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王某與中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

  原告:王某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市靜安區(qū)。
  委托訴訟代理人:顧一峰,上海顧躍進(jìn)律師事務(wù)所律師。
  委托訴訟代理人:俞佳驊,上海顧躍進(jìn)律師事務(wù)所律師。
  被告:中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司,住所地上海市靜安區(qū)。
  負(fù)責(zé)人:韓光,總經(jīng)理。
  被告:中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司,住所地廣東省深圳市。
  法定代表人:丁新民,董事長(zhǎng)。
  兩被告共同委托訴訟代理人:余建國(guó),男。
  兩被告共同委托訴訟代理人:杜小莎,女。
  原告王某與被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司(以下簡(jiǎn)稱被告平安上海分公司)、被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱被告平安公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2019年8月19日受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖恚?019年9月23日公開開庭審理,原告委托訴訟代理人顧一峰、兩被告共同委托訴訟代理人杜小莎到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
  原告向本院提出訴訟請(qǐng)求:1.兩被告支付原告保險(xiǎn)理賠款200,000元;2.訴訟費(fèi)由兩被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2018年7月17日,原告在被告處購(gòu)買了保險(xiǎn)合同(編號(hào):PXXXXXXXXXXXXXXX),內(nèi)容包括:主險(xiǎn)平安福18(1239),附加長(zhǎng)險(xiǎn):平安福18Ⅱ疾(1293)、長(zhǎng)期意外13(1120)、豁免c18(1297)、輕度豁免c18(1299),附加一年短期險(xiǎn):健享人生A(521)、意外醫(yī)療A(527)。其中平安福18Ⅱ疾(1293)的基本保險(xiǎn)金額為200,000元。2019年6月16日,原告因腹脹去上海第五人民醫(yī)院就診,經(jīng)診斷系胃癌晚期,根據(jù)原告在被告處購(gòu)買的平安福18Ⅱ疾(1293)的規(guī)定,被保險(xiǎn)人等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病,我們按照本附加險(xiǎn)合同基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。而保險(xiǎn)合同規(guī)定的重大疾病中第一大類就是惡性腫瘤。原告在發(fā)現(xiàn)自己重病后屢次向被告要求理賠,可被告卻以原告投保前曾經(jīng)有過高血壓為由拒不理賠。原告與被告協(xié)商未果,故涉訟。
  兩被告共同辯稱,不同意原告訴請(qǐng)。投保時(shí)兩被告在書面投保書中對(duì)原告身體情況進(jìn)行明確詢問,已履行健康詢問義務(wù)。原告曾因消化性潰瘍、高血壓、糖尿病等患病治療,但其于2018年7月17日投保時(shí)在書面健康詢問時(shí)對(duì)胃潰瘍、高血壓等未履行如實(shí)告知義務(wù)。被告對(duì)高血壓、胃潰瘍等進(jìn)行了明確的詢問,被告認(rèn)為該病史并非普通病史,投保人對(duì)其的印象應(yīng)較為深刻,故原告存在主觀故意隱瞞的心態(tài)。2019年6月28日,原告向被告報(bào)案并申請(qǐng)理賠,被告于2019年7月21日做出解除保險(xiǎn)合同、不予理賠的決定,是在法定期間內(nèi)行使解除權(quán)。被告請(qǐng)求法院駁回原告訴請(qǐng)。
