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王姍姍與中國人壽保險股份有限公司河北省分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:王姍姍,女,1982年2月1日出生,漢族,住河北省保定市競秀區(qū)。
委托訴訟代理人:曹建中,河北日方昇律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:馮午羊,河北上廣律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司河北省分公司,住所地石家莊裕華西路18號,社會信用代碼9113000075403272XJ。
負(fù)責(zé)人:王吉山,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:季文婷,河北平川律師事務(wù)所律師。

原告王姍姍與被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司人身保險合同糾紛一案,本院于2018年7月9日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告王姍姍及其委托訴訟代理人曹建中、馮午羊,被告委托訴訟代理人季文婷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王姍姍向本院提出訴訟請求:1、請求法院判決被告支付原告保險金38525.29元;2、本案訴訟費、律師費由被告承擔(dān)。事實與理由:2017年6月15日,原、被告簽訂國壽康悅醫(yī)療保險A款)合同,并按約定繳納保險費,合同于次日生效,保險期間為1年。2017年11月24日原告因患卵巢惡性腫瘤在保定市中心醫(yī)院入院治療。后雙方為理賠事宜產(chǎn)生爭議,原告訴于本院。
被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司辯稱,1、2017年6月15日雙方訂立《國壽康悅醫(yī)療保險(A款)》合同一份,并于次日生效。投保人及被保險人均為原告,保險金額600000元,保險期間為一年,自2017年6月16日至2018年6月15日;2、被告對原告所訴不應(yīng)承擔(dān)任何給付保險金的責(zé)任,并不退還保費。在電子投保單告知事項中,被告就原告的病史、診療檢查經(jīng)歷、投保記錄及近五年的理賠情況進行了詳細(xì)的詢問,并要求如實告知。原告在面對是否曾經(jīng)患過或正患有下列任一疾?。簮盒阅[瘤、心肌梗塞、惡性淋巴瘤等12種疾病的詢問時,告知被告為“否”,并在合同選項中進行勾選。同時明確承諾,“本人認(rèn)可《電子投保單》的全部內(nèi)容,確認(rèn)投保人、被保險人及身故受益人信息,投保事項信息、銀行賬戶信息均正確無誤,健康、財務(wù)及其他告知內(nèi)容屬實,與本次投保有關(guān)的問卷、體檢報告書及對體檢醫(yī)生的各項陳述均確認(rèn)無誤,已仔細(xì)閱讀并理解電子版《人身保險投保提示書》的全部內(nèi)容。如有不實告知,貴公司有權(quán)依法解除保險合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任”。2015年6月26日保定真愛婦科醫(yī)院住院病歷顯示,原告在2015年6月即被確診患有左卵巢顆粒細(xì)胞瘤,且在入院情況中顯示,其“彩超發(fā)生左附件腫物1月余,要求手術(shù)治療入院”,即原告在2015年5月份左右已被確診為惡性腫瘤。原告在與被告訂立合同時,已明知自身患過或正在患有惡性腫瘤,但故意隱瞞,對足以影響保險人決定是否同意承?;蛱岣弑kU費率的事項拒不履行如實告知義務(wù)。因此,被告不承擔(dān)保險責(zé)任并不退還保費;3、本案系保險合同糾紛,所涉相關(guān)權(quán)利義務(wù)及保險責(zé)任的確定,應(yīng)以合同約定的內(nèi)容為準(zhǔn)。應(yīng)在確定原告屬于案涉保險責(zé)任的醫(yī)療費用金額的基礎(chǔ)上,扣除已經(jīng)醫(yī)保等途徑報銷的部分及1萬元的免賠額后,按相應(yīng)比例計算;4、原告訴求的護理費、律師費不屬于保險責(zé)任,原告訴求無依據(jù),訴訟費用被告不予承擔(dān)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:2017年6月15日,原、被告訂立《國壽康悅醫(yī)療保險(A款)》合同一份,并于次日生效。投保人及被保險人均為原告,保單年度內(nèi)醫(yī)療費用保險金額為600000元,保單年度內(nèi)特殊門診醫(yī)療費用保險金額為200000元,保險期間為一年,自2017年6月16日至2018年6月15日。該合同約定,醫(yī)療費用給付比例為100%。如果被保險人以有社會基本醫(yī)療保險身份投保,但未以社會基本醫(yī)療保險身份就診或結(jié)算的,給付比例為60%。醫(yī)療保險金的計算方法為:醫(yī)療保險金=(保險期間內(nèi)累計必需且合理的醫(yī)療費用-從當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險及其他途徑累計已獲得的醫(yī)療費用補償-免賠額-保險期間內(nèi)本公司累計已給付的醫(yī)療保險金)×給付比例。
2017年11月24日至12月8日,12月27日至12月29日,2018年1月17日至1月19日,2月7日至2月9日,原告分別在上述時段到保定市中心醫(yī)院住院治療,共計住院20天,經(jīng)診斷為卵巢成人型粒層細(xì)胞瘤Ic期(左側(cè))。2017年12月14日、12月21日、2018年1月4日、1月11日、1月25日、2月1日在第一中心醫(yī)院門診檢查治療。原告自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用共計31525.29元。原告住院期間由其丈夫王繼亮護理,護理期限45天,被所在單位扣發(fā)工資9000元。庭審中,被告出示住院病案一份,證實原告2015年7月1日在保定真愛婦科醫(yī)院住院治療,入院后完善相關(guān)檢查,在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù),左卵巢見一囊腫,遂行左側(cè)卵巢剝除術(shù),術(shù)后病理回報,(左卵巢)考慮顆粒細(xì)胞瘤。2018年2月22日,原告向被告提出理賠申請。當(dāng)月28日,被告向原告發(fā)出拒絕給付保險金通知書,稱原告所患疾病為未治愈疾病,屬免責(zé)范圍,被告不承擔(dān)本次事故的保險責(zé)任。

