原告:王成,男,1977年1月15日出生,漢族,住武漢市漢陽區(qū)。
委托訴訟代理人:胡錦鵬、張淑杰(一般授權(quán)代理),湖北我們律師事務(wù)所律師。
被告:太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司,住所地:武漢市江岸區(qū)建設(shè)大道718號浙商國際大廈15層辦公(1-8)室。
負(fù)責(zé)人:羅鳴理,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:曹杏容(一般授權(quán)代理),北京市京師(武漢)律師事務(wù)所律師。
原告王成與被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司(以下簡稱太平養(yǎng)老湖北分公司)保險糾紛一案,本院于2019年1月25日立案受理后,依法適用簡易程序于2019年3月6日公開開庭進(jìn)行了審理。原告王成的委托訴訟代理人胡錦鵬,被告太平養(yǎng)老湖北分公司的委托訴訟代理人曹杏容到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王成向本院提出訴訟請求:1、判決太平養(yǎng)老湖北分公司向我支付保險理賠款200,000元(人民幣,下同);2、判決太平養(yǎng)老湖北分公司承擔(dān)本案訴訟費用。事實與理由:我于2017年1月9日通過武漢領(lǐng)豐經(jīng)貿(mào)有限公司(以下簡稱領(lǐng)豐公司)在太平養(yǎng)老湖北分公司投保,購買了太平盛世吉祥康健團(tuán)體終身重大疾病保險產(chǎn)品,保險金額為200,000元,并自行支付了首期保險費用4,760元。2017年12月10日,我在武昌區(qū)中南花園酒店休息時突發(fā)疾病,隨后被送往廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院搶救,醫(yī)院門診診斷為腦血管意外,出院診斷為橋腦出血,高血壓病三級(極高危)等。之后我又先后轉(zhuǎn)入武漢江南腦科醫(yī)院、武漢市第一醫(yī)院就診。我于2017年1月9日投保時并未患有高血壓疾病,也沒有任何關(guān)于高血壓的就診記錄,并不存在隱瞞病情、未如實告知的情況。依據(jù)涉案保險條款中重大疾病保險金的規(guī)定,太平養(yǎng)老公司湖北分公司應(yīng)對我進(jìn)行保險理賠。為此,我訴至法院。
被告太平養(yǎng)老湖北分公司辯稱,1、根據(jù)我公司及王成提交的證據(jù),王成在投保前就有鼻部手術(shù)記錄,有三年高血壓病史,其隱瞞既往病史投保,我公司解除保險合同并拒賠是合法有效的。2、根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》第八條第七款規(guī)定,保監(jiān)會對網(wǎng)絡(luò)投保有強(qiáng)制性法規(guī),雖然我公司提交的網(wǎng)絡(luò)投保流程僅對健康告知義務(wù)進(jìn)行了舉證,鑒于網(wǎng)絡(luò)投保的實際情況,我公司無法提供完整的王成投保當(dāng)時的流程,網(wǎng)絡(luò)投保必須包含投保人的如實告知義務(wù)及違反的后果,如果我公司達(dá)不到保監(jiān)會對于網(wǎng)絡(luò)保險的硬性規(guī)定,無法在網(wǎng)絡(luò)上銷售網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品,由此可知,我公司對王成盡到了提示及告知義務(wù)。3、雖然我公司提交的中國人民解放軍第四五七醫(yī)院病歷-護(hù)理記錄病歷單上寫了“因血壓高遵醫(yī)囑取消手術(shù)”,但醫(yī)囑中有一系列的藥單是降壓藥,說明王成在手術(shù)前確實患有高血壓病,將血壓降到符合手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)后才進(jìn)行的手術(shù),做手術(shù)完成與高血壓病不是相互排斥的關(guān)系,根據(jù)我公司提供的兩個醫(yī)院的診斷證明,都表明了王成患有高血壓病,這是客觀事實。綜上,請求法院駁回王成的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:領(lǐng)豐公司組織其員工王成等人在太平養(yǎng)老湖北分公司購買團(tuán)體人身保險,具體操作方式為由被保險人王成通過太平養(yǎng)老保險股份有限公司自助投保系統(tǒng)填寫個人信息、保障信息、健康告知及交費。王成通過領(lǐng)豐公司提供的鏈接進(jìn)行相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)操作,太平養(yǎng)老湖北分公司承保。條形碼為00001560468303的《人身保險單》載明:產(chǎn)品名稱為太平盛世吉祥康健團(tuán)體終身重大疾病保險,投保人領(lǐng)豐公司,被保險人王成,保險期限自2017年1月9日0時起,年交保險費4,760元,交費年限30年,特別約定:本保險單由投保單位組織投保,員工及家屬自愿參加、自付保費,保單退保及其它保單權(quán)益由被保險人各自行使,參保人員承諾已了解保險責(zé)任和除外責(zé)任且提供的各項資料(含健康告知)真實無誤。