  當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),原告提交了以下證據(jù):1.《人壽保險(xiǎn)合同》(編號(hào):PXXXXXXXXXXXXXXX);2.病史、出院小結(jié)。原告并申請(qǐng)保險(xiǎn)代理人翟駿出庭作證。兩被告提交了1.投保材料,包括人身保險(xiǎn)投保書、投保提示書第十項(xiàng);2.合同條款,包括《平安平安福(2018)終身壽險(xiǎn)》、《平安附加平安福18II提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》;3.調(diào)查材料,包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、內(nèi)鏡診斷報(bào)告單;4.理賠材料,包括理賠申請(qǐng)書、理賠決定通知書、交寄掛號(hào)郵件清單。本院組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)爭(zhēng)議的證據(jù)即原告證據(jù)1-2、被告證據(jù)2-4,本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)當(dāng)事人有爭(zhēng)議的證據(jù),本院認(rèn)定如下:1.對(duì)被告證據(jù)1,原告對(duì)真實(shí)性沒有異議,但是對(duì)證明內(nèi)容有異議,認(rèn)為原告在投保時(shí)已經(jīng)向保險(xiǎn)代理人口頭告知原告曾經(jīng)因?yàn)槲赋鲅诮昵白∵^醫(yī)院,事后未復(fù)發(fā)胃病,但保險(xiǎn)代理人自己在自己的手機(jī)上代原告勾選了否,可能是保險(xiǎn)代理人覺得近十年前的事情影響不大;關(guān)于高血壓,原告從來不知道自己患有高血壓,所以不能認(rèn)為原告未盡如實(shí)告知義務(wù);業(yè)務(wù)員詢問完畢后叫原告簽字,故原告不清楚保險(xiǎn)代理人在投保書第八點(diǎn)打勾打的“否”,當(dāng)時(shí)只是業(yè)務(wù)員口頭說這個(gè)問題不大。本院認(rèn)為,鑒于原告對(duì)真實(shí)性沒有異議,本院予以采納。2.對(duì)翟駿出庭作證的證人證言,原告認(rèn)為其基于對(duì)保險(xiǎn)代理人的信任,在保險(xiǎn)代理人打完勾后在下面簽字,已經(jīng)盡到了如實(shí)告知義務(wù)。兩被告認(rèn)為,保險(xiǎn)代理人向原告讀了一遍條款,肯定有詢問到胃潰瘍、高血壓兩項(xiàng)疾病,原告只是告知胃出血,有避重就輕之嫌,認(rèn)為原告未盡到如實(shí)告知義務(wù),此外,在保險(xiǎn)代理人勾選后,原告必須閱看投保提示書才能簽名,說明原告對(duì)保險(xiǎn)代理人勾選的情況是作了確認(rèn)的,因此原告未如實(shí)告知既往病史。本院認(rèn)為,原、被告雙方對(duì)保險(xiǎn)代理人陳述真實(shí)性均未提異議,本院對(duì)保險(xiǎn)代理人所作證言予以采納。
  根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù),本院認(rèn)定事實(shí)如下:
  2010年2月25日,原告在上海市第五人民醫(yī)院住院,記錄載明:既往史:一般健康狀況:良好。傳染病史:訴5-6歲時(shí)患肝炎,具體不詳……疾病史:高血壓,病史1-2年,具體最高值不詳……個(gè)人史:……煙史:有10年,量40支/日;酒史:有10年,量啤酒5-6瓶/天?!鲈涸\斷:1.上消化道出血,胃角潰瘍伴近期出血,2.高血壓病2級(jí)中危組,3.高脂血癥。診療經(jīng)過:入院后完善相關(guān)檢查。胃鏡檢查提示胃角潰瘍伴近期出血……門診肝功能檢查結(jié)果回報(bào)示ALT、AST增高,遂加用保肝治療。目前患者病情平穩(wěn),要求出院,予辦理出院并帶藥根除HP治療。門診隨訪。出院后用藥及建議:1.戒煙、戒酒,低鹽低脂飲食,適量運(yùn)動(dòng),定期隨訪血糖;2.帶藥……3.消化科門診隨訪,一個(gè)月后復(fù)查14c呼氣試驗(yàn)及幽門螺桿菌IgA、IgG,定期復(fù)查胸片、肝功能,胃鏡。
  2018年7月17日,原告作為投保人、被保險(xiǎn)人及生存保險(xiǎn)金受益人,向被告平安公司投保,保險(xiǎn)代理人為翟駿。投保時(shí),保險(xiǎn)代理人翟駿代原告在《人身保險(xiǎn)投保書(電子版)》上打勾,原告在投保人/被保人處簽名?!度松肀kU(xiǎn)投保書(電子版)》詢問事項(xiàng)“02您是否目前吸煙后曾經(jīng)吸煙?若‘是’,請(qǐng)告知每日吸煙量和吸煙年限。您是否已戒煙,若‘是’,請(qǐng)?jiān)谡f明欄中告知戒煙時(shí)間及戒煙原因”處勾選“否”;詢問事項(xiàng)“03您是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒?若‘是’,請(qǐng)告知每周飲酒量和飲酒年限……您是否現(xiàn)已停止飲酒,若‘是’,請(qǐng)?jiān)谡f明欄中告知時(shí)間及原因”處勾選“否”;詢問事項(xiàng)“08您是否目前患有或過去曾經(jīng)患XXX疾病或手術(shù)史?……B.心血管的疾病,例如:高血壓……D.消化系統(tǒng)疾病,例如:胃和/或十二指腸潰瘍、胰腺炎、肝炎(請(qǐng)注明類型)……”處勾選“否”?!度松肀kU(xiǎn)投保書(電子版)》并載明“投保人、被保險(xiǎn)人聲明和授權(quán)……2.本人在投保書中的健康、財(cái)務(wù)及其它告知內(nèi)容均屬真實(shí),與本投保書有關(guān)的問卷、體檢報(bào)告及對(duì)體檢醫(yī)生的各項(xiàng)陳述均確實(shí)無(wú)誤,如有不實(shí)告知,中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱‘貴公司’)有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同,并對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,所有告知事項(xiàng)以書面告知為準(zhǔn),口頭告知無(wú)效?!睂徖碇?,保險(xiǎn)代理人翟駿到庭作證,其在投保過程中,其向原告宣讀了投保書中的詢問事項(xiàng),原告口頭告知保險(xiǎn)代理人原告曾在靠近十年前有過一次因?yàn)槲赋鲅淖≡?,保險(xiǎn)代理人問嗣后有無(wú)因?yàn)槲覆吭偃メt(yī)院,原告回答沒有,保險(xiǎn)代理人認(rèn)為該次住院距離時(shí)間較長(zhǎng),影響不大,故在詢問事項(xiàng)08中勾選“否”。
  投保人和被保險(xiǎn)人為原告的《人身保險(xiǎn)合同》(保險(xiǎn)合同號(hào)碼:PXXXXXXXXXXXXXXX),成立日和生效日為2018年7月17日,約定:投保主險(xiǎn)平安福18(1239),保險(xiǎn)期間為終身,基本保險(xiǎn)金額210,000元;附加長(zhǎng)險(xiǎn)平安福18Ⅱ疾(1293),保險(xiǎn)期間為終身,基本保險(xiǎn)金額為200,000元;長(zhǎng)期意外13(1120),保險(xiǎn)期間為25年,基本保險(xiǎn)金額為200,000元;豁免C18(1297),保險(xiǎn)期間為終身;輕癥豁免C18(1299),保險(xiǎn)期間為終身;附加一年期短險(xiǎn)健享人生A(521)、意外醫(yī)療A(527)。《平安附加平安福18Ⅱ提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》約定,“1.1保險(xiǎn)責(zé)任在本附加險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi),我們承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任……重大疾病保險(xiǎn)金(一)基本重大疾病保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生本附加合同約定的重大疾病,我們按照本附加合同基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加險(xiǎn)合同終止?!逼渲小拔覀兯U系闹卮蠹膊 奔s定為:“第1類與惡性腫瘤相關(guān)的疾病1、惡性腫瘤……”。
  2019年6月20日,上海市第五人民醫(yī)院細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告書載明:“姓名:王某細(xì)胞學(xué)診斷:(腹腔積液)鏡下找見可疑腺癌細(xì)胞。”
  復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院出院小結(jié)載明:“姓名:王某入院日期:2019-07-01出院日期:2019-07-17門診診斷:胃癌入院診斷:1.胃印戒細(xì)胞癌c-TxNxM1-IV期(腹膜)2.2型糖尿病出院診斷:1.胃印戒細(xì)胞癌c-TxNxM1-IV期(腹膜)2.2型糖尿病……”