本院認(rèn)為,原、被告簽訂人身保險合同,系雙方真實意思表示。且原告在接受被告詢問時履行了如實告知義務(wù),屬合法有效,雙方均應(yīng)按約定全面履行各自的義務(wù)。在保險期間,原告患卵巢成人型粒層細(xì)胞瘤Ic期(左側(cè)),發(fā)生了保險事故,故被告應(yīng)按約定在保險金額范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。中國人壽保險股份有限公司國壽康悅醫(yī)療保險(A款)利益條款約定,住院費用指被保險人在住院期間實際發(fā)生的藥品費、住院手術(shù)費、床位費、膳食費和其他費用之和。其他費用包括病室治療費、診療費、冷暖氣費用、醫(yī)生診查費、護理費等。因此原告主張護理費符合合同約定。原告經(jīng)住院治療,扣除醫(yī)保報銷的費用后,共計支付醫(yī)療費31525.29元,有醫(yī)療機構(gòu)的票據(jù)佐證,應(yīng)予認(rèn)定。原告住院20天,按每天100元計算,其住院伙食補助費為2000元。營養(yǎng)費每天按50元計算,為1000元。原告接受治療期間由其丈夫進行護理,被單位扣發(fā)9000元。上述費用共計43525.29元(醫(yī)療費31525.29元+住院伙食補助費2000元+營養(yǎng)費1000元+護理費9000元)??鄢?0000元免賠額后,被告應(yīng)賠償原告損失33525.29元。庭審中,原告認(rèn)可本合同簽訂前在保定真愛婦科醫(yī)院的診療情況,故被告以其所患疾病為未治愈疾病為由,拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。對此,該病是否未治愈無證據(jù)證實。另,合同并未將未治愈疾病情形列入責(zé)任免除條款中,故被告拒絕承擔(dān)保險責(zé)任無合同和法律依據(jù)。原告主張律師費,但未提供證據(jù),本院不予支持。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十條第一款、第十四條、第十六條第一款、第二十三條規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司于本判決生效之日起五日內(nèi),賠償原告王姍姍各項損失人民幣33525.29元。
二、駁回原告王姍姍的其余訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費382元,由原告王珊珊負(fù)擔(dān)32元,被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司負(fù)擔(dān)350元,并于本判決生效之日起五日內(nèi)交到本院。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。

審判員 耿鳳國

書記員: 宋琳琳

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