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王某某與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司黃岡分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:王某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,學(xué)生,住本縣,
法定代理人:張某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住本縣,系王某某之母,
委托訴訟代理人:王東康,蘄春縣法律援助中心律師。
被告:中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司黃岡分公司,住所地:黃岡市黃州區(qū)東門路127號(hào)。
負(fù)責(zé)人:段志華,公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:凌磊,湖北衡權(quán)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:田四清,公司員工。

原告王某某與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司黃岡分公司(以下簡(jiǎn)稱壽險(xiǎn)黃岡公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案。本院于2018年1月4日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告王某某法定代理人張某及其委托訴訟代理人王東康、被告壽險(xiǎn)黃岡公司委托訴訟代理人凌磊、田四清到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
王某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判令被告支付保險(xiǎn)金40000元;2、判令被告負(fù)擔(dān)訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由:原告王某某系本縣第一高級(jí)中學(xué)學(xué)生,2016年8月31日上學(xué)報(bào)名時(shí),按學(xué)校要求在被告壽險(xiǎn)黃岡公司處投了“學(xué)生平安保險(xiǎn)”,保險(xiǎn)期限從2016年9月1日至2017年8月31日止,保險(xiǎn)費(fèi)用50元,保險(xiǎn)項(xiàng)目:意外、疾病身故,意外傷殘、燒傷保險(xiǎn)金額20000元,意外傷殘、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額40000元。2017年1月25日下午,王某某因交通事故受傷入院治療,共用去醫(yī)療費(fèi)用97908.24元,經(jīng)司法鑒定,后期醫(yī)療費(fèi)15000元,腦外傷所致精神障礙傷殘等級(jí)為8級(jí),左肱骨粉碎性骨折傷殘構(gòu)成10級(jí)。所以要求被告按合同約定履行義務(wù)。
被告壽險(xiǎn)黃岡公司辯稱:1、投保的事實(shí)予以認(rèn)可;2、原告因交通事故受傷已獲得案外人丁凱的賠償。根據(jù)合同約定,應(yīng)扣除通過其他途徑獲得補(bǔ)償,原告獲得了全額的補(bǔ)償,故我公司不予賠償;3、我公司沒有收到投保人發(fā)生事故的相關(guān)材料,我們認(rèn)為投保人被告人未履行告知義務(wù),故要求我公司承擔(dān)訴訟費(fèi)用不合理。綜上,請(qǐng)求法院駁回原告訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),原告王某某舉證:1、原告的身份證;2、被告的統(tǒng)一信用代碼;3、學(xué)校證明;4、團(tuán)體保單證明;5、致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信;6、交通事故認(rèn)定書;7、王某某的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、用藥清單;8、王某某病歷資料;9、本縣赤東鎮(zhèn)田圍村村民委員會(huì)的證明。被告壽險(xiǎn)黃岡公司向本院舉證:1、致學(xué)生家長(zhǎng)一封信;2、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司短期保險(xiǎn)基本條款。原告所舉證的1-9具備真實(shí)性、合法性與本案存在關(guān)聯(lián)性,本院予以認(rèn)定。被告所舉證據(jù)1系2017年度的信函與本案年限不一致;證據(jù)2因被告未舉證證明已向原告提供該保險(xiǎn)條款,不具有合法性,本院不予采信。
本院經(jīng)審理查明以下事實(shí):原告王某某是本縣第一高級(jí)中學(xué)的學(xué)生,2016年8月31日王某某在報(bào)名時(shí),收到被告壽險(xiǎn)黃岡公司向其發(fā)出的《致學(xué)生家長(zhǎng)一封信》,提醒學(xué)生及家長(zhǎng)及時(shí)辦理“學(xué)生平安保險(xiǎn)”,該信的主要內(nèi)容為:參保范圍為大中小學(xué)學(xué)生、幼兒園幼兒;保險(xiǎn)期間為壹年,自2016年9月1日零時(shí)起至2017年8月31日24時(shí)止;保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)金額:保險(xiǎn)費(fèi)50元;保險(xiǎn)項(xiàng)目包括意外身故,意外殘疾、燒傷,疾病身故,意外門診醫(yī)療費(fèi)用,住院醫(yī)療費(fèi)用(意外或疾?。F渲凶≡横t(yī)療費(fèi)用賠償保險(xiǎn)金最高限額為40000元;保險(xiǎn)責(zé)任中的住院醫(yī)療費(fèi)用分為參加醫(yī)保和未參加醫(yī)保兩種方式支付:對(duì)已參加醫(yī)保的學(xué)生,發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司在扣除當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑已經(jīng)獲得補(bǔ)償或給付部分,其余金額按85%比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金,對(duì)未參加醫(yī)保的學(xué)生,對(duì)其發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本合同約定的100元免賠額后,對(duì)其余金額按分級(jí)累計(jì)比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金:100元以上至1000元的給付比例50%;1000元以上5000元的給付比例60%;5000以上至10000元給付比例70%;10000以上至30000元的給付比例80%;30000元以上的給付比例為85%。后原告于2016年8月31日向被告交納保費(fèi)50元。2017年1月25日,原告王某某發(fā)生交通事故,并經(jīng)本縣公安局交警大隊(duì)做出道路交通事故認(rèn)定書。原告王某某因傷在本縣人民醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院治療,共用住院醫(yī)療費(fèi)91071.94元,門診及檢查、轉(zhuǎn)院費(fèi)用6836.30元。

本院認(rèn)為,被告壽險(xiǎn)黃岡公司向原告發(fā)出的《致學(xué)生家長(zhǎng)一封信》應(yīng)視為要約邀請(qǐng),原告向被告交納了保費(fèi)應(yīng)視為要約,被告接受保費(fèi)應(yīng)視為承諾,雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立。該合同系雙方真實(shí)意思表示,且不違反法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效,原告發(fā)生意外交通事故是在保險(xiǎn)期間,滿足保險(xiǎn)合同賠付條件,被告應(yīng)按照合同約定承擔(dān)賠付保險(xiǎn)責(zé)任。被告認(rèn)為原告在交通事故中已從侵權(quán)人處獲得了全額賠償,因未提供原告已從其他途徑獲得賠償或補(bǔ)償?shù)淖C據(jù),該約定的條件尚未成就,對(duì)其不予理賠的主張本院不予支持。保險(xiǎn)合同中原、被告約定了住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額給付的最高限額為40000元,同時(shí)約定分兩種方式按比例賠付,經(jīng)審查,無論按約定的任何一種方式給付保險(xiǎn)金,其數(shù)額均超過了最高限額40000元,故原告的訴訟請(qǐng)求本院予以支持。
綜上,原告王某某的訴訟請(qǐng)求符合法律規(guī)定和合同約定,本院予以支持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第二十五條、第二十六條、第四十四條、第六十條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:

由被告壽險(xiǎn)黃岡公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告王某某住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金40000元。
如未按照本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)800元,減半收取400元,由被告壽險(xiǎn)黃岡公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省黃岡市中級(jí)人民法院。

審判員 夏新剛

書記員: 曹琦節(jié)

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