經(jīng)本公司審核同意,可作為附屬被保險人參加保險;經(jīng)被保險人同意,被保險人所在團體可作為投保人,團體投保時,符合投保條件的人數(shù)不低于3人;團體屬于法人或者非法人組織的,投保人應為該法人或非法人組織;團體屬于其他不以購買保險而組成的團體的,投保人可以是團體中的自然人。保險責任,在本合同保險責任有效期內,本公司承擔下列保險責任:重大疾病保險金,被保險人因意外傷害,或自合同生效日或最后復效日(以較遲者為準)起九十日后因非意外傷害,導致首次發(fā)生符合本合同第二十六條所指的重大疾病,并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構的??漆t(yī)生明確診斷,本公司按本合同約定的基本保險金額給付重大疾病保險金,同時對該被保險人的保險責任終止。本合同所指重大疾病中的腦中風后遺癥,指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。六項基本日常生活活動指穿衣(自己能夠穿衣及脫衣)、移動(自己從一個房間到另一個房間)、行動(自己上下床或上下輪椅)、如廁(自己控制進行大小便)、進食(自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中)、洗澡(自己進行淋浴或盆?。?br/>2017年12月10日,王成因突發(fā)意識不清5小時余入住廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院,入院診斷為橋腦出血,高血壓病三級(極高危)、王成于2017年12月28日出院,出院診斷與入院診斷一致,另有肺部感染(化膿鏈球菌××),角膜潰瘍。2018年1月26日至2018年2月27日期間,王成在武漢江南腦科醫(yī)院住院治療,王成提交的外科住院志未記載既往高血壓病史,該院出院診斷為腦出血恢復期,高血壓三級、很高危組,氣管切開術后。2018年6月15日,武漢市第一醫(yī)院對王成進行活動評分,《BI量表》載明:洗浴需要幫助,平路行走不能行走或行走距離小于50米,上樓不能完成,評分均為0分;進餐、穿衣、用廁需要部分幫助,評分均為5分。
2018年7月9日,王成向太平養(yǎng)老湖北分公司申請理賠,該公司經(jīng)調查發(fā)現(xiàn):1、王成于2014年6月7日至2014年6月19日期間因慢性鼻竇炎在中國人民解放軍第四五七醫(yī)院住院治療,2017年6月10日因血壓高取消手術,2017年6月12日行經(jīng)鼻內鏡下鼻竇手術,鼻息肉摘除術,雙側中、下鼻甲消融術及鼻中隔矯正術。2、王成在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院的出院小結(2017年12月28日至2018年1月25日期間)記載既往有高血壓、肺部感染病史。3、王成在武漢江南腦科醫(yī)院(2018年1月26日至2018年2月27日期間)外科住院志記載既往有高血壓病3年余。為此,太平養(yǎng)老湖北分公司于2018年7月18日作出《個人理賠結案通知書》,載明:王成于投保前已罹患高血壓,但在投保前未如實告知,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條有關如實告知的規(guī)定,我司不承擔保險責任,歉難給付保險金。隨后,太平養(yǎng)老湖北分公司將涉案保險作退保處理,于2018年8月向王成退還兩期保險費9,520元。
上述事實,有網(wǎng)絡投保流程截圖、《人身保險單》《太平盛世吉祥康健團體終身重大疾病保險條款》、廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院的《出院小結》、武漢江南腦科醫(yī)院的住院病案、武漢市第一醫(yī)院的《BI量表》、中國人民解放軍第四五七醫(yī)院的住院病案、《個人理賠結案通知書》《說明》《保全批單》《團險保全明細》及當事人陳述等證據(jù)在卷佐證,并經(jīng)雙方當事人庭審質證,本院予以確認。

本院認為,關于太平盛世吉祥康健團體終身重大疾病保險投保人的認定,保險條款中投保范圍明確約定,團體屬于法人,投保人應為該法人,身體健康、能正常工作或勞動的員工可作為被保險人參加保險?!度松肀kU單》明確載明,領豐公司為投保人,王成為被保險人,該書面約定亦與保險條款中投保范圍的約定相符。由此,本案團體人身保險合同的投保人為領豐公司,該公司與保險人太平養(yǎng)老湖北分公司簽訂的合同是雙方真實意思表示,不違反法律和行政法規(guī)的強制性規(guī)定,合法有效。王成系被保險人,享有保險金請求權,有權提起本案訴訟。在保險期間內,王成于2017年12月10日發(fā)生橋腦出血入院治療,確診180天后即2018年6月15日,王成無法獨立完成穿衣、進食、洗澡三項基本日常生活活動,符合保險合同約定的重大疾病之腦中風后遺癥的情形,故太平養(yǎng)老湖北分公司應按合同約定承擔保險責任,向王成賠付重大疾病保險金200,000元。王成已收到該公司退還的保險費9,520元,故太平養(yǎng)老湖北分公司還應向王成賠付重大疾病保險金190,480元。
太平養(yǎng)老湖北分公司抗辯稱領豐公司系名義投保人,王成為實際投保人,并以王成未履行如實告知義務為由解除合同并拒絕賠償保險金。本院認為,本案的投保方式雖為被保險人王成自行通過領豐公司提供的鏈接進行網(wǎng)絡操作,填寫個人信息、健康詢問、支付信息并支付保險費,但如前所述,根據(jù)《人身保險單》記載及保險條款的約定,與太平養(yǎng)老湖北分公司訂立書面保險合同的相對方系領豐公司,該種操作系為投保人、被保險人提供更為便捷的信息錄入方式,不能以此否認領豐公司的投保人地位,更不能將法定的投保人如實告知義務轉嫁于被保險人。《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規(guī)定:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。即保險人就被保險人的有關情況向投保人提出詢問,應為投保人履行如實告知義務的前提條件。但太平養(yǎng)老湖北分公司提交的證據(jù)不能證明其就健康事項對領豐公司進行了詢問,應承擔對其不利的法律后果。故太平養(yǎng)老湖北分公司的抗辯理由不能成立,本院不予采納。
綜上所述,王成的訴訟請求,本院予以部分支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定,判決如下:

一、被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司向原告王成賠付保險金190,480元;
二、駁回原告王成的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4,300元減半收取2,150元,由原告王成負擔102元,由被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司負擔2,048元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提交副本,上訴于湖北省武漢市中級人民法院。

審判員 許麗莎

書記員: 王露

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