《太平盛世吉祥康健團(tuán)體終身重大疾病保險條款》約定:投保范圍,投保年齡為0周歲至70周歲,凡身體健康,能正常工作或勞動的員工,可作為被保險人參加本保險;被保險人的配偶、父母、子女,經(jīng)本公司審核同意,可作為附屬被保險人參加保險;經(jīng)被保險人同意,被保險人所在團(tuán)體可作為投保人,團(tuán)體投保時,符合投保條件的人數(shù)不低于3人;團(tuán)體屬于法人或者非法人組織的,投保人應(yīng)為該法人或非法人組織;團(tuán)體屬于其他不以購買保險而組成的團(tuán)體的,投保人可以是團(tuán)體中的自然人。保險責(zé)任,在本合同保險責(zé)任有效期內(nèi),本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任:重大疾病保險金,被保險人因意外傷害,或自合同生效日或最后復(fù)效日(以較遲者為準(zhǔn))起九十日后因非意外傷害,導(dǎo)致首次發(fā)生符合本合同第二十六條所指的重大疾病,并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的??漆t(yī)生明確診斷,本公司按本合同約定的基本保險金額給付重大疾病保險金,同時對該被保險人的保險責(zé)任終止。本合同所指重大疾病中的腦中風(fēng)后遺癥,指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。六項基本日常生活活動指穿衣(自己能夠穿衣及脫衣)、移動(自己從一個房間到另一個房間)、行動(自己上下床或上下輪椅)、如廁(自己控制進(jìn)行大小便)、進(jìn)食(自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中)、洗澡(自己進(jìn)行淋浴或盆浴)。
2017年12月10日,王成因突發(fā)意識不清5小時余入住廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院,入院診斷為橋腦出血,高血壓病三級(極高危)、王成于2017年12月28日出院,出院診斷與入院診斷一致,另有肺部感染(化膿鏈球菌××),角膜潰瘍。2018年1月26日至2018年2月27日期間,王成在武漢江南腦科醫(yī)院住院治療,王成提交的外科住院志未記載既往高血壓病史,該院出院診斷為腦出血恢復(fù)期,高血壓三級、很高危組,氣管切開術(shù)后。2018年6月15日,武漢市第一醫(yī)院對王成進(jìn)行活動評分,《BI量表》載明:洗浴需要幫助,平路行走不能行走或行走距離小于50米,上樓不能完成,評分均為0分;進(jìn)餐、穿衣、用廁需要部分幫助,評分均為5分。
2018年7月9日,王成向太平養(yǎng)老湖北分公司申請理賠,該公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn):1、王成于2014年6月7日至2014年6月19日期間因慢性鼻竇炎在中國人民解放軍第四五七醫(yī)院住院治療,2017年6月10日因血壓高取消手術(shù),2017年6月12日行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù),鼻息肉摘除術(shù),雙側(cè)中、下鼻甲消融術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)。2、王成在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院的出院小結(jié)(2017年12月28日至2018年1月25日期間)記載既往有高血壓、肺部感染病史。3、王成在武漢江南腦科醫(yī)院(2018年1月26日至2018年2月27日期間)外科住院志記載既往有高血壓病3年余。為此,太平養(yǎng)老湖北分公司于2018年7月18日作出《個人理賠結(jié)案通知書》,載明:王成于投保前已罹患高血壓,但在投保前未如實告知,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條有關(guān)如實告知的規(guī)定,我司不承擔(dān)保險責(zé)任,歉難給付保險金。隨后,太平養(yǎng)老湖北分公司將涉案保險作退保處理,于2018年8月向王成退還兩期保險費9,520元。
