原告:王某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住望都縣。
委托訴訟代理人:王智慧,河北慶都律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司,住所地:保定市東風(fēng)東路169號(hào)。
代表人:宗志,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:何瑞彩,中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司望都支公司綜合部經(jīng)理。
原告王某某與被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司(以下簡稱“人壽保險(xiǎn)保定分公司”)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理,原告委托訴訟代理人王智慧、被告人壽保險(xiǎn)保定分公司的委托訴訟代理人何瑞彩到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明,2003年6月19日,原告在被告人壽保險(xiǎn)保定中心支公司投保康寧終身保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為10,000元,保險(xiǎn)費(fèi)為每年830元,交費(fèi)期滿日為2023年6月18日,交費(fèi)方式為年交,原告投保時(shí)向中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司交納了首期保費(fèi)830元。保險(xiǎn)合同生效日期為2003年6月19日,保險(xiǎn)期滿日為終身,保險(xiǎn)合同號(hào)為:2003-130600-S42-00083887-4。該保險(xiǎn)合同投保人及被保險(xiǎn)人均為原告。中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司,現(xiàn)改為中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司。原告投保后依保險(xiǎn)合同約定每年向被告按期交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2016年11月16日,原告因病住院,經(jīng)診斷為:冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病3級(jí),極高危、2型糖尿病,后進(jìn)行了冠脈造影+PCI術(shù)。以上事實(shí),有原告提供的保險(xiǎn)合同(含保險(xiǎn)合同首頁、保險(xiǎn)單、康寧終身保險(xiǎn)條款、首期保費(fèi)發(fā)票、個(gè)人保險(xiǎn)投保單)、中國人民解放軍第二五二醫(yī)院住院病歷、診斷證明書,費(fèi)用明細(xì)清單、住院票據(jù)及庭審筆錄在卷證實(shí)。
本院認(rèn)為,原告與被告人壽保險(xiǎn)保定分公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,且不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定,為有效合同,雙方均應(yīng)按照法律規(guī)定及保險(xiǎn)合同約定行使自己的權(quán)利,履行自己的義務(wù)。本案保險(xiǎn)合同系保險(xiǎn)人提供的格式合同,保險(xiǎn)條款雖對(duì)“重大疾病”采用列舉方法,從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度對(duì)各重大疾病進(jìn)行了注釋,但對(duì)不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通投保人而言,在對(duì)重大疾病的理解上頗有難度,保險(xiǎn)公司應(yīng)在投保人投保時(shí)進(jìn)行詳盡、明白、確切的解釋,避免產(chǎn)生誤導(dǎo)和分歧。本案中,被告人壽保險(xiǎn)保定分公司未能提供證據(jù)證明其就保險(xiǎn)條款中“重大疾病”的范圍及確切定義向投保人作出明確的解釋說明,致使雙方就原告所患疾病是否屬“重大疾病”產(chǎn)生爭議。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條:“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”的規(guī)定,本案原告所患疾病是否屬于重大疾病應(yīng)作有利于原告的解釋,即確認(rèn)原告所患疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的重大疾病。原、被告簽訂的康寧終身保險(xiǎn)條款第四條第一項(xiàng)載明:“被保險(xiǎn)人在本合同生效(或復(fù)效)之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o論一種或多種)時(shí),本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金,本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止”,故對(duì)原告主張保險(xiǎn)公司給付其保險(xiǎn)金20,000元的訴訟請(qǐng)求,本院予以支持。被告人壽保險(xiǎn)保定分公司作為保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第二十三條、第三十條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司給付原告王某某重大疾病保險(xiǎn)金20,000元,于判決生效后十日內(nèi)履行完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)300元,減半收取計(jì)150元,由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司負(fù)擔(dān),于判決生效后五日內(nèi)交納。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級(jí)人民法院。
審判員 劉進(jìn)平
書記員:牟海峰 附相關(guān)法條: 《中華人民共和國保險(xiǎn)法》 第二條本法所稱保險(xiǎn),是指投保人根據(jù)合同約定,向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任,或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。 第二十三條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。 保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的,除支付保險(xiǎn)金外,應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。 任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù),也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。 第三十條采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。 第二條本法所稱保險(xiǎn),是指投保人根據(jù)合同約定,向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任,或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。 第二十三條保險(xiǎn)事故發(fā)生后,依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí),投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。 保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定,認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的,應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。 第三十條再保險(xiǎn)接受人不得向原保險(xiǎn)的投保人要求支付保險(xiǎn)費(fèi)。 原保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人,不得向再保險(xiǎn)接受人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求。 再保險(xiǎn)分出人不得以再保險(xiǎn)接受人未履行再保險(xiǎn)責(zé)任為由,拒絕履行或者遲延履行其原保險(xiǎn)責(zé)任。
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