  原告于2019年6月28日向兩被告申請(qǐng)理賠。2019年7月21日,被告平安上海分公司出具《理賠決定通知書》,載明:您因DXXXXXXXXXXXXXXX事故提出的理賠申請(qǐng),本公司經(jīng)審慎核定,根據(jù)保險(xiǎn)條款及相關(guān)法律,現(xiàn)抱歉地通知您:1.歉難給付保險(xiǎn)金2.解除PXXXXXXXXXXXXXXX保單下所有保險(xiǎn)合同3.不予退還保險(xiǎn)費(fèi)。本公司作出上述決定的理由是:經(jīng)審核,被保險(xiǎn)人投保前存在影響該保險(xiǎn)合同承保的異常健康情況,而投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知,嚴(yán)重影響了本公司的承保決定,按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條作出上述決定。兩被告將上述《理賠決定通知書》送達(dá)原告,原告收到。
  審理中,本院?jiǎn)栐?010年出院后有無(wú)按照醫(yī)院記錄載明內(nèi)容進(jìn)行復(fù)診,原告稱沒有。本院要求原告提供2010年住院后的醫(yī)療記錄本,原告僅提供2015年以后的醫(yī)療記錄本,2010年至2015年之間的醫(yī)療記錄本原告無(wú)法提供。此外,原告及兩被告明確,本案僅要求處理就胃惡性腫瘤申請(qǐng)的重疾理賠,不要求處理基于涉案保險(xiǎn)合同的其他保險(xiǎn)理賠。
  本院認(rèn)為,本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在于兩被告能否以原告未履行如實(shí)告知義務(wù)而解除合同并予以拒賠?!吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定,訂立保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。……投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)……本案中,原告在2010年2月25日上海市第五人民醫(yī)院住院記錄的既往史中載明:傳染病史:訴5-6歲時(shí)患肝炎,具體不詳;……疾病史:高血壓,病史1-2年,具體最高值不詳……個(gè)人史:……煙史:有10年,量40支/日;酒史:有10年,量啤酒5-6瓶/天。然在《人身保險(xiǎn)投保書(電子版)》詢問事項(xiàng)“02您是否目前吸煙后曾經(jīng)吸煙?若‘是’,請(qǐng)告知每日吸煙量和吸煙年限。您是否已戒煙,若‘是’,請(qǐng)?jiān)谡f明欄中告知戒煙時(shí)間及戒煙原因”處勾選“否”;詢問事項(xiàng)“03您是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒?若‘是’,請(qǐng)告知每周飲酒量和飲酒年限……您是否現(xiàn)已停止飲酒,若‘是’,請(qǐng)?jiān)谡f明欄中告知時(shí)間及原因”處勾選“否”;詢問事項(xiàng)“08您是否目前患有或過去曾經(jīng)患XXX疾病或手術(shù)史?……B.心血管的疾病,例如:高血壓……D.消化系統(tǒng)疾病,例如:胃和/或十二指腸潰瘍、胰腺炎、肝炎(請(qǐng)注明類型)……”均勾選為“否”。雖保險(xiǎn)代理人到庭證明原告在投保時(shí)曾向保險(xiǎn)代理人口頭告知原告在近十年前因胃出血住院,但原告未就吸煙、飲酒、肝炎、高血壓事項(xiàng)向兩被告如實(shí)告知,原告在庭審中稱其“從來不知道自己患有高血壓”,對(duì)此本院認(rèn)為,2010年2月25日上海市第五人民醫(yī)院住院記錄的既往史中載明高血壓病史1-2年,故原告不可能“從來不知道自己患有高血壓”。2010年2月25日上海市第五人民醫(yī)院住院記錄要求原告出院一個(gè)月后復(fù)查定期項(xiàng)目,審理中原告僅提供2015年病歷記錄,本院要求原告提供2010年至2015年間的病歷記錄,原告無(wú)法提供。綜上,本院認(rèn)為,原告作為投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù),涉案保險(xiǎn)合同成立于2018年7月17日,兩被告于2019年7月21日解除合同并送達(dá)原告,于法有據(jù),原告訴請(qǐng)不予支持。
  據(jù)此,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第三條第二款、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定,判決如下:
  駁回原告王某的訴訟請(qǐng)求。
  案件受理費(fèi)4,300元,減半收取為2,150元,由原告負(fù)擔(dān)。
  如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院?! ?br/>  

審判員:錢佳妹

書記員:馬旭盼

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