上述事實,有網(wǎng)絡(luò)投保流程截圖、《人身保險單》《太平盛世吉祥康健團(tuán)體終身重大疾病保險條款》、廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院的《出院小結(jié)》、武漢江南腦科醫(yī)院的住院病案、武漢市第一醫(yī)院的《BI量表》、中國人民解放軍第四五七醫(yī)院的住院病案、《個人理賠結(jié)案通知書》《說明》《保全批單》《團(tuán)險保全明細(xì)》及當(dāng)事人陳述等證據(jù)在卷佐證,并經(jīng)雙方當(dāng)事人庭審質(zhì)證,本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為,關(guān)于太平盛世吉祥康健團(tuán)體終身重大疾病保險投保人的認(rèn)定,保險條款中投保范圍明確約定,團(tuán)體屬于法人,投保人應(yīng)為該法人,身體健康、能正常工作或勞動的員工可作為被保險人參加保險?!度松肀kU單》明確載明,領(lǐng)豐公司為投保人,王成為被保險人,該書面約定亦與保險條款中投保范圍的約定相符。由此,本案團(tuán)體人身保險合同的投保人為領(lǐng)豐公司,該公司與保險人太平養(yǎng)老湖北分公司簽訂的合同是雙方真實意思表示,不違反法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效。王成系被保險人,享有保險金請求權(quán),有權(quán)提起本案訴訟。在保險期間內(nèi),王成于2017年12月10日發(fā)生橋腦出血入院治療,確診180天后即2018年6月15日,王成無法獨立完成穿衣、進(jìn)食、洗澡三項基本日常生活活動,符合保險合同約定的重大疾病之腦中風(fēng)后遺癥的情形,故太平養(yǎng)老湖北分公司應(yīng)按合同約定承擔(dān)保險責(zé)任,向王成賠付重大疾病保險金200,000元。王成已收到該公司退還的保險費9,520元,故太平養(yǎng)老湖北分公司還應(yīng)向王成賠付重大疾病保險金190,480元。
太平養(yǎng)老湖北分公司抗辯稱領(lǐng)豐公司系名義投保人,王成為實際投保人,并以王成未履行如實告知義務(wù)為由解除合同并拒絕賠償保險金。本院認(rèn)為,本案的投保方式雖為被保險人王成自行通過領(lǐng)豐公司提供的鏈接進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)操作,填寫個人信息、健康詢問、支付信息并支付保險費,但如前所述,根據(jù)《人身保險單》記載及保險條款的約定,與太平養(yǎng)老湖北分公司訂立書面保險合同的相對方系領(lǐng)豐公司,該種操作系為投保人、被保險人提供更為便捷的信息錄入方式,不能以此否認(rèn)領(lǐng)豐公司的投保人地位,更不能將法定的投保人如實告知義務(wù)轉(zhuǎn)嫁于被保險人。《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規(guī)定:訂立保險合同,保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。即保險人就被保險人的有關(guān)情況向投保人提出詢問,應(yīng)為投保人履行如實告知義務(wù)的前提條件。但太平養(yǎng)老湖北分公司提交的證據(jù)不能證明其就健康事項對領(lǐng)豐公司進(jìn)行了詢問,應(yīng)承擔(dān)對其不利的法律后果。故太平養(yǎng)老湖北分公司的抗辯理由不能成立,本院不予采納。
綜上所述,王成的訴訟請求,本院予以部分支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定,判決如下:
一、被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司向原告王成賠付保險金190,480元;
二、駁回原告王成的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4,300元減半收取2,150元,由原告王成負(fù)擔(dān)102元,由被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公司負(fù)擔(dān)2,048元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于湖北省武漢市中級人民法院。
審判員 許麗莎
書記員: 王